引用本文： 黄从云, 彭淑牖, 朱剑华, 吴黎明, 刘文瑛, 谭勇, 欧阳再兴, 宋灏. 捆绑式胰肠端侧吻合术 70 例临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(1): 95-98. doi: 10.7507/1007-9424.202004017 复制
胰瘘是胰十二指肠切除术后的严重并发症。自从彭式捆绑式胰肠端端吻合术临床应用以来，胰瘘发生率明显下降，已得到临床广泛认可[1-6]。但当遇到胰腺残端过大并与肠腔的大小明显不相称时，应慎重采用这种吻合方法[5-6]。为克服这种缺点，笔者于 2009 年设计了捆绑式胰肠端侧吻合术，并予初步报道[7]，至 2019 年 12 月已施行了 70 例。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009 年 3 月至 2019 年 12 月期间汕头大学医学院附属粤北人民医院肝胆外科实施了 70 例胰十二指肠切除术行捆绑式端侧胰肠吻合术，男 44 例，女 26 例；平均年龄 56.0 岁（31～71 岁）。其中胰头癌 16 例、十二指肠乳头癌 27 例、胆管下端癌 8 例、壶腹部癌 2 例、胆囊癌侵犯胰头 1 例、胰腺导管内乳头状黏液瘤 6 例和肿块型慢性胰腺炎 10 例。均行胰十二指肠切除术，其中 4 例胰腺残端明显过大，超过肠腔管径。4 例行门静脉肠系膜上静脉部分切除修补，1 例行胆囊癌根治术。
1.2 手术方法
具体手术操作参照文献[7]的方法并改进。
1.2.1 胰腺断端游离
胰腺上下缘分别缝牵引线，使用多功能手术解剖器刮吸法断胰，断面出血点采用电凝止血，必要时缝扎出血点，断面不缝合。胰腺断端游离 1.5～3.0 cm 长，主胰管内置硅胶支架管，如果主胰管细小不易插入，可不置支架管。
1.2.2 空肠吻合口准备
空肠远端缝合关闭。在距空肠断端约 3 cm 处的系膜对侧切开空肠壁，大小稍小于胰腺断面。用聚维酮碘液消毒肠腔，切除突出浆肌层的黏膜及黏膜下层。腔内黏膜不电灼破坏。距切口 0.5～1.0 cm 处环绕肠壁切口应用 3-0 Prolene 线预置浆肌层荷包缝线。荷包缝线开口朝前，便于以后结扎。
1.2.3 捆绑吻合
采用 3 种方法。① 单纯胰肠捆绑法，见文献[7]（图 1a、1b）。② 胰腺肠壁缝合捆绑法：胰腺断端上缘和后缘组织分别与肠吻合口肠内壁缝合、结扎固定（图 1c），或缝合胰腺断端牵引线，并拉紧牵引线，将胰腺断端套入肠腔。将距离吻合口 2 cm 处的系膜对缘两端空肠浆肌层和胰腺上、下缘的后腹膜缝合固定，使肠管紧紧扣住胰腺断端，然后在肠外抽紧预置的荷包缝线加以结扎（图 1d）。③ 贯穿胰腺肠管 U 型缝合捆绑法：胰腺断端下上缘不需缝牵引线；以 3-0 Prolene 线在胰管上下两侧各做 1 针 U 型缝合，即距断缘 1 cm 左右的胰腺贯穿胰腺全层，线头及线尾均在空肠荷包缝合线系膜侧肠壁穿出（图 1e），胰腺上缘及下缘缝针分别距胰腺上下缘 0.5 cm 左右。拉紧结扎 U 型缝线，胰腺断端易拉进空肠吻合口内，然后在肠外抽紧预置的荷包缝线加以结扎（图 1f）。
图1
示 3 种捆绑吻合方法
a、b：胰肠单纯捆绑法；c、d：胰腺肠壁缝合捆绑法；e、f：贯穿胰腺肠管 U 型缝合捆绑法
1.2.4 放置减压管
早期患者很少放置肠袢或胆道减压管，后因出现肠袢内压过高导致胰肠吻合口裂开后常规使用肠袢或联合胆道减压管。距胆肠吻合口远端 3～5 cm 空肠襻内放入 1 根剪有 2～3 个侧孔的引流管，对肝总管不扩张者，引流管顶端置入肝总管，管周肠壁荷包缝合固定，引出体外。
2 结果
全组患者手术顺利完成。围手术期死亡 1 例，系因术后第 2 天腹腔出血再次手术止血后并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。术后 5～8 d 发生胰瘘 3 例，发生率为 4.3%，其中 2 例未放置肠袢减压管，术后因输入袢压力过高而撑开胰肠吻合口前壁所致，均行手术修补痊愈；1 例术后第 8 天，考虑是胰腺断缘自身消化致胰腺断缘出血而发生胰瘘，经再次手术止血、修补而痊愈。发生腹腔出血 3 例，其中 1 例为引流管顶靠肝固有动脉出血，2 例经开腹止血，1 例行介入止血。1 例因经胃前壁置入的空肠营养管压迫致胃肠吻合口出血，经再手术止血痊愈；1 例为慢性胰腺炎行第 3 次胰腺手术，术后因粘连带致输出袢梗阻，经再次开腹行粘连松解术；发生胆汁漏 1 例，经保守治疗治愈。
3 讨论
胰瘘是胰十二指肠切除术后主要并发症，胰腺质地正常及胰管细小使得胰腺组织脆弱和胰液分泌过多或肠黏膜胰管吻合困难是胰瘘产生的主要因素[8]。随着吻合技术的改进，胰瘘发生率逐步下降，特别是彭式捆绑式胰肠端端吻合术的临床应用明显减少了胰瘘的发生，甚至报道无胰肠吻合口漏发生[1-2]。但临床实践发现，当胰腺残端较大不易套入空肠腔时，捆绑式胰肠端端吻合术中会遇到一些困难。Buc 等[5]认为，胰腺残端过大与空肠管腔明显不相称时，应视为彭式捆绑胰肠端端吻合术的相对禁忌证。陈梅福等[6]认为，对于直径超过 3 cm 的胰腺断端不易套入，勉强套入后易造成空肠残端血运障碍，导致肠壁缺血坏死，出现严重的并发症。
针对这一问题，笔者设计了捆绑式胰肠端侧吻合术，初步临床应用效果较满意[7]。因空肠吻合口小，部分患者胰腺断端特别是胰腺后缘，拉进困难。如果预先缝合胰腺后缘、上缘组织与肠壁缝合，缝合线结扎后，胰腺后上缘组织自行套入空肠，胰腺断端易套入空肠。部分患者胰腺断端游离较短，单纯胰肠捆绑或胰肠缝合后捆绑，一旦肠袢压力过高，很难抵抗过高的肠袢压力而被撑开、牵拉致缝线撕裂、捆绑线滑脱，出现胰瘘，本组有 2 例出现这种情况。之后，改用双 U 型贯穿肠壁胰腺缝合捆绑，不易出现肠吻合口肠壁从胰腺断端撕脱落。陈梅福等[6]报道 106 例胰十二指肠切除术中采用端端 U 型捆绑吻合，没有出现一例吻合口漏。另外，双 U 型贯穿肠壁胰腺缝合捆绑时，上下缘的缝线靠近胰腺上下缘，拉紧 U 型缝线后胰腺断端易套入空肠吻合口。
胰腺吻合口漏不但与吻合技术、胰腺质地相关，而且与肠袢内压升高相关。卿德科等[9]报道 64 例胰十二指肠切除术，胰肠吻合口空肠襻内留置引流管并术后持续负压外引流，无一例出现胰瘘。认为胰肠吻合部的空肠襻内消化液积聚并吻合口压力升高才是产生胰肠吻合口漏最为关键的因素。消除这一关键原因即可从根本上预防胰瘘的发生。本组 2 例出现胰肠吻合口裂开，主要原因是肠袢梗阻，内压升高，张力撕裂牵拉开胰肠吻合口致胰瘘，这种胰瘘，裂口较大，需要再次手术才能解决问题。接受这一教训后，常规肠袢放置减压管，对肝总管不扩张者，减压管顶端需置入胆道，对肠袢和胆管完全减压。
早期胰肠吻合，为了胰腺断端容易套入空肠吻合口，笔者设计空肠吻合大于胰腺断端，但临床发现荷包捆绑后，吻合口肠壁折叠，部分患者肠壁与胰腺贴合不是太满意。之后，改用空肠吻合口小于胰腺断端，利用肠壁的弹性，套入后自行卡紧胰腺断端，有利于捆绑结扎。
本组 1 例腹腔出血，为放置胰肠吻合口附近的引流管顶靠肝固有动脉致动脉出血，经血管介入止血痊愈。提示胰肠吻合口后采用大网膜或肝圆韧带覆盖裸露的胰周血管十分重要[10-11]。
捆绑式胰肠端侧吻合的优势在于：① 胰腺残端过大和空肠管腔明显不相称时，胰腺断端易套入空肠进行捆绑。② 利用肠管平滑肌的收缩特性紧紧卡住胰腺断端。在保证肠袢压力不高的情况下，采取单纯胰肠捆绑或胰肠缝合后捆绑吻合是安全的；反之，应采用贯穿肠壁胰腺 U 型缝合捆绑。总之，捆绑式胰肠端侧吻合作为彭式捆绑式胰肠吻合的补充，简便、易操作。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄从云：手术操作、论文撰写；彭淑牖：研究指导、手术操作并修改论文；朱剑华、吴黎明、刘文瑛、谭勇、欧阳再兴和宋灏：手术操作；谭勇：数据整理。
伦理声明：该研究通过了汕头大学医学院附属粤北人民医院的伦理审批（批文编号：KY-2020-008）。
胰瘘是胰十二指肠切除术后的严重并发症。自从彭式捆绑式胰肠端端吻合术临床应用以来，胰瘘发生率明显下降，已得到临床广泛认可[1-6]。但当遇到胰腺残端过大并与肠腔的大小明显不相称时，应慎重采用这种吻合方法[5-6]。为克服这种缺点，笔者于 2009 年设计了捆绑式胰肠端侧吻合术，并予初步报道[7]，至 2019 年 12 月已施行了 70 例。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009 年 3 月至 2019 年 12 月期间汕头大学医学院附属粤北人民医院肝胆外科实施了 70 例胰十二指肠切除术行捆绑式端侧胰肠吻合术，男 44 例，女 26 例；平均年龄 56.0 岁（31～71 岁）。其中胰头癌 16 例、十二指肠乳头癌 27 例、胆管下端癌 8 例、壶腹部癌 2 例、胆囊癌侵犯胰头 1 例、胰腺导管内乳头状黏液瘤 6 例和肿块型慢性胰腺炎 10 例。均行胰十二指肠切除术，其中 4 例胰腺残端明显过大，超过肠腔管径。4 例行门静脉肠系膜上静脉部分切除修补，1 例行胆囊癌根治术。
1.2 手术方法
具体手术操作参照文献[7]的方法并改进。
1.2.1 胰腺断端游离
胰腺上下缘分别缝牵引线，使用多功能手术解剖器刮吸法断胰，断面出血点采用电凝止血，必要时缝扎出血点，断面不缝合。胰腺断端游离 1.5～3.0 cm 长，主胰管内置硅胶支架管，如果主胰管细小不易插入，可不置支架管。
1.2.2 空肠吻合口准备
空肠远端缝合关闭。在距空肠断端约 3 cm 处的系膜对侧切开空肠壁，大小稍小于胰腺断面。用聚维酮碘液消毒肠腔，切除突出浆肌层的黏膜及黏膜下层。腔内黏膜不电灼破坏。距切口 0.5～1.0 cm 处环绕肠壁切口应用 3-0 Prolene 线预置浆肌层荷包缝线。荷包缝线开口朝前，便于以后结扎。
1.2.3 捆绑吻合
采用 3 种方法。① 单纯胰肠捆绑法，见文献[7]（图 1a、1b）。② 胰腺肠壁缝合捆绑法：胰腺断端上缘和后缘组织分别与肠吻合口肠内壁缝合、结扎固定（图 1c），或缝合胰腺断端牵引线，并拉紧牵引线，将胰腺断端套入肠腔。将距离吻合口 2 cm 处的系膜对缘两端空肠浆肌层和胰腺上、下缘的后腹膜缝合固定，使肠管紧紧扣住胰腺断端，然后在肠外抽紧预置的荷包缝线加以结扎（图 1d）。③ 贯穿胰腺肠管 U 型缝合捆绑法：胰腺断端下上缘不需缝牵引线；以 3-0 Prolene 线在胰管上下两侧各做 1 针 U 型缝合，即距断缘 1 cm 左右的胰腺贯穿胰腺全层，线头及线尾均在空肠荷包缝合线系膜侧肠壁穿出（图 1e），胰腺上缘及下缘缝针分别距胰腺上下缘 0.5 cm 左右。拉紧结扎 U 型缝线，胰腺断端易拉进空肠吻合口内，然后在肠外抽紧预置的荷包缝线加以结扎（图 1f）。
图1
示 3 种捆绑吻合方法
a、b：胰肠单纯捆绑法；c、d：胰腺肠壁缝合捆绑法；e、f：贯穿胰腺肠管 U 型缝合捆绑法
1.2.4 放置减压管
早期患者很少放置肠袢或胆道减压管，后因出现肠袢内压过高导致胰肠吻合口裂开后常规使用肠袢或联合胆道减压管。距胆肠吻合口远端 3～5 cm 空肠襻内放入 1 根剪有 2～3 个侧孔的引流管，对肝总管不扩张者，引流管顶端置入肝总管，管周肠壁荷包缝合固定，引出体外。
2 结果
全组患者手术顺利完成。围手术期死亡 1 例，系因术后第 2 天腹腔出血再次手术止血后并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。术后 5～8 d 发生胰瘘 3 例，发生率为 4.3%，其中 2 例未放置肠袢减压管，术后因输入袢压力过高而撑开胰肠吻合口前壁所致，均行手术修补痊愈；1 例术后第 8 天，考虑是胰腺断缘自身消化致胰腺断缘出血而发生胰瘘，经再次手术止血、修补而痊愈。发生腹腔出血 3 例，其中 1 例为引流管顶靠肝固有动脉出血，2 例经开腹止血，1 例行介入止血。1 例因经胃前壁置入的空肠营养管压迫致胃肠吻合口出血，经再手术止血痊愈；1 例为慢性胰腺炎行第 3 次胰腺手术，术后因粘连带致输出袢梗阻，经再次开腹行粘连松解术；发生胆汁漏 1 例，经保守治疗治愈。
3 讨论
胰瘘是胰十二指肠切除术后主要并发症，胰腺质地正常及胰管细小使得胰腺组织脆弱和胰液分泌过多或肠黏膜胰管吻合困难是胰瘘产生的主要因素[8]。随着吻合技术的改进，胰瘘发生率逐步下降，特别是彭式捆绑式胰肠端端吻合术的临床应用明显减少了胰瘘的发生，甚至报道无胰肠吻合口漏发生[1-2]。但临床实践发现，当胰腺残端较大不易套入空肠腔时，捆绑式胰肠端端吻合术中会遇到一些困难。Buc 等[5]认为，胰腺残端过大与空肠管腔明显不相称时，应视为彭式捆绑胰肠端端吻合术的相对禁忌证。陈梅福等[6]认为，对于直径超过 3 cm 的胰腺断端不易套入，勉强套入后易造成空肠残端血运障碍，导致肠壁缺血坏死，出现严重的并发症。
针对这一问题，笔者设计了捆绑式胰肠端侧吻合术，初步临床应用效果较满意[7]。因空肠吻合口小，部分患者胰腺断端特别是胰腺后缘，拉进困难。如果预先缝合胰腺后缘、上缘组织与肠壁缝合，缝合线结扎后，胰腺后上缘组织自行套入空肠，胰腺断端易套入空肠。部分患者胰腺断端游离较短，单纯胰肠捆绑或胰肠缝合后捆绑，一旦肠袢压力过高，很难抵抗过高的肠袢压力而被撑开、牵拉致缝线撕裂、捆绑线滑脱，出现胰瘘，本组有 2 例出现这种情况。之后，改用双 U 型贯穿肠壁胰腺缝合捆绑，不易出现肠吻合口肠壁从胰腺断端撕脱落。陈梅福等[6]报道 106 例胰十二指肠切除术中采用端端 U 型捆绑吻合，没有出现一例吻合口漏。另外，双 U 型贯穿肠壁胰腺缝合捆绑时，上下缘的缝线靠近胰腺上下缘，拉紧 U 型缝线后胰腺断端易套入空肠吻合口。
胰腺吻合口漏不但与吻合技术、胰腺质地相关，而且与肠袢内压升高相关。卿德科等[9]报道 64 例胰十二指肠切除术，胰肠吻合口空肠襻内留置引流管并术后持续负压外引流，无一例出现胰瘘。认为胰肠吻合部的空肠襻内消化液积聚并吻合口压力升高才是产生胰肠吻合口漏最为关键的因素。消除这一关键原因即可从根本上预防胰瘘的发生。本组 2 例出现胰肠吻合口裂开，主要原因是肠袢梗阻，内压升高，张力撕裂牵拉开胰肠吻合口致胰瘘，这种胰瘘，裂口较大，需要再次手术才能解决问题。接受这一教训后，常规肠袢放置减压管，对肝总管不扩张者，减压管顶端需置入胆道，对肠袢和胆管完全减压。
早期胰肠吻合，为了胰腺断端容易套入空肠吻合口，笔者设计空肠吻合大于胰腺断端，但临床发现荷包捆绑后，吻合口肠壁折叠，部分患者肠壁与胰腺贴合不是太满意。之后，改用空肠吻合口小于胰腺断端，利用肠壁的弹性，套入后自行卡紧胰腺断端，有利于捆绑结扎。
本组 1 例腹腔出血，为放置胰肠吻合口附近的引流管顶靠肝固有动脉致动脉出血，经血管介入止血痊愈。提示胰肠吻合口后采用大网膜或肝圆韧带覆盖裸露的胰周血管十分重要[10-11]。
捆绑式胰肠端侧吻合的优势在于：① 胰腺残端过大和空肠管腔明显不相称时，胰腺断端易套入空肠进行捆绑。② 利用肠管平滑肌的收缩特性紧紧卡住胰腺断端。在保证肠袢压力不高的情况下，采取单纯胰肠捆绑或胰肠缝合后捆绑吻合是安全的；反之，应采用贯穿肠壁胰腺 U 型缝合捆绑。总之，捆绑式胰肠端侧吻合作为彭式捆绑式胰肠吻合的补充，简便、易操作。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄从云：手术操作、论文撰写；彭淑牖：研究指导、手术操作并修改论文；朱剑华、吴黎明、刘文瑛、谭勇、欧阳再兴和宋灏：手术操作；谭勇：数据整理。
伦理声明：该研究通过了汕头大学医学院附属粤北人民医院的伦理审批（批文编号：KY-2020-008）。
