引用本文： 陈重飙, 陈星宇, 叶瑞凤, 高琴, 涂小煌. 经肛粪便导流技术预防中低位直肠癌术后吻合口漏的回顾性临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(10): 1266-1271. doi: 10.7507/1007-9424.201912026 复制
随着环境、饮食等因素的恶化，我国直肠癌发病率逐年上升，结直肠癌的发病率在男性、女性中均排前 5 位[1]。1982 年 Heald 等[2]提出的全直肠系膜切除使直肠癌的治疗取得革命性进展，其疗效已得到世界公认，成为治疗中低位直肠癌的规范手术方式。伴随医学科技的发展，中低位直肠癌的保肛率明显增加，但同时术后吻合口漏的发生率也相应上升，文献[3-6]报道其发生率为 8%～21%。回肠末端造口作为预防结直肠术后吻合口漏的一种传统常规手术方法[7-9]，其原理是阻断粪便进入远端结肠从而预防吻合口漏的发生，或是吻合口漏发生时减轻其导致的并发症如腹膜炎、盆腔感染等，本身并没有直接促进吻合口愈合的作用。然而回肠末端造口存在诸多问题[10]，如仍不能完全避免吻合口漏的发生，增加了患者手术创伤和造口相关并发症如造口旁疝、造口周围皮肤糜烂、造口回缩等，需要二期手术将造口还纳关闭，造口期间影响患者生活质量等；且有研究[11]显示，与造口相关的病死率升高 0.6%、并发症率升高 32%。为了解决上述问题同时达到预防吻合口漏的目的，近几年笔者团队探索了一种较回肠末端造口更加微创的技术即经肛粪便导流技术，能实现与末端回肠预防性造口原理类似的预防漏的作用，但可避免造口相关并发症且无需行二次还纳手术，现将该技术临床应用情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2014 年 11 月至 2019 年 4 月期间在联勤保障部队第九〇〇医院（原福州总医院，简称“我院”）普通外科诊断为直肠癌的患者。所有患者均行盆腔 MR、全腹部 CT 增强扫描、肠镜及病理活检明确诊断。纳入标准包括：肿瘤下缘距离肛缘<10 cm、无严重心肺疾病、肿瘤 T 分期低于 T4 期、行直肠癌根治术（直肠前切除术或全直肠系膜切除术），有完整的病程记录（包括手术记录）和护理记录。根据患者使用不同预防吻合口漏的方式分为经肛粪便导流组（简称“粪便导流组”）和末端回肠预防性造口组（简称“回肠造口组”）。本研究中新的预防吻合口漏方式已于 2014 年通过我院伦理委员会审查并获得伦理委员会批准实行。
1.2 方法
1.2.1 材料来源
肛门导流管为我院麻醉科采购使用的气管导管，型号为 7F 或 7.5F，生产厂家为 Covidien。塑料软管 1 为我院临床采购使用的 6F 吸痰管，生产厂家为上海上医康鸽医用器材有限责任公司。塑料软管 2 为我院临床采购使用的“康乐保”引流袋的引流管部分截取，该引流袋生产厂家为威海威高洁盛医疗器材有限公司。
1.2.2 手术方法
2 组患者均按常规直肠癌根治原则进行开腹或腹腔镜手术，主要不同点在于预防漏的方式：① 在粪便导流组中，当结直肠吻合完毕后，经肛门送入大口径的引流管（其一端带有气囊）于重建的直肠内，使其气囊下端到达吻合口上方约 5 cm，气囊充盈至与大肠管壁基本贴合（肠壁颜色由红润稍转淡），其示意图见图 1a；气囊下端对应处结直肠系膜取一小孔（注意保护肠系膜血管），经该小孔于肠管外绕一直径约 2 mm 塑料软管 1，其示意图见图 1b；该软管两端套入另一直径 5～6 mm 的塑料软管 2，左下腹壁取一穿刺点，将包含有塑料软管 1 的塑料软管 2 经该孔牵拉至体外，其示意图见图 1c；通常牵拉至左下腹壁外固定，腹腔镜手术后实景见图 1d；调整以上两条塑料软管，使塑料软管 1 适度包绕大肠，配合气囊可使粪便经导管导流出体外，阻断粪便进入远端的吻合口，达到预防吻合口漏的作用，术后大口径引流管留置实景见图 1e，若术后粪便较多或黏稠可经该管行负压冲洗。若术后无吻合口漏发生，则解除体外固定，取出塑料软管 2，再经一端抽出塑料软管 1，缩小气囊，经肛门拔除大口径引流管。若术后发生吻合口漏，则留置该装置并配合盆腔引流管负压冲洗至吻合口痊愈，期间可适当流质饮食。② 末端回肠预防性造口组则是按传统方式于末端回肠行单口造瘘。
图1
示预防漏的示意图及术后照片
a：经肛门置大口径引流管，使气囊下端位于吻合口以上约 5 cm 处，并适当充气使气囊与肠壁基本贴合；b：气囊下端对应处肠系膜取一小孔，一直径约 2 mm 的塑料软管经该小孔包绕大肠；c：经腹壁取一小孔置入另一直径约 6 mm 的塑料软管至盆腔，细塑料管的两端经粗塑料管引出体外并适当调整固定，使其起到固定大口径肛管及保证气囊与肠壁间的密闭性的作用；d：腹腔镜手术完成后左下腹部可见可控调整的固定带；e：术后肛门放置粪便导流管情况，若粪便较多时可通过该管双套管负压冲洗
1.3 收集或观察指标
1.3.1 患者的基本信息及肿瘤相关信息
患者信息主要包括性别、年龄及体质量指数（BMI）；肿瘤相关信息包括：肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤 T 分期。其中肿瘤距肛缘距离主要按照肠镜检查结果记录，当肠镜检查结果无法体现时按盆腔 MR 测量（肿瘤下缘距离肛门皮肤的距离）结果记录肿瘤距离肛缘的位置。
1.3.2 手术相关指标
主要包括手术方式、手术时间、术中出血量。其中手术方式是指开腹或腹腔镜手术；其中手术时间和出血量主要依据麻醉记录和手术记录，两者有出入时取二者平均值。
1.3.3 术后情况
主要包括粪便导流管留置时间、切口感染情况、术后肠梗阻、肠道功能恢复情况、术后吻合口漏发生情况、发生吻合口漏的后续处理方式及结局、术后住院时间、住院费用等。
1.3.3.1 切口感染的判定标准
排除吻合口漏的情况下，住院期间超常规次数换药或病程中记录切口发生感染者均记录为切口感染。
1.3.3.2 肠道功能恢复时间
主要包括排便时间和进食时间。① 排便时间（造口袋排便时间、肛门导流管引流袋排出粪便时间）主要参考护理记录，以“d”记录；② 进食时间参照医嘱饮食状态体现，由禁食改为进食的时间记录（以“d”记录）。
1.3.3.3 吻合口漏的判定及分级
① 吻合口漏的判断[12]：根据国际直肠癌研究组（ISREC）定义为肠壁吻合口处的缺损（包括肠残端的缝合处、吻合器钉合处及储袋重建的吻合处）导致肠腔内和腔外发生异常的交通；紧靠吻合口处的盆腔脓肿也应被认为是吻合口漏；除病程记录中明显提及发生吻合口漏、影像学提示吻合口漏的情况外，住院时间明显延长或短期内有二次住院记录前提下结合病程记录情况有感染指标明显上升、引流管进行双套管冲洗处理、二次手术（造口还纳除外）情况中之二者记录为发生吻合口漏。② 吻合口漏的分级[12]：按严重程度分为 A、B、C 三级。A 级：亚临床吻合口漏（也称为临床吻合口漏），无临床症状，引流管可见浆液性液体或浑浊、带粪渣的引流液，影像学表现为局限性吻合口漏，仅需引流，无需特殊处理；B 级：表现为腹痛、可有发热，脓性或粪渣样引流物从阴道流出（直肠阴道瘘），脓性或粪渣样引流物从肛门或引流管流出，白细胞及 C-反应蛋白升高，影像学表现为吻合口漏并可伴周围脓肿等病变，需保守治疗的吻合口漏（通过抗生素或介入引导下盆腔置管或肛门置管引流）；C 级：表现为腹膜炎、脓毒症，脓性或粉渣样引流物从肛门或引流管流出，白细胞及 C-反应蛋白升高，影像学表现为吻合口漏并可伴腹膜炎等广泛性病变，需二次开腹手术治疗的吻合口漏。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量数据采用均数±标准差（
±s）表示并用 t 检验，非正态分布变量以中位数及四分位数表示并用 Mann-Whitney U 检验；分类变量资料以数字及百分比表示并用卡方检验或费舍尔精确检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的一般情况
本研究共纳入符合条件的患者 231 例，其中粪便导流组 84 例，回肠造口组 147 例，2 组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的基线资料比较
2.2 2 组患者的术中及术后相关情况
粪便导流组的粪便导流管留置时间中位数为9 d，扣除漏病例的导管留置时间为（7.66±0.77）d。粪便导流组和回肠造口组患者的手术时间、术中失血量、切口感染情况、术后肠梗阻、总住院费用、死亡情况、吻合口漏（总体、各分级、处理方式及结局）比较差异均无统计学意义（P>0.050）；2 组死亡患者中，各有 1 例与漏相关的死亡；2 组患者的总住院时间和扣除死亡病例中发生漏病例的住院时间比较差异也无统计学意义（P>0.050），虽然粪便导流组扣除漏病例的住院时间、进食时间和排便时间（实际时间差距均不超过 1 d，在临床上意义不大）长于回肠造口组（P<0.050），但粪便导流组的吻合口漏愈合后吻合口狭窄发生率明显低于回肠造口组（P=0.029）。见表 2。
表2
2 组患者的术中及术后相关指标比较
3 讨论
直肠前切除术后吻合口漏发生率为 3%～21%，低位直肠癌保肛手术吻合口漏发生率更高，与吻合口漏相关的病死率可以达到 6%～22%[13-16]。一项关于 21 篇文献的荟萃分析[17]的结果提示，直肠癌术后吻合口漏对肿瘤局部复发及肿瘤特异性生存有不利影响；也有研究[17-18]结果提示，吻合口漏导致直肠癌术后更低的生存率。因此，如何避免吻合口漏的发生至关重要。
吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症，发生吻合口漏的危险因素主要有吻合口的位置[19-21]、术前放疗[22-24]、糖尿病[25]、吸烟史[26]、高血压[27]、免疫抑制治疗[13]、肥胖[28]、性别[23]、年龄[20]等，这些均为外科医生不可控因素；外科可控的危险因素主要有更好的吻合技术、充足良好的血供、吻合口零张力。末端回肠造口是目前被外科医师普遍接受且认为是最安全、有效的一种预防直肠吻合口漏的方式，但有 3%～33% 的肠造口患者发生造口相关并发症[29-32]，而且并不是所有的直肠癌患者术后都会发生吻合口漏，这就导致大部分患者成为“牺牲品”。因此，找到一种相对更加无创、有效、安全的预防吻合口漏的方法成为结直肠外科的一种迫切需求。
1993 年 Winslet 等[33]使用 28 号管道经阑尾做回盲部造瘘来引流粪便，但效果欠佳。2013 年我国浙江大学第一附属医院[34]使用带气囊的气管插管置入末端回肠造瘘来预防直肠吻合口漏的发生取得不错的效果，但在实际使用过程中发现，局部严重疼痛、引流不畅及拔除后瘘口愈合不良成为其主要问题。为了寻找更好的预防直肠癌术后吻合口漏的方法，笔者团队从 2002 年开始尝试经肛大口径肛管引流技术[35]，虽然取得不错效果，但长期临床使用仍发现诸多不足，如管道易脱落、易堵塞，吻合口仍接触粪便导致漏后腹腔炎症症状等。
末端回肠造口作为预防低位直肠癌保肛手术吻合口漏的常规、经典方式，其主要原理是在末端回肠导流出肠内容物，避免粪便进入远端的直肠吻合口，使吻合口处于相对清洁状态，从而达到预防吻合口漏的发生或减轻漏后的临床症状。本研究中使用的这种方法原理类似于末端回肠造口，是通过带气囊的导管将吻合口近端结肠内的粪便直接导流出肛门外，避免粪便进入吻合口，同样使吻合口处于相对清洁、低张力的状态。本研究中粪便导流组术后漏的发生率为 20.2%，回肠造口组为 17.7%，2 组比较差异无统计学意义（P=0.632），提示吻合口粪便导流技术在预防中低位直肠癌保肛手术吻合口漏的作用不劣于末端回肠预防性造口。因本研究为回顾性研究，根据记录漏的标准，有可能存在非漏病例被记录为漏的情况，这需要后期前瞻性研究去修正；同时因本研究仅纳入行预防性造口或行经肛粪便导流的低位直肠癌病例，而没有纳入未实施上述两种方式进行预防吻合口漏的低位直肠癌手术病例，存在选择偏倚，可能导致漏的比率明显高于目前国内其他中心报道的水平。2 组患者在手术时间、切口感染、肠梗阻、住院时间和总住院费用方面比较差异无统计学意义。2 组患者在术后排便及进食时间方面比较仅从统计数据看差异有统计学意义（P<0.050），但实际时间差距均不超过 1 d，在临床上意义不大。虽然本研究的结果显示粪便导流组的住院费用高于回肠造口组近 1 万元，但差异无统计学意义，同时考虑回肠造口组需要行二期造口还纳手术，粪便导流组在费用方面仍具有优势。住院时间方面，在除去漏的病例后回肠造口组时间少于粪便导流组且差异具有统计学意义，回顾病例主要是因为粪便导流组平均在术后 8 d 左右做造影检查，明确无漏后拆除该装置，且粪便导流组要求半流质饮食，回肠造口组在术后 3～4 d 可基本恢复正常饮食，这也是导致粪便导流组住院时间延长的原因之一。2 组患者发生漏主要为 A、B 级，分别占总漏数的 94.4% 和 92.3%（P=0.861）。漏后的处置方式、结局及住院时间方面比较差异无统计学意义，但是 2 组患者吻合口漏愈合后发生吻合口狭窄比例粪便导流组明显低于回肠造口组（P=0.029），主要是因为发生吻合口漏后，粪便导流组保守治疗方式是经盆腔引流管冲洗结合粪便导流管冲洗，使局部炎症因子快速减少，同时粪便导流管起到的支撑作用，避免了吻合口因变形或疤痕过度增生所导致的狭窄。
总而体言，经肛粪便导流技术在预防中低位直肠癌保肛手术吻合口漏的发生是安全、有效、可行的，其不劣于末端回肠造口且在预防吻合口漏愈合后狭窄具有一定作用。当然在实际应用中需要在以下操作节点上多加注意：① 带气囊的大口径导流管充气是需注意与肠管贴合，结肠肠管颜色由正常稍转轻度苍白即可，不可过度充气导致肠管破裂或局部坏死，也不可充气不足导致阻隔粪便作用消失；② 肠系膜上取一小孔时需避开血管，以免出血，同时取孔应在血管弓内侧（紧贴肠壁），避免勒紧固定时导致远端肠管血供障碍；③ 可控带（由软管 1、软管 2 组成）经由腹壁穿刺引出体外固定时，需注意避免损伤膀胱壁（一般取左下腹壁）；④ 可控带调整松紧度以能约束、固定气囊为宜，不适合过度勒紧肠管，可能导致肠管壁缺血、坏死可能；⑤ 术后仅能半流质饮食（主要选用安素），避免粪便导管堵塞，当发生堵塞时可使用双套管冲洗保持导管通畅；⑥ 拆除粪便导流管时需先拆除固定的可控带，剪开软管 1 的结扎处，再依次取出软管 2、软管 1，抽去气囊，拔除粪便导流管。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈重飙主要负责研究设计、讨论分析和论文撰写；陈星宇、叶瑞凤负责数据收集、记录、核对；高琴负责数据统计分析；涂小煌负责论文质量控制、论文预审和通讯说明工作。所有人均参与患者收治工作。
伦理声明：本研究通过了联勤保障部队第九〇〇 医院（原福州总医院）伦理委员会审批（批文编号：2014046）。
随着环境、饮食等因素的恶化，我国直肠癌发病率逐年上升，结直肠癌的发病率在男性、女性中均排前 5 位[1]。1982 年 Heald 等[2]提出的全直肠系膜切除使直肠癌的治疗取得革命性进展，其疗效已得到世界公认，成为治疗中低位直肠癌的规范手术方式。伴随医学科技的发展，中低位直肠癌的保肛率明显增加，但同时术后吻合口漏的发生率也相应上升，文献[3-6]报道其发生率为 8%～21%。回肠末端造口作为预防结直肠术后吻合口漏的一种传统常规手术方法[7-9]，其原理是阻断粪便进入远端结肠从而预防吻合口漏的发生，或是吻合口漏发生时减轻其导致的并发症如腹膜炎、盆腔感染等，本身并没有直接促进吻合口愈合的作用。然而回肠末端造口存在诸多问题[10]，如仍不能完全避免吻合口漏的发生，增加了患者手术创伤和造口相关并发症如造口旁疝、造口周围皮肤糜烂、造口回缩等，需要二期手术将造口还纳关闭，造口期间影响患者生活质量等；且有研究[11]显示，与造口相关的病死率升高 0.6%、并发症率升高 32%。为了解决上述问题同时达到预防吻合口漏的目的，近几年笔者团队探索了一种较回肠末端造口更加微创的技术即经肛粪便导流技术，能实现与末端回肠预防性造口原理类似的预防漏的作用，但可避免造口相关并发症且无需行二次还纳手术，现将该技术临床应用情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2014 年 11 月至 2019 年 4 月期间在联勤保障部队第九〇〇医院（原福州总医院，简称“我院”）普通外科诊断为直肠癌的患者。所有患者均行盆腔 MR、全腹部 CT 增强扫描、肠镜及病理活检明确诊断。纳入标准包括：肿瘤下缘距离肛缘<10 cm、无严重心肺疾病、肿瘤 T 分期低于 T4 期、行直肠癌根治术（直肠前切除术或全直肠系膜切除术），有完整的病程记录（包括手术记录）和护理记录。根据患者使用不同预防吻合口漏的方式分为经肛粪便导流组（简称“粪便导流组”）和末端回肠预防性造口组（简称“回肠造口组”）。本研究中新的预防吻合口漏方式已于 2014 年通过我院伦理委员会审查并获得伦理委员会批准实行。
1.2 方法
1.2.1 材料来源
肛门导流管为我院麻醉科采购使用的气管导管，型号为 7F 或 7.5F，生产厂家为 Covidien。塑料软管 1 为我院临床采购使用的 6F 吸痰管，生产厂家为上海上医康鸽医用器材有限责任公司。塑料软管 2 为我院临床采购使用的“康乐保”引流袋的引流管部分截取，该引流袋生产厂家为威海威高洁盛医疗器材有限公司。
1.2.2 手术方法
2 组患者均按常规直肠癌根治原则进行开腹或腹腔镜手术，主要不同点在于预防漏的方式：① 在粪便导流组中，当结直肠吻合完毕后，经肛门送入大口径的引流管（其一端带有气囊）于重建的直肠内，使其气囊下端到达吻合口上方约 5 cm，气囊充盈至与大肠管壁基本贴合（肠壁颜色由红润稍转淡），其示意图见图 1a；气囊下端对应处结直肠系膜取一小孔（注意保护肠系膜血管），经该小孔于肠管外绕一直径约 2 mm 塑料软管 1，其示意图见图 1b；该软管两端套入另一直径 5～6 mm 的塑料软管 2，左下腹壁取一穿刺点，将包含有塑料软管 1 的塑料软管 2 经该孔牵拉至体外，其示意图见图 1c；通常牵拉至左下腹壁外固定，腹腔镜手术后实景见图 1d；调整以上两条塑料软管，使塑料软管 1 适度包绕大肠，配合气囊可使粪便经导管导流出体外，阻断粪便进入远端的吻合口，达到预防吻合口漏的作用，术后大口径引流管留置实景见图 1e，若术后粪便较多或黏稠可经该管行负压冲洗。若术后无吻合口漏发生，则解除体外固定，取出塑料软管 2，再经一端抽出塑料软管 1，缩小气囊，经肛门拔除大口径引流管。若术后发生吻合口漏，则留置该装置并配合盆腔引流管负压冲洗至吻合口痊愈，期间可适当流质饮食。② 末端回肠预防性造口组则是按传统方式于末端回肠行单口造瘘。
图1
示预防漏的示意图及术后照片
a：经肛门置大口径引流管，使气囊下端位于吻合口以上约 5 cm 处，并适当充气使气囊与肠壁基本贴合；b：气囊下端对应处肠系膜取一小孔，一直径约 2 mm 的塑料软管经该小孔包绕大肠；c：经腹壁取一小孔置入另一直径约 6 mm 的塑料软管至盆腔，细塑料管的两端经粗塑料管引出体外并适当调整固定，使其起到固定大口径肛管及保证气囊与肠壁间的密闭性的作用；d：腹腔镜手术完成后左下腹部可见可控调整的固定带；e：术后肛门放置粪便导流管情况，若粪便较多时可通过该管双套管负压冲洗
1.3 收集或观察指标
1.3.1 患者的基本信息及肿瘤相关信息
患者信息主要包括性别、年龄及体质量指数（BMI）；肿瘤相关信息包括：肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤 T 分期。其中肿瘤距肛缘距离主要按照肠镜检查结果记录，当肠镜检查结果无法体现时按盆腔 MR 测量（肿瘤下缘距离肛门皮肤的距离）结果记录肿瘤距离肛缘的位置。
1.3.2 手术相关指标
主要包括手术方式、手术时间、术中出血量。其中手术方式是指开腹或腹腔镜手术；其中手术时间和出血量主要依据麻醉记录和手术记录，两者有出入时取二者平均值。
1.3.3 术后情况
主要包括粪便导流管留置时间、切口感染情况、术后肠梗阻、肠道功能恢复情况、术后吻合口漏发生情况、发生吻合口漏的后续处理方式及结局、术后住院时间、住院费用等。
1.3.3.1 切口感染的判定标准
排除吻合口漏的情况下，住院期间超常规次数换药或病程中记录切口发生感染者均记录为切口感染。
1.3.3.2 肠道功能恢复时间
主要包括排便时间和进食时间。① 排便时间（造口袋排便时间、肛门导流管引流袋排出粪便时间）主要参考护理记录，以“d”记录；② 进食时间参照医嘱饮食状态体现，由禁食改为进食的时间记录（以“d”记录）。
1.3.3.3 吻合口漏的判定及分级
① 吻合口漏的判断[12]：根据国际直肠癌研究组（ISREC）定义为肠壁吻合口处的缺损（包括肠残端的缝合处、吻合器钉合处及储袋重建的吻合处）导致肠腔内和腔外发生异常的交通；紧靠吻合口处的盆腔脓肿也应被认为是吻合口漏；除病程记录中明显提及发生吻合口漏、影像学提示吻合口漏的情况外，住院时间明显延长或短期内有二次住院记录前提下结合病程记录情况有感染指标明显上升、引流管进行双套管冲洗处理、二次手术（造口还纳除外）情况中之二者记录为发生吻合口漏。② 吻合口漏的分级[12]：按严重程度分为 A、B、C 三级。A 级：亚临床吻合口漏（也称为临床吻合口漏），无临床症状，引流管可见浆液性液体或浑浊、带粪渣的引流液，影像学表现为局限性吻合口漏，仅需引流，无需特殊处理；B 级：表现为腹痛、可有发热，脓性或粪渣样引流物从阴道流出（直肠阴道瘘），脓性或粪渣样引流物从肛门或引流管流出，白细胞及 C-反应蛋白升高，影像学表现为吻合口漏并可伴周围脓肿等病变，需保守治疗的吻合口漏（通过抗生素或介入引导下盆腔置管或肛门置管引流）；C 级：表现为腹膜炎、脓毒症，脓性或粉渣样引流物从肛门或引流管流出，白细胞及 C-反应蛋白升高，影像学表现为吻合口漏并可伴腹膜炎等广泛性病变，需二次开腹手术治疗的吻合口漏。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量数据采用均数±标准差（±s）表示并用 t 检验，非正态分布变量以中位数及四分位数表示并用 Mann-Whitney U 检验；分类变量资料以数字及百分比表示并用卡方检验或费舍尔精确检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的一般情况
本研究共纳入符合条件的患者 231 例，其中粪便导流组 84 例，回肠造口组 147 例，2 组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的基线资料比较
2.2 2 组患者的术中及术后相关情况
粪便导流组的粪便导流管留置时间中位数为9 d，扣除漏病例的导管留置时间为（7.66±0.77）d。粪便导流组和回肠造口组患者的手术时间、术中失血量、切口感染情况、术后肠梗阻、总住院费用、死亡情况、吻合口漏（总体、各分级、处理方式及结局）比较差异均无统计学意义（P>0.050）；2 组死亡患者中，各有 1 例与漏相关的死亡；2 组患者的总住院时间和扣除死亡病例中发生漏病例的住院时间比较差异也无统计学意义（P>0.050），虽然粪便导流组扣除漏病例的住院时间、进食时间和排便时间（实际时间差距均不超过 1 d，在临床上意义不大）长于回肠造口组（P<0.050），但粪便导流组的吻合口漏愈合后吻合口狭窄发生率明显低于回肠造口组（P=0.029）。见表 2。
表2
2 组患者的术中及术后相关指标比较
3 讨论
直肠前切除术后吻合口漏发生率为 3%～21%，低位直肠癌保肛手术吻合口漏发生率更高，与吻合口漏相关的病死率可以达到 6%～22%[13-16]。一项关于 21 篇文献的荟萃分析[17]的结果提示，直肠癌术后吻合口漏对肿瘤局部复发及肿瘤特异性生存有不利影响；也有研究[17-18]结果提示，吻合口漏导致直肠癌术后更低的生存率。因此，如何避免吻合口漏的发生至关重要。
吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症，发生吻合口漏的危险因素主要有吻合口的位置[19-21]、术前放疗[22-24]、糖尿病[25]、吸烟史[26]、高血压[27]、免疫抑制治疗[13]、肥胖[28]、性别[23]、年龄[20]等，这些均为外科医生不可控因素；外科可控的危险因素主要有更好的吻合技术、充足良好的血供、吻合口零张力。末端回肠造口是目前被外科医师普遍接受且认为是最安全、有效的一种预防直肠吻合口漏的方式，但有 3%～33% 的肠造口患者发生造口相关并发症[29-32]，而且并不是所有的直肠癌患者术后都会发生吻合口漏，这就导致大部分患者成为“牺牲品”。因此，找到一种相对更加无创、有效、安全的预防吻合口漏的方法成为结直肠外科的一种迫切需求。
1993 年 Winslet 等[33]使用 28 号管道经阑尾做回盲部造瘘来引流粪便，但效果欠佳。2013 年我国浙江大学第一附属医院[34]使用带气囊的气管插管置入末端回肠造瘘来预防直肠吻合口漏的发生取得不错的效果，但在实际使用过程中发现，局部严重疼痛、引流不畅及拔除后瘘口愈合不良成为其主要问题。为了寻找更好的预防直肠癌术后吻合口漏的方法，笔者团队从 2002 年开始尝试经肛大口径肛管引流技术[35]，虽然取得不错效果，但长期临床使用仍发现诸多不足，如管道易脱落、易堵塞，吻合口仍接触粪便导致漏后腹腔炎症症状等。
末端回肠造口作为预防低位直肠癌保肛手术吻合口漏的常规、经典方式，其主要原理是在末端回肠导流出肠内容物，避免粪便进入远端的直肠吻合口，使吻合口处于相对清洁状态，从而达到预防吻合口漏的发生或减轻漏后的临床症状。本研究中使用的这种方法原理类似于末端回肠造口，是通过带气囊的导管将吻合口近端结肠内的粪便直接导流出肛门外，避免粪便进入吻合口，同样使吻合口处于相对清洁、低张力的状态。本研究中粪便导流组术后漏的发生率为 20.2%，回肠造口组为 17.7%，2 组比较差异无统计学意义（P=0.632），提示吻合口粪便导流技术在预防中低位直肠癌保肛手术吻合口漏的作用不劣于末端回肠预防性造口。因本研究为回顾性研究，根据记录漏的标准，有可能存在非漏病例被记录为漏的情况，这需要后期前瞻性研究去修正；同时因本研究仅纳入行预防性造口或行经肛粪便导流的低位直肠癌病例，而没有纳入未实施上述两种方式进行预防吻合口漏的低位直肠癌手术病例，存在选择偏倚，可能导致漏的比率明显高于目前国内其他中心报道的水平。2 组患者在手术时间、切口感染、肠梗阻、住院时间和总住院费用方面比较差异无统计学意义。2 组患者在术后排便及进食时间方面比较仅从统计数据看差异有统计学意义（P<0.050），但实际时间差距均不超过 1 d，在临床上意义不大。虽然本研究的结果显示粪便导流组的住院费用高于回肠造口组近 1 万元，但差异无统计学意义，同时考虑回肠造口组需要行二期造口还纳手术，粪便导流组在费用方面仍具有优势。住院时间方面，在除去漏的病例后回肠造口组时间少于粪便导流组且差异具有统计学意义，回顾病例主要是因为粪便导流组平均在术后 8 d 左右做造影检查，明确无漏后拆除该装置，且粪便导流组要求半流质饮食，回肠造口组在术后 3～4 d 可基本恢复正常饮食，这也是导致粪便导流组住院时间延长的原因之一。2 组患者发生漏主要为 A、B 级，分别占总漏数的 94.4% 和 92.3%（P=0.861）。漏后的处置方式、结局及住院时间方面比较差异无统计学意义，但是 2 组患者吻合口漏愈合后发生吻合口狭窄比例粪便导流组明显低于回肠造口组（P=0.029），主要是因为发生吻合口漏后，粪便导流组保守治疗方式是经盆腔引流管冲洗结合粪便导流管冲洗，使局部炎症因子快速减少，同时粪便导流管起到的支撑作用，避免了吻合口因变形或疤痕过度增生所导致的狭窄。
总而体言，经肛粪便导流技术在预防中低位直肠癌保肛手术吻合口漏的发生是安全、有效、可行的，其不劣于末端回肠造口且在预防吻合口漏愈合后狭窄具有一定作用。当然在实际应用中需要在以下操作节点上多加注意：① 带气囊的大口径导流管充气是需注意与肠管贴合，结肠肠管颜色由正常稍转轻度苍白即可，不可过度充气导致肠管破裂或局部坏死，也不可充气不足导致阻隔粪便作用消失；② 肠系膜上取一小孔时需避开血管，以免出血，同时取孔应在血管弓内侧（紧贴肠壁），避免勒紧固定时导致远端肠管血供障碍；③ 可控带（由软管 1、软管 2 组成）经由腹壁穿刺引出体外固定时，需注意避免损伤膀胱壁（一般取左下腹壁）；④ 可控带调整松紧度以能约束、固定气囊为宜，不适合过度勒紧肠管，可能导致肠管壁缺血、坏死可能；⑤ 术后仅能半流质饮食（主要选用安素），避免粪便导管堵塞，当发生堵塞时可使用双套管冲洗保持导管通畅；⑥ 拆除粪便导流管时需先拆除固定的可控带，剪开软管 1 的结扎处，再依次取出软管 2、软管 1，抽去气囊，拔除粪便导流管。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈重飙主要负责研究设计、讨论分析和论文撰写；陈星宇、叶瑞凤负责数据收集、记录、核对；高琴负责数据统计分析；涂小煌负责论文质量控制、论文预审和通讯说明工作。所有人均参与患者收治工作。
伦理声明：本研究通过了联勤保障部队第九〇〇 医院（原福州总医院）伦理委员会审批（批文编号：2014046）。
