引用本文： 张奇煜, 李汛, 张磊, 孟文勃, 朱克祥. 全覆膜自膨式金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(9): 1044-1048. doi: 10.7507/1007-9424.201808039 复制
随着 2015 年我国器官移植事业全面进入公民逝世后器官捐献时代，心脏死亡供肝或脑死亡供肝成为我国器官移植的主要来源，不管供肝来源如何，其胆道并发症始终是肝移植术后影响移植肝功能恢复的主要原因。有资料[1-3]表明，心脏死亡供肝较脑死亡供肝有更高的胆道并发症发病率（为 10%～30%）[1]，其中胆管吻合口狭窄是最常见的胆道并发症，在尸体肝移植中其发病率为 5%～15%，在活体肝移植中为 28%～39%[2-3]。对于胆管吻合口狭窄，目前常规采用经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）放置支架或球囊扩张治疗。已有文献[4-6]报道一种新型可回收全覆膜自膨式金属支架（以下简称金属支架）用于胆管狭窄患者的治疗，其在减少 ERCP 治疗次数、狭窄缓解率等方面取得令人满意的效果，但仍缺乏长期治疗效果的研究。本研究回顾性分析了笔者所在医院采用金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄的安全性及长期疗效，旨为提高胆管狭窄的内镜治疗提供经验参考。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
纳入标准：行原位肝移植术，采用供体-受体肝外胆管端端吻合，明确诊断为胆管狭窄（诊断标准：肝移植术后临床出现肝功能异常、胆管炎或胆管梗阻的临床表现，磁共振胆胰管造影显示有明确胆管狭窄征象）。排除标准：行肝肠吻合术或其他 ERCP 治疗的禁忌证。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
行 ERCP 前均行磁共振胆胰管造影和（或）肝脏增强 CT 明确有无 ERCP 指征，了解胆管梗阻部位及范围以指导 ERCP 术中超选。按 ERCP 常规做术前准备，患者术前 30 min 肌肉注射地西泮 10 mg、哌替啶 50 mg 及山莨菪碱 10 mg。静脉镇静、镇痛后静脉注射舒芬太尼 0.12 mg/kg、咪达唑仑 0.05 mg/kg 和丙泊酚 2 mg/kg 后手术，术中持续静脉泵入丙泊酚 3 mg/（kg·h）直至手术结束。
1.2.2 主要设备
采用 Olympus TJF-240 型和 TJF-260 型电子十二指肠镜。内镜下使用的三腔切开刀、导丝、胆管扩张器、胆管扩张球囊等各类十二指肠镜治疗附件及耗材如鼻胆管、塑料支架等为 Olympus 或 BOSTON 或 COOK 公司产品。金属支架选用美国 BOSTON 公司 Wallflex 支架。
1.2.3 操作方法
① 采用常规方法进行选择性胆管插管（在插管超选过程中可应用三腔切开刀、取石球囊、三腔造影导管及配合各种类型的导丝协助超选及通过狭窄段），插管成功后注入少量造影剂以了解受体胆管情况。② 当导丝越过狭窄段进入供体胆管时，循导丝插入三腔切开刀，先尽量抽出淤滞的胆汁，然后造影显示狭窄段以上供体胆管树的情况。③ 若造影显示存在胆管狭窄伴吻合口胆漏时，可根据狭窄段口径放置单根或多根塑料支架至肝内胆管或先行置入鼻胆管，通常不行扩张，但是若行原位肝移植后的时间已超过 6 个月者则采用扩张探条（6.0F～8.5F）在导丝引导下逐级扩张狭窄段或采用 6～8 mm 扩张球囊扩张后留置多根塑料支架（通常 2～3 根 8.5F 支架，使支架总口径达最大）进行吻合口支撑作为一线治疗方案（若造影发现胆管结石或胆泥，可在扩张狭窄段后用取石球囊清理胆道）。对于已放置多根塑料支架的患者，建议尽量留置支架 3～6 个月并定期复查，若在留置支架期间发生胆管炎或胆管梗阻则提前行 ERCP 治疗。④ 3～6 个月拔除塑料支架后进行胆管造影，若狭窄已消除，仅留置鼻胆管引流 2～3 d。所有胆管狭窄均先采用塑料支架治疗，若多根塑料支架治疗后仍存在狭窄或复发时则再重复行局部气囊扩张及多根塑料支架支撑或金属支架治疗作为二线治疗方案。根据病情，在金属支架内或穿过支架网眼放置双猪尾支架防止支架移位。
1.3 胆管狭窄治疗效果判断标准
支架置入后每 3 个月入院复查，行磁共振胆胰管造影或肝功能检测，支架拔除后定期电话随访。① 治愈：支架拔除后胆管造影显示吻合口处无狭窄或狭窄段基本缓解，肝内胆管不扩张，无胆管狭窄症状，碱性磷酸酶、胆红素等肝功能指标均正常，无磁共振胆胰管造影或 ERCP 等影像检查的狭窄证据。② 缓解：无胆管狭窄症状或只发生 1 次胆管炎症状，肝功能指标正常，磁共振胆胰管造影或 ERCP 等影像检查示胆管原狭窄段的管径明显增大，直径达狭窄近端胆管直径 80% 或以上[7]。③ 无效：胆管造影或磁共振胆胰管造影显示胆管狭窄基本未解除，反复胆管炎发作。
1.4 胆管狭窄复发判断标准
胆管狭窄缓解或支架拔除后 3 个月内再次出现黄疸及反复胆管炎发作，磁共振胆胰管造影或 ERCP 等影像检查示再次出现胆管狭窄的证据，肝功能指标升高[8]。
1.5 观察指标及随访
收集原发病、肝移植时间、肝移植后胆管狭窄发生时间，首次 ERCP 治疗的时间（作为狭窄治愈和复发时间的基线）、ERCP 治疗次数、置入支架类型、数目、支架留置时间、胆管狭窄治愈时间、治疗效果、胆管狭窄复发时间，ERCP 相关并发症如支架移位、胆管炎、胰腺炎、结石等。所有患者从肝移植后发生胆管狭窄首次经 ERCP 治疗随访至 2018 年 6 月 30 日，中位随访时间 5.3 年（3.5～8 年）。
1.6 统计学方法
采用统计学软件 SPSS 21.0 对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；不符合正态分布的数据采用中位数和四分位间距表示，采用 Wilcoxon 检验。计数资料采用 χ2 或 Fisher 确切概率检验进行比较分析。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 病例基本情况
共收集兰州大学第一医院 2010 年 1 月至 2018 年 6 月期间收治的肝移植术后胆管狭窄患者 21 例，其中吻合口胆管狭窄 20 例，非吻合口胆管狭窄 1 例；男 16 例，女 5 例；年龄 31～59 岁，中位年龄 45 岁。行肝移植的原发疾病：乙肝肝硬变失代偿期 12 例，丙肝肝硬变失代偿期 4 例，原发性肝癌 3 例，胆汁淤积性肝硬变 1 例，胆管消失综合征 1 例。均经 ERCP 治疗，支架置入成功率为 100%。根据整个治疗过程中是否使用了金属支架治疗分为金属支架组和仅采用多根塑料支架组。
2.2 金属支架组和仅采用多根塑料支架组的基本情况及治疗结果比较
金属支架组 7 例，仅采用多根塑料支架组 14 例。典型病例的诊治过程见图 1。
2 组患者的基本情况和治疗结果见表 1。从表 1 可见，2组患者的性别、年龄、狭窄发生时间、ERCP 治疗次数、狭窄复发时间、狭窄治愈时间、狭窄治疗后疗效、狭窄复发及狭窄治疗后并发症发病率比较差异均无统计学意义（P>0.050），但金属支架组所用的塑料支架数量明显少于仅采用多根塑料支架组（P<0.050），且其支架留置时间明显长于仅采用多根塑料支架组（P<0.050）。金属支架组使用的金属支架为 1 枚 或 2 枚。
金属支架组中有 2 例患者分别在治疗后 9 个月和 54 个月时吻合口狭窄复发，经再次放置金属支架治疗 6 个月后均治愈，术后分别随访 8 年和 4.5 年，未再见狭窄复发。仅采用多根塑料支架组中有 5 例患者（平均 12.6 个月）胆管狭窄复发，然后再次放置多根塑料支架狭窄治愈。
仅采用多根塑料支架组中有 3 例治疗无效，其中 2 例为胆管吻合口狭窄合并胆汁瘤、肝功能进行性衰竭，1 例肝移植后合并肾功能衰竭而行透析治疗后并发肝功能衰竭；3 例缓解患者为胆管狭窄未完全解除，偶有胆管炎发作。金属支架治疗组中有 1 例缓解患者最终因肝癌复发致胆管梗阻而死亡。
表1
2 组患者基本情况及治疗效果比较
图1
示典型病例治疗过程
a：胆管吻合口狭窄（箭头）；b：金属支架置入后 6 个月复查，吻合口狭窄缓解；c：10 个月时拔除支架；d：拔除支架后 7 年复查见吻合口狭窄治愈
3 讨论
3.1 研究背景
肝移植术后胆道并发症是导致移植术后患者死亡的主要原因之一。随着器官移植技术和保存技术的发展，肝移植术后的胆道并发症有下降趋势，但肝移植术后胆管狭窄仍占胆道并发症的 30%[1]，目前仅有部分严重的胆管狭窄需要手术治疗。肝移植术后胆管狭窄的处理经历了从外科向微创技术的转变，内镜处理作为微创技术的一种，其中的 ERCP 作为肝移植术后胆管狭窄标准的一线治疗方案。但是大多数胆管狭窄的患者需要多次 ERCP 治疗，并且需在吻合口放置多根塑料支架，不仅增加了患者的痛苦，也增加了经济负担。
金属支架是近年来内镜下治疗肝移植术后胆管狭窄方面的技术革新，有着多种优势，如口径大、支撑力强、通畅期长、ERCP 治疗次数少等。单根金属支架的直径与 7 根 10F 塑料支架直径大致相当且有较强的膨胀力[9]。因此，金属支架比起塑料支架更换次数减少及维持时间延长。Kahaleh 等[10]于 2008 年首次将金属支架用于胆管良性狭窄，开创了胆管良性狭窄的全新治疗模式，随后研究者将其用于肝移植后胆管狭窄的治疗，效果较好且复发率更低。Kao 等[6]在肝移植术后胆管吻合口狭窄的随机对照研究中发现，金属支架组放置 3 个月时的狭窄缓解率为 80%～94%，与塑料支架放置至少 1 年的效果相同；Jiménez-Pérez 等[11]报道金属支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的复发率为 21.9%，低于塑料支架治疗的复发率（37.5%）[4]。以上研究结果提示，金属支架在治疗肝移植术后胆管狭窄方面显示出较好的前景与应用价值。笔者所在医院在 2010 年对 1 例 48 岁因乙肝后肝硬变（失代偿）的男性患者行同种异体肝移植术，术后 6 个月发现黄疸并进行性加重，MRI 诊断为肝移植术后胆管吻合口和门静脉吻合口狭窄，经皮肝穿刺胆管造影（PTC）逐步扩张后，会师技术（即 ERCP 联合 PTC）放置金属支架治疗，10 个月后取出支架时狭窄消除，54 个月时狭窄复发，再次放置金属支架半年，狭窄治愈，随访 8 年未见复发。
3.2 金属支架治疗的价值-效益分析
3.2.1 ERCP 治疗次数
ERCP治疗后易发生胰腺炎、胆管感染等较严重的并发症，因此在选择ERCP治疗胆管狭窄时尽量减少其治疗次数。有文献[12]报道，金属支架组需要较少的 ERCP 次数即可消除狭窄，住院时间较短，整体费用更低。本研究结果显示，金属支架组治疗胆管狭窄行 ERCP 治疗的中位次数为 5 次，虽略多于仅采用塑料支架组行 ERCP 治疗的中位次数4 次，但差异无统计学意义，分析其原因可能与病例选择有关，本研究中金属支架是作为胆管严重狭窄或塑料支架治疗失败或狭窄复发的二线选择。目前金属支架作为一线选择还是二线选择还有争议。
3.2.2 置入支架数量
虽然金属支架组在治疗前需要进行多次塑料支架支撑治疗（每例患者平均放置塑料支架数为 3 根），由于 1 根金属支架的直径与 7 根 10F 塑料支架直径口径大致相当，因而放置的塑料支架总数仍明显少于仅采用多根塑料支架组（P<0.050）。
3.2.3 胆管狭窄治愈率
多项研究[5, 13-14]报道，金属支架组的胆管狭窄治愈率为 70%～94%。本研究中金属支架组的胆管狭窄治愈者为 6/7 例，与仅采用多根塑料支架组比较差异无统计学意义，可能与病例数较少有关，但与文献报道的结果基本一致。
3.3 金属支架治疗后的吻合口狭窄复发
采用内镜治疗成功患者的吻合口狭窄复发是其瓶颈。Jiménez-Pérez 等[11]采用金属支架治疗 44 例肝移植术后吻合口狭窄后随访 27.8 个月时的复发率为 21.9%。有文献[15]报道，支架移位或置入时间>120 d 是狭窄解除的相关因素，25.2% 的患者支架去除后狭窄复发。Kao 等[6]的一项 meta 分析结果发现，采用金属支架留置时间越长，治疗狭窄的成功率越高且复发时间越长。本研究中采用金属支架平均支撑治疗 9.40 个月，有 2 例分别于治疗后 9 个月和 54 个月时吻合口狭窄复发。对于肝移植术后胆管吻合口狭窄经多次塑料支架支撑或狭窄不能完全缓解或复发的患者，仍可采用金属支架治疗可达到治愈的效果。本研究 2 例吻合口狭窄复发经再次放置金属支架 6 个月后拔除支架，术后分别随访 8 年和 4.5 年，未再见狭窄复发。但是关于金属支架合适的留置时间仍需要多中心、长期随访的评估。
3.4 金属支架治疗的并发症
金属支架对治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄是一项安全、有效的选择，但其治疗后的并发症主要包括支架移位、胰腺炎、胆管炎、胆管结石形成等[9, 16-19]，支架移位发生率为 31.1%[15]，胰腺炎发生率为 13.3%[17]，胆管炎发生率为 10%[18]，胆管结石发生率为 23%[19]。本研究中金属支架治疗患者的支架移位发生率为 28.6%，胰腺炎发生率为 14.3%，胆管炎发生率 14.3%，无胆管结石发生。胰腺炎发生率低的原因可能与放置支架前常规行十二指肠乳头括约肌切开有关。支架移位率低于文献报道，分析其原因可能为：在金属支架内或穿过支架网眼放置双猪尾支架防止支架移位；本研究使用新型 WallFlex 全覆膜快速交换胆管金属支架，该支架表面覆盖有 PermalumeTM（一种半透明硅树脂聚合体），可以降低肿瘤穿过支架内生长的可能性，支架两端各有一扩展口，可有效防止支架移位，开通期长，适应证广；支架采用可测性技术工艺的金属丝编织而成，金属丝外层为镍钛合金，内芯为铂，顺应性好，径向支撑力强，不容易移位。
3.5 本研究的不足之处
本研究虽 ERCP 术后随访时间长(中位随访时间 5.3 年)，但其局限性在于病例数较少，其病例选择有一定偏倚；金属支架主要作为胆管严重狭窄（狭窄程度超过肝外胆管内径的 50%）或多根塑料支架治疗失败或狭窄复发的二线选择。关于金属支架置入治疗肝移植术后胆管狭窄的研究逐渐增多，其研究设计需要同质性和随机对照研究，对于其价值效益和新型支架的设计需要进一步研究。
总之，金属支架置入治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄是一种安全及有效的选择，支架置入时间长，使用塑料支架数量少，在提高胆管狭窄的治愈率和复发率方面需进一步积累病例验证。
随着 2015 年我国器官移植事业全面进入公民逝世后器官捐献时代，心脏死亡供肝或脑死亡供肝成为我国器官移植的主要来源，不管供肝来源如何，其胆道并发症始终是肝移植术后影响移植肝功能恢复的主要原因。有资料[1-3]表明，心脏死亡供肝较脑死亡供肝有更高的胆道并发症发病率（为 10%～30%）[1]，其中胆管吻合口狭窄是最常见的胆道并发症，在尸体肝移植中其发病率为 5%～15%，在活体肝移植中为 28%～39%[2-3]。对于胆管吻合口狭窄，目前常规采用经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）放置支架或球囊扩张治疗。已有文献[4-6]报道一种新型可回收全覆膜自膨式金属支架（以下简称金属支架）用于胆管狭窄患者的治疗，其在减少 ERCP 治疗次数、狭窄缓解率等方面取得令人满意的效果，但仍缺乏长期治疗效果的研究。本研究回顾性分析了笔者所在医院采用金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄的安全性及长期疗效，旨为提高胆管狭窄的内镜治疗提供经验参考。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
纳入标准：行原位肝移植术，采用供体-受体肝外胆管端端吻合，明确诊断为胆管狭窄（诊断标准：肝移植术后临床出现肝功能异常、胆管炎或胆管梗阻的临床表现，磁共振胆胰管造影显示有明确胆管狭窄征象）。排除标准：行肝肠吻合术或其他 ERCP 治疗的禁忌证。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
行 ERCP 前均行磁共振胆胰管造影和（或）肝脏增强 CT 明确有无 ERCP 指征，了解胆管梗阻部位及范围以指导 ERCP 术中超选。按 ERCP 常规做术前准备，患者术前 30 min 肌肉注射地西泮 10 mg、哌替啶 50 mg 及山莨菪碱 10 mg。静脉镇静、镇痛后静脉注射舒芬太尼 0.12 mg/kg、咪达唑仑 0.05 mg/kg 和丙泊酚 2 mg/kg 后手术，术中持续静脉泵入丙泊酚 3 mg/（kg·h）直至手术结束。
1.2.2 主要设备
采用 Olympus TJF-240 型和 TJF-260 型电子十二指肠镜。内镜下使用的三腔切开刀、导丝、胆管扩张器、胆管扩张球囊等各类十二指肠镜治疗附件及耗材如鼻胆管、塑料支架等为 Olympus 或 BOSTON 或 COOK 公司产品。金属支架选用美国 BOSTON 公司 Wallflex 支架。
1.2.3 操作方法
① 采用常规方法进行选择性胆管插管（在插管超选过程中可应用三腔切开刀、取石球囊、三腔造影导管及配合各种类型的导丝协助超选及通过狭窄段），插管成功后注入少量造影剂以了解受体胆管情况。② 当导丝越过狭窄段进入供体胆管时，循导丝插入三腔切开刀，先尽量抽出淤滞的胆汁，然后造影显示狭窄段以上供体胆管树的情况。③ 若造影显示存在胆管狭窄伴吻合口胆漏时，可根据狭窄段口径放置单根或多根塑料支架至肝内胆管或先行置入鼻胆管，通常不行扩张，但是若行原位肝移植后的时间已超过 6 个月者则采用扩张探条（6.0F～8.5F）在导丝引导下逐级扩张狭窄段或采用 6～8 mm 扩张球囊扩张后留置多根塑料支架（通常 2～3 根 8.5F 支架，使支架总口径达最大）进行吻合口支撑作为一线治疗方案（若造影发现胆管结石或胆泥，可在扩张狭窄段后用取石球囊清理胆道）。对于已放置多根塑料支架的患者，建议尽量留置支架 3～6 个月并定期复查，若在留置支架期间发生胆管炎或胆管梗阻则提前行 ERCP 治疗。④ 3～6 个月拔除塑料支架后进行胆管造影，若狭窄已消除，仅留置鼻胆管引流 2～3 d。所有胆管狭窄均先采用塑料支架治疗，若多根塑料支架治疗后仍存在狭窄或复发时则再重复行局部气囊扩张及多根塑料支架支撑或金属支架治疗作为二线治疗方案。根据病情，在金属支架内或穿过支架网眼放置双猪尾支架防止支架移位。
1.3 胆管狭窄治疗效果判断标准
支架置入后每 3 个月入院复查，行磁共振胆胰管造影或肝功能检测，支架拔除后定期电话随访。① 治愈：支架拔除后胆管造影显示吻合口处无狭窄或狭窄段基本缓解，肝内胆管不扩张，无胆管狭窄症状，碱性磷酸酶、胆红素等肝功能指标均正常，无磁共振胆胰管造影或 ERCP 等影像检查的狭窄证据。② 缓解：无胆管狭窄症状或只发生 1 次胆管炎症状，肝功能指标正常，磁共振胆胰管造影或 ERCP 等影像检查示胆管原狭窄段的管径明显增大，直径达狭窄近端胆管直径 80% 或以上[7]。③ 无效：胆管造影或磁共振胆胰管造影显示胆管狭窄基本未解除，反复胆管炎发作。
1.4 胆管狭窄复发判断标准
胆管狭窄缓解或支架拔除后 3 个月内再次出现黄疸及反复胆管炎发作，磁共振胆胰管造影或 ERCP 等影像检查示再次出现胆管狭窄的证据，肝功能指标升高[8]。
1.5 观察指标及随访
收集原发病、肝移植时间、肝移植后胆管狭窄发生时间，首次 ERCP 治疗的时间（作为狭窄治愈和复发时间的基线）、ERCP 治疗次数、置入支架类型、数目、支架留置时间、胆管狭窄治愈时间、治疗效果、胆管狭窄复发时间，ERCP 相关并发症如支架移位、胆管炎、胰腺炎、结石等。所有患者从肝移植后发生胆管狭窄首次经 ERCP 治疗随访至 2018 年 6 月 30 日，中位随访时间 5.3 年（3.5～8 年）。
1.6 统计学方法
采用统计学软件 SPSS 21.0 对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；不符合正态分布的数据采用中位数和四分位间距表示，采用 Wilcoxon 检验。计数资料采用 χ2 或 Fisher 确切概率检验进行比较分析。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 病例基本情况
共收集兰州大学第一医院 2010 年 1 月至 2018 年 6 月期间收治的肝移植术后胆管狭窄患者 21 例，其中吻合口胆管狭窄 20 例，非吻合口胆管狭窄 1 例；男 16 例，女 5 例；年龄 31～59 岁，中位年龄 45 岁。行肝移植的原发疾病：乙肝肝硬变失代偿期 12 例，丙肝肝硬变失代偿期 4 例，原发性肝癌 3 例，胆汁淤积性肝硬变 1 例，胆管消失综合征 1 例。均经 ERCP 治疗，支架置入成功率为 100%。根据整个治疗过程中是否使用了金属支架治疗分为金属支架组和仅采用多根塑料支架组。
2.2 金属支架组和仅采用多根塑料支架组的基本情况及治疗结果比较
金属支架组 7 例，仅采用多根塑料支架组 14 例。典型病例的诊治过程见图 1。
2 组患者的基本情况和治疗结果见表 1。从表 1 可见，2组患者的性别、年龄、狭窄发生时间、ERCP 治疗次数、狭窄复发时间、狭窄治愈时间、狭窄治疗后疗效、狭窄复发及狭窄治疗后并发症发病率比较差异均无统计学意义（P>0.050），但金属支架组所用的塑料支架数量明显少于仅采用多根塑料支架组（P<0.050），且其支架留置时间明显长于仅采用多根塑料支架组（P<0.050）。金属支架组使用的金属支架为 1 枚 或 2 枚。
金属支架组中有 2 例患者分别在治疗后 9 个月和 54 个月时吻合口狭窄复发，经再次放置金属支架治疗 6 个月后均治愈，术后分别随访 8 年和 4.5 年，未再见狭窄复发。仅采用多根塑料支架组中有 5 例患者（平均 12.6 个月）胆管狭窄复发，然后再次放置多根塑料支架狭窄治愈。
仅采用多根塑料支架组中有 3 例治疗无效，其中 2 例为胆管吻合口狭窄合并胆汁瘤、肝功能进行性衰竭，1 例肝移植后合并肾功能衰竭而行透析治疗后并发肝功能衰竭；3 例缓解患者为胆管狭窄未完全解除，偶有胆管炎发作。金属支架治疗组中有 1 例缓解患者最终因肝癌复发致胆管梗阻而死亡。
表1
2 组患者基本情况及治疗效果比较
图1
示典型病例治疗过程
a：胆管吻合口狭窄（箭头）；b：金属支架置入后 6 个月复查，吻合口狭窄缓解；c：10 个月时拔除支架；d：拔除支架后 7 年复查见吻合口狭窄治愈
3 讨论
3.1 研究背景
肝移植术后胆道并发症是导致移植术后患者死亡的主要原因之一。随着器官移植技术和保存技术的发展，肝移植术后的胆道并发症有下降趋势，但肝移植术后胆管狭窄仍占胆道并发症的 30%[1]，目前仅有部分严重的胆管狭窄需要手术治疗。肝移植术后胆管狭窄的处理经历了从外科向微创技术的转变，内镜处理作为微创技术的一种，其中的 ERCP 作为肝移植术后胆管狭窄标准的一线治疗方案。但是大多数胆管狭窄的患者需要多次 ERCP 治疗，并且需在吻合口放置多根塑料支架，不仅增加了患者的痛苦，也增加了经济负担。
金属支架是近年来内镜下治疗肝移植术后胆管狭窄方面的技术革新，有着多种优势，如口径大、支撑力强、通畅期长、ERCP 治疗次数少等。单根金属支架的直径与 7 根 10F 塑料支架直径大致相当且有较强的膨胀力[9]。因此，金属支架比起塑料支架更换次数减少及维持时间延长。Kahaleh 等[10]于 2008 年首次将金属支架用于胆管良性狭窄，开创了胆管良性狭窄的全新治疗模式，随后研究者将其用于肝移植后胆管狭窄的治疗，效果较好且复发率更低。Kao 等[6]在肝移植术后胆管吻合口狭窄的随机对照研究中发现，金属支架组放置 3 个月时的狭窄缓解率为 80%～94%，与塑料支架放置至少 1 年的效果相同；Jiménez-Pérez 等[11]报道金属支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的复发率为 21.9%，低于塑料支架治疗的复发率（37.5%）[4]。以上研究结果提示，金属支架在治疗肝移植术后胆管狭窄方面显示出较好的前景与应用价值。笔者所在医院在 2010 年对 1 例 48 岁因乙肝后肝硬变（失代偿）的男性患者行同种异体肝移植术，术后 6 个月发现黄疸并进行性加重，MRI 诊断为肝移植术后胆管吻合口和门静脉吻合口狭窄，经皮肝穿刺胆管造影（PTC）逐步扩张后，会师技术（即 ERCP 联合 PTC）放置金属支架治疗，10 个月后取出支架时狭窄消除，54 个月时狭窄复发，再次放置金属支架半年，狭窄治愈，随访 8 年未见复发。
3.2 金属支架治疗的价值-效益分析
3.2.1 ERCP 治疗次数
ERCP治疗后易发生胰腺炎、胆管感染等较严重的并发症，因此在选择ERCP治疗胆管狭窄时尽量减少其治疗次数。有文献[12]报道，金属支架组需要较少的 ERCP 次数即可消除狭窄，住院时间较短，整体费用更低。本研究结果显示，金属支架组治疗胆管狭窄行 ERCP 治疗的中位次数为 5 次，虽略多于仅采用塑料支架组行 ERCP 治疗的中位次数4 次，但差异无统计学意义，分析其原因可能与病例选择有关，本研究中金属支架是作为胆管严重狭窄或塑料支架治疗失败或狭窄复发的二线选择。目前金属支架作为一线选择还是二线选择还有争议。
3.2.2 置入支架数量
虽然金属支架组在治疗前需要进行多次塑料支架支撑治疗（每例患者平均放置塑料支架数为 3 根），由于 1 根金属支架的直径与 7 根 10F 塑料支架直径口径大致相当，因而放置的塑料支架总数仍明显少于仅采用多根塑料支架组（P<0.050）。
3.2.3 胆管狭窄治愈率
多项研究[5, 13-14]报道，金属支架组的胆管狭窄治愈率为 70%～94%。本研究中金属支架组的胆管狭窄治愈者为 6/7 例，与仅采用多根塑料支架组比较差异无统计学意义，可能与病例数较少有关，但与文献报道的结果基本一致。
3.3 金属支架治疗后的吻合口狭窄复发
采用内镜治疗成功患者的吻合口狭窄复发是其瓶颈。Jiménez-Pérez 等[11]采用金属支架治疗 44 例肝移植术后吻合口狭窄后随访 27.8 个月时的复发率为 21.9%。有文献[15]报道，支架移位或置入时间>120 d 是狭窄解除的相关因素，25.2% 的患者支架去除后狭窄复发。Kao 等[6]的一项 meta 分析结果发现，采用金属支架留置时间越长，治疗狭窄的成功率越高且复发时间越长。本研究中采用金属支架平均支撑治疗 9.40 个月，有 2 例分别于治疗后 9 个月和 54 个月时吻合口狭窄复发。对于肝移植术后胆管吻合口狭窄经多次塑料支架支撑或狭窄不能完全缓解或复发的患者，仍可采用金属支架治疗可达到治愈的效果。本研究 2 例吻合口狭窄复发经再次放置金属支架 6 个月后拔除支架，术后分别随访 8 年和 4.5 年，未再见狭窄复发。但是关于金属支架合适的留置时间仍需要多中心、长期随访的评估。
3.4 金属支架治疗的并发症
金属支架对治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄是一项安全、有效的选择，但其治疗后的并发症主要包括支架移位、胰腺炎、胆管炎、胆管结石形成等[9, 16-19]，支架移位发生率为 31.1%[15]，胰腺炎发生率为 13.3%[17]，胆管炎发生率为 10%[18]，胆管结石发生率为 23%[19]。本研究中金属支架治疗患者的支架移位发生率为 28.6%，胰腺炎发生率为 14.3%，胆管炎发生率 14.3%，无胆管结石发生。胰腺炎发生率低的原因可能与放置支架前常规行十二指肠乳头括约肌切开有关。支架移位率低于文献报道，分析其原因可能为：在金属支架内或穿过支架网眼放置双猪尾支架防止支架移位；本研究使用新型 WallFlex 全覆膜快速交换胆管金属支架，该支架表面覆盖有 PermalumeTM（一种半透明硅树脂聚合体），可以降低肿瘤穿过支架内生长的可能性，支架两端各有一扩展口，可有效防止支架移位，开通期长，适应证广；支架采用可测性技术工艺的金属丝编织而成，金属丝外层为镍钛合金，内芯为铂，顺应性好，径向支撑力强，不容易移位。
3.5 本研究的不足之处
本研究虽 ERCP 术后随访时间长(中位随访时间 5.3 年)，但其局限性在于病例数较少，其病例选择有一定偏倚；金属支架主要作为胆管严重狭窄（狭窄程度超过肝外胆管内径的 50%）或多根塑料支架治疗失败或狭窄复发的二线选择。关于金属支架置入治疗肝移植术后胆管狭窄的研究逐渐增多，其研究设计需要同质性和随机对照研究，对于其价值效益和新型支架的设计需要进一步研究。
总之，金属支架置入治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄是一种安全及有效的选择，支架置入时间长，使用塑料支架数量少，在提高胆管狭窄的治愈率和复发率方面需进一步积累病例验证。
