引用本文： 杜潇, 赵晨阳, 程中. 减重手术静脉血栓栓塞症的危险因素与预防措施. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(6): 649-653. doi: 10.7507/1007-9424.201904057 复制
近年来，随着 NEJM[1]、JAMA[2]等国际著名期刊纷纷发表文章证实了手术可有效减轻体质量并改善肥胖相关并发症，减重代谢外科手术得到迅速发展。然而，由于患者本身的特殊肥胖体质以及围手术期管理欠缺，减重代谢外科手术术后的多种并发症严重威胁着患者的康复。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）就是该类手术的近期并发症之一。DVT 形成是血液在深静脉内不正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，而脱落的血栓可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT 与 PE 统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。有研究[3]显示，减重患者术后并发 DVT 的概率为 0～5.4%，并发 PE 的概率为 0～6.4%，DVT 和 PE 已经成为减重手术术后发病率和死亡率增高的主要原因之一。笔者通过系统回顾分析现有的文献报道和指南规范，归纳了减重手术术后并发 VTE 的危险因素以及国内外相关的预防策略，以期提高临床医师对减重手术术后 VTE 发病的认识，减轻 VTE 导致的严重临床后果。
1 减重手术术后 VTE
虽然目前大多认为，减重手术患者应给予常规 VTE 预防，但我们尚不清楚什么样的患者应给予更积极的预防措施，因此分析 VTE 的危险因素有利于对手术患者进行风险分层，以提供更有针对性的个体化预防。
1.1 减重手术术后 VTE 的危险因素
由于 VTE 的发生率很低，因此需要大规模的样本研究。目前确定的危险因素包括既往血栓栓塞史、高 BMI、高龄、静脉淤滞、长期卧床、高凝状态、激素治疗、肥胖低通气综合征、肺动脉高压、手术时间长、男性、开放手术等[3]。笔者回顾了近年来较大样本量的关于减重手术术后 VTE 高危因素的研究报道[4-14]，详见表1。
表1
各研究报道的减重手术术后 VTE 的危险因素
目前研究[5-6]显示，手术术式是影响 VTE 发生的重要因素，胃束带术后的 VTE 发生率较低，开放式手术发生 VTE 的概率大于腹腔镜手术。手术时间超过 3 h 也会大大增加 VTE 的风险，是一个独立的预测因子[9]。此外，既往 VTE 病史、年龄、BMI、性别、种族、术后其他并发症等都是减重手术术后 VTE 的危险因素。
1.2 VTE 的风险分层工具
根据术后 VTE 的主要危险因素，很多风险分层工具被提出，包括 Caprini 模型、Michigan Bariatric Surgery Collaborative（MBSC）模型和 BariClot 模型。
1.2.1 Caprini 模型
该模型是使用较多和推荐的评估 VTE 风险的模型。根据该模型，BMI>25 kg/m2积 1 分，手术时间>45 min 积 2 分[15]。由此所有接受减重手术的患者其 VTE 风险均属于中等或高等风险，应给予相应的预防措施。
Caprini 模型的应用范围广，但可能并不完全适合所有的减重手术人群。此外，有学者[14]提出，其有可能过高地估计了减重手术患者并发 VTE 的风险。
1.2.2 MBSC 模型
该模型是第 1 个基于人群研究提出的一种术前风险评估模型，用于辨别 VTE 风险高的患者，这些患者可能因此而给予更积极的 VTE 预防，如出院后长期血栓预防或术后治疗性抗凝等。
该模型包含的因素有手术术式、VTE 病史、男性、BMI、年龄及手术时间>3 h，根据这些因素将患者分成低风险组（30 d 内 VTE 发生概率<1%）、中等风险组（30 d 内 VTE 发生概率为 1%～4%）及高风险组（30 d 内 VTE 发生概率>4%）[7]。同时研究者[7]指出，接近 97% 的患者属于低风险。但该模型的提出所基于的样本较少，且可能比较适用于某一地区的人群，尤其是对于亚太人群来说，该模型需进一步验证。
1.2.3 BariClot 模型[14 ]
BariClot 模型的计分规则和风险分层分别见表2 和表3。该模型存在的问题同样可能是并不适合亚太地区的人群，因为研究者推导验证此模型所基于的数据库并没有说明是否纳入了亚太地区人群的样本。此外，BariClot 模型是评估患者术后 30 d 的 VTE 风险的。而有研究[4]表明，超过 70% 的 VTE 是发生在出院后，大多数发生在术后 30 d 内，但也有少数 VTE 发生在术后 30 d 至 3 个月。
表2
BariClot 模型的计分[14]
表3
BariClot 模型的风险分层[14]
此外，也有研究[16]提出了肺栓塞风险的评分系统，并证实了其确能降低胃旁路术后肺栓塞的发生率和死亡率。
2 VTE 的预防策略
VTE 的预防重于治疗。有研究[17-18]表明，合适的预防措施可以使 DVT 的相对风险降低 50%～60%，致命性肺栓塞的相对风险可降低近 2/3。对于高风险的减重手术患者，应给予个体化的 VTE 预防。目前关于减重手术患者的 VTE 预防策略，各个指南和规范的推荐总结如下。
2.1 “中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南” [19 ]
根据 Caprini 模型，所有减重手术患者为中等风险或高风险，其 VET 预防的具体措施见表4。
表4
普通外科手术患者的 VTE 预防措施推荐[19]
2.2 ASMBS 相关声明[3 ]
美国代谢与减重手术学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）早在 2007 年就发表了 1 篇立场声明，声明中初步介绍了减重手术术后 VTE 的预防措施，肯定了尽早下床活动、持续促机体运动装置的使用以及药物预防的作用效果，但并没有对这些预防措施进行详细描述与使用指导[20]。
2013 年 ASMBS 更新了立场声明[3]，其中介绍了机械预防、化学预防、下腔静脉滤器使用等方面的一些相关研究，给出了一些指导性意见。推荐包括：推荐机械预防给所有的减重手术患者；建议患者术后早期下床活动；机械预防和药物预防（推荐低分子肝素）结合使用，需考虑实际情况和出血风险；不推荐单独使用下腔静脉滤器，但可以作为机械或药物预防的补充措施；VTE 大多发生在术后 30 d 内，可以考虑适当延长预防时间[3]。
2.3 AACE/TOS/ASMBS指南（2013） [21 ]
在美国临床内分泌医师学会/肥胖学会/美国代谢和减重外科学会（American Association of Clinical Endocrinologists/ The Obesity Society / American Society for Metabolic & Bariatric Surgery，AACE/TOS/ASMBS） 2013 年更新的“减重手术临床实践指南”中提到：减重手术后预防 VTE 的措施包括了持续促机体运动装置、皮下注射低分子肝素或普通肝素以及早期下床活动；对于高风险的患者，例如曾有过 VTE 病史者，在出院后应考虑适当延长预防时间；使用腔静脉滤器的并发症可能会带来风险，其弊大于利；建议术前停用雌激素药物，否则可能会增加 VTE 风险；既往有 DVT 或肺源性心脏病的患者，术前应行常规进行 DVT 风险评估[21]。
2.4 ACCP的“静脉血栓栓塞症治疗指南” [22 ]
在第 9 版美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）制定的指南中，由于缺乏相关减重手术的随机对照试验，因此相关预防建议是基于盆腹腔手术的随机对照试验报道结果，具有一定风险。此外，也没有对减重手术患者延长预防的相关推荐，其具体推荐见表5。
表5
ACCP 指南的推荐措施[22]
2.5 “欧洲围手术期静脉血栓栓塞症预防指南” [23 ]
该指南针对肥胖患者的 VTE 预防作出了说明，其中针对减重手术患者 VTE 的预防推荐包括：腹腔镜减重手术的 VTE 风险低于开放式手术；建议低 VTE 风险的减重手术患者在术中或术后只使用抗凝剂或 IPC；推荐高风险患者（年龄>55 岁、有 VTE 病史、静脉疾病、睡眠障碍、高凝或肺动脉高压）在术中和术后联合使用 IPC 和抗凝剂；推荐使用低分子肝素；建议低风险患者给予小剂量的低分子肝素，高风险患者给予较大剂量的低分子肝素；建议高风险患者在出院后适当延长预防时间至 10～15 d[23]。
在上述已出版的指南中，关于减重手术术后 VTE 预防的措施有一些共同点，各指南都推荐早期下床行走和持续促机体运动装置的使用，都建议使用肝素预防并且适当延长预防时间，但各指南在腔静脉滤器的使用上并不明确。近年 1 项包含 1 279 例患者的单中心回顾性研究[24]显示，减重手术后，用体质量调整剂量的亭扎肝素延长血栓预防可以降低术后 VTE 和大出血的概率。另一项研究[25]证实，与不使用任何预防措施相比，减重手术后使用化学预防措施可以减少 VTE 的发生，同时比术前使用化学预防措施的出血量少，使用肝素和依诺肝素的混合治疗可能导致更多出血。
3 小结
减重手术术后 VTE 的发病率虽然不高，但却是患者死亡的主要原因，因此了解 VTE 的危险因素和预防策略，对于高风险的患者给予更积极的预防措施具有重要意义。目前，绝大多数的文献报道都是基于西方人群的研究，减重手术术后 VTE 的预防策略在临床实践中也存在不小的差异。因此，现在迫切需要一部关于减重手术术后 VTE 预防临床实践的共识指南[26]。目前，减重手术在我国仍是一门新兴术式，术后 VTE 的预防与管理仍存在较大不足，减重手术患者围手术期 VTE 的预防策略也需要规范和统一，进而降低手术并发症发生率，提高患者手术成功率和改善术后生活质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杜潇和赵晨阳负责文章选题及撰写；程中对文章知识性内容进行批判性审阅。
志谢：本研究由四川大学华西医院减重与代谢外科多学科合作团队（BMS-MDT）以及四川大学胃肠重建与代谢外科协会（GIRMSA）团队合作完成。
近年来，随着 NEJM[1]、JAMA[2]等国际著名期刊纷纷发表文章证实了手术可有效减轻体质量并改善肥胖相关并发症，减重代谢外科手术得到迅速发展。然而，由于患者本身的特殊肥胖体质以及围手术期管理欠缺，减重代谢外科手术术后的多种并发症严重威胁着患者的康复。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）就是该类手术的近期并发症之一。DVT 形成是血液在深静脉内不正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，而脱落的血栓可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT 与 PE 统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。有研究[3]显示，减重患者术后并发 DVT 的概率为 0～5.4%，并发 PE 的概率为 0～6.4%，DVT 和 PE 已经成为减重手术术后发病率和死亡率增高的主要原因之一。笔者通过系统回顾分析现有的文献报道和指南规范，归纳了减重手术术后并发 VTE 的危险因素以及国内外相关的预防策略，以期提高临床医师对减重手术术后 VTE 发病的认识，减轻 VTE 导致的严重临床后果。
1 减重手术术后 VTE
虽然目前大多认为，减重手术患者应给予常规 VTE 预防，但我们尚不清楚什么样的患者应给予更积极的预防措施，因此分析 VTE 的危险因素有利于对手术患者进行风险分层，以提供更有针对性的个体化预防。
1.1 减重手术术后 VTE 的危险因素
由于 VTE 的发生率很低，因此需要大规模的样本研究。目前确定的危险因素包括既往血栓栓塞史、高 BMI、高龄、静脉淤滞、长期卧床、高凝状态、激素治疗、肥胖低通气综合征、肺动脉高压、手术时间长、男性、开放手术等[3]。笔者回顾了近年来较大样本量的关于减重手术术后 VTE 高危因素的研究报道[4-14]，详见表1。
表1
各研究报道的减重手术术后 VTE 的危险因素
目前研究[5-6]显示，手术术式是影响 VTE 发生的重要因素，胃束带术后的 VTE 发生率较低，开放式手术发生 VTE 的概率大于腹腔镜手术。手术时间超过 3 h 也会大大增加 VTE 的风险，是一个独立的预测因子[9]。此外，既往 VTE 病史、年龄、BMI、性别、种族、术后其他并发症等都是减重手术术后 VTE 的危险因素。
1.2 VTE 的风险分层工具
根据术后 VTE 的主要危险因素，很多风险分层工具被提出，包括 Caprini 模型、Michigan Bariatric Surgery Collaborative（MBSC）模型和 BariClot 模型。
1.2.1 Caprini 模型
该模型是使用较多和推荐的评估 VTE 风险的模型。根据该模型，BMI>25 kg/m2积 1 分，手术时间>45 min 积 2 分[15]。由此所有接受减重手术的患者其 VTE 风险均属于中等或高等风险，应给予相应的预防措施。
Caprini 模型的应用范围广，但可能并不完全适合所有的减重手术人群。此外，有学者[14]提出，其有可能过高地估计了减重手术患者并发 VTE 的风险。
1.2.2 MBSC 模型
该模型是第 1 个基于人群研究提出的一种术前风险评估模型，用于辨别 VTE 风险高的患者，这些患者可能因此而给予更积极的 VTE 预防，如出院后长期血栓预防或术后治疗性抗凝等。
该模型包含的因素有手术术式、VTE 病史、男性、BMI、年龄及手术时间>3 h，根据这些因素将患者分成低风险组（30 d 内 VTE 发生概率<1%）、中等风险组（30 d 内 VTE 发生概率为 1%～4%）及高风险组（30 d 内 VTE 发生概率>4%）[7]。同时研究者[7]指出，接近 97% 的患者属于低风险。但该模型的提出所基于的样本较少，且可能比较适用于某一地区的人群，尤其是对于亚太人群来说，该模型需进一步验证。
1.2.3 BariClot 模型[14 ]
BariClot 模型的计分规则和风险分层分别见表2 和表3。该模型存在的问题同样可能是并不适合亚太地区的人群，因为研究者推导验证此模型所基于的数据库并没有说明是否纳入了亚太地区人群的样本。此外，BariClot 模型是评估患者术后 30 d 的 VTE 风险的。而有研究[4]表明，超过 70% 的 VTE 是发生在出院后，大多数发生在术后 30 d 内，但也有少数 VTE 发生在术后 30 d 至 3 个月。
表2
BariClot 模型的计分[14]
表3
BariClot 模型的风险分层[14]
此外，也有研究[16]提出了肺栓塞风险的评分系统，并证实了其确能降低胃旁路术后肺栓塞的发生率和死亡率。
2 VTE 的预防策略
VTE 的预防重于治疗。有研究[17-18]表明，合适的预防措施可以使 DVT 的相对风险降低 50%～60%，致命性肺栓塞的相对风险可降低近 2/3。对于高风险的减重手术患者，应给予个体化的 VTE 预防。目前关于减重手术患者的 VTE 预防策略，各个指南和规范的推荐总结如下。
2.1 “中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南” [19 ]
根据 Caprini 模型，所有减重手术患者为中等风险或高风险，其 VET 预防的具体措施见表4。
表4
普通外科手术患者的 VTE 预防措施推荐[19]
2.2 ASMBS 相关声明[3 ]
美国代谢与减重手术学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）早在 2007 年就发表了 1 篇立场声明，声明中初步介绍了减重手术术后 VTE 的预防措施，肯定了尽早下床活动、持续促机体运动装置的使用以及药物预防的作用效果，但并没有对这些预防措施进行详细描述与使用指导[20]。
2013 年 ASMBS 更新了立场声明[3]，其中介绍了机械预防、化学预防、下腔静脉滤器使用等方面的一些相关研究，给出了一些指导性意见。推荐包括：推荐机械预防给所有的减重手术患者；建议患者术后早期下床活动；机械预防和药物预防（推荐低分子肝素）结合使用，需考虑实际情况和出血风险；不推荐单独使用下腔静脉滤器，但可以作为机械或药物预防的补充措施；VTE 大多发生在术后 30 d 内，可以考虑适当延长预防时间[3]。
2.3 AACE/TOS/ASMBS指南（2013） [21 ]
在美国临床内分泌医师学会/肥胖学会/美国代谢和减重外科学会（American Association of Clinical Endocrinologists/ The Obesity Society / American Society for Metabolic & Bariatric Surgery，AACE/TOS/ASMBS） 2013 年更新的“减重手术临床实践指南”中提到：减重手术后预防 VTE 的措施包括了持续促机体运动装置、皮下注射低分子肝素或普通肝素以及早期下床活动；对于高风险的患者，例如曾有过 VTE 病史者，在出院后应考虑适当延长预防时间；使用腔静脉滤器的并发症可能会带来风险，其弊大于利；建议术前停用雌激素药物，否则可能会增加 VTE 风险；既往有 DVT 或肺源性心脏病的患者，术前应行常规进行 DVT 风险评估[21]。
2.4 ACCP的“静脉血栓栓塞症治疗指南” [22 ]
在第 9 版美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）制定的指南中，由于缺乏相关减重手术的随机对照试验，因此相关预防建议是基于盆腹腔手术的随机对照试验报道结果，具有一定风险。此外，也没有对减重手术患者延长预防的相关推荐，其具体推荐见表5。
表5
ACCP 指南的推荐措施[22]
2.5 “欧洲围手术期静脉血栓栓塞症预防指南” [23 ]
该指南针对肥胖患者的 VTE 预防作出了说明，其中针对减重手术患者 VTE 的预防推荐包括：腹腔镜减重手术的 VTE 风险低于开放式手术；建议低 VTE 风险的减重手术患者在术中或术后只使用抗凝剂或 IPC；推荐高风险患者（年龄>55 岁、有 VTE 病史、静脉疾病、睡眠障碍、高凝或肺动脉高压）在术中和术后联合使用 IPC 和抗凝剂；推荐使用低分子肝素；建议低风险患者给予小剂量的低分子肝素，高风险患者给予较大剂量的低分子肝素；建议高风险患者在出院后适当延长预防时间至 10～15 d[23]。
在上述已出版的指南中，关于减重手术术后 VTE 预防的措施有一些共同点，各指南都推荐早期下床行走和持续促机体运动装置的使用，都建议使用肝素预防并且适当延长预防时间，但各指南在腔静脉滤器的使用上并不明确。近年 1 项包含 1 279 例患者的单中心回顾性研究[24]显示，减重手术后，用体质量调整剂量的亭扎肝素延长血栓预防可以降低术后 VTE 和大出血的概率。另一项研究[25]证实，与不使用任何预防措施相比，减重手术后使用化学预防措施可以减少 VTE 的发生，同时比术前使用化学预防措施的出血量少，使用肝素和依诺肝素的混合治疗可能导致更多出血。
3 小结
减重手术术后 VTE 的发病率虽然不高，但却是患者死亡的主要原因，因此了解 VTE 的危险因素和预防策略，对于高风险的患者给予更积极的预防措施具有重要意义。目前，绝大多数的文献报道都是基于西方人群的研究，减重手术术后 VTE 的预防策略在临床实践中也存在不小的差异。因此，现在迫切需要一部关于减重手术术后 VTE 预防临床实践的共识指南[26]。目前，减重手术在我国仍是一门新兴术式，术后 VTE 的预防与管理仍存在较大不足，减重手术患者围手术期 VTE 的预防策略也需要规范和统一，进而降低手术并发症发生率，提高患者手术成功率和改善术后生活质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杜潇和赵晨阳负责文章选题及撰写；程中对文章知识性内容进行批判性审阅。
志谢：本研究由四川大学华西医院减重与代谢外科多学科合作团队（BMS-MDT）以及四川大学胃肠重建与代谢外科协会（GIRMSA）团队合作完成。
