引用本文： 于姣姣, 姚南, 姜雷, 王军, 王利康. HER2 扩增与结直肠癌患者临床病理特征和预后相关性的 meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(9): 1200-1208. doi: 10.7507/1007-9424.202012085 复制
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居全球第 3 和第 2 位[1]。在初诊时约有 20% 的结直肠癌患者发现远处转移[2]，而无远处转移的患者也有高达 50% 的复发风险[3]。转移和复发使结直肠癌的预后很差，是其主要死亡原因。目前 TNM 分期仍然是最有效的预后评价工具。结直肠癌作为一种分子异质性疾病，其致癌机制仍未完全清楚。先前的研究[4]已经评估了可能影响结直肠癌患者预后的多种遗传变化，包括微卫星不稳定性、RAS 突变、BRAF 突变和人表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）扩增。HER2 是位于染色体 17q21 上的原癌基因，编码跨膜酪氨酸激酶受体，在 15%～30% 的乳腺癌和 10%～30% 的胃癌或胃食管交界癌中扩增或过表达，是乳腺癌和胃癌公认的治疗靶标[5-6]，并且其阳性预示在乳腺癌中预后不良[7]。然而，既往研究[8]表明，结直肠癌中 HER2 过表达率为 2%～11%，平均约为 2% 左右，但在 RAS 野生型转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）中富集，过表达率约 5% 左右，并且其扩增可能预测抗表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向耐药。此外，HER2 双重抑制剂曲妥珠单抗联合拉帕替尼或帕妥珠单抗已经在 RAS 野生型 mCRC 中取得良好的抗肿瘤效果，但目前 HER2 扩增与结直肠癌患者临床病理特征和预后的关系尚存在争议[8]。因此，本 meta 分析旨在探索 HER2 扩增与结直肠癌患者临床病理特征和预后之间的相关性，评估其是否可作为结直肠癌患者的预后指标。
1 资料与方法
1.1 检索策略
对 PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、Cochrane Library、万方等数据库进行检索，检索 2020 年 10 月之前发表的文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括：Colorectal Neoplasms、Colorectal Carcinoma、Colorectal Cancer、Colorectal Tumor、erbB-2、c-erbB-2、neu、HER2 和 HER-2；中文检索词包括：结直肠癌、结直肠肿瘤、大肠癌、人表皮生长因子受体 2、erbB-2、c-erbB-2、neu 和 HER-2。另外手动检索所选文章及其评论的参考文献。对检索所得所有文献采用 EndnoteX9 软件进行分组管理。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
图1
1.2 文献纳入与排除标准
1.2.1 文献纳入标准
① 研究类型：报道了相关数据的队列研究。② 研究对象：病理结果诊断为结直肠癌。③ 暴露因素：在结直肠癌中检测到 HER2 扩增，且 HER2 状态检测方法为免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）染色和原位杂交（in situ hybridization，ISH），或单纯 ISH。④ 结局指标：结直肠癌患者的 HER2 扩增、总生存期（overall survival，OS）和临床病理特征。
1.2.2 文献排除标准
① 其他非队列研究类型，如病例对照研究、病例报道、会议摘要等；② 无可提取数据；③ 非原创性文章，如 meta 分析、综述等。
1.3 数据提取
由两名作者分别对提取的数据进行交叉检验。从研究中提取以下信息：第一作者、出版年份、国家、样本量、性别、年龄、随访时间、HER2 基因扩增水平和 OS。从文中直接提取或运用 Engauge Digitizer 4.1 软件从生存曲线上获取所需数据，计算获得 OS、风险比（hazard ratio，HR）、比值比（odds ratio，OR）及其 95% 可信区间（confidence interval，CI） [9]。
1.4 统计学方法
采用 RevMan 5.4 软件进行统计学分析。采用 HR 及其 95%CI 来评价 HER2 扩增对结直肠癌预后的影响，评估指标为 OS。采用 OR 及其 95%CI 评估 HER2 扩增与结直肠癌临床病理参数（包括性别、浸润深度、淋巴结转移、TNM 分期、肿瘤分化程度、肿瘤位置和 RAS 基因型，其中本研究主要临床病理特征为肿瘤位置、RAS 基因型和 TNM 分期）的关系。对纳入的研究进行异质性分析，当纳入研究中观察到明显的异质性（I2>50% 或 P<0.10）时，使用随机效应模型；当纳入研究之间没有明显异质性（I2≤50%、P≥0.10）时，使用固定效应模型。绘制 Begg 漏斗图评估发表偏倚。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
经各数据库共检索出 1 163 篇相关文献，剔除重复文献后，共确定 879 篇相关文献。通过阅读标题及摘要，排除 812 篇文献，剩余 67 篇文献。排除研究对象不符合纳入标准的文献 47 篇，及数据不完整无法使用的文献 11 篇，最后共有 9 篇文献[10-18]符合入选标准（11 个队列，队列之间纳入病例无重复），纳入 meta 分析。文献检索过程及结果见图 1。
图1
示纳入文献的筛选流程
2.2 纳入研究的基线数据
本 meta 分析共纳入了 9 项研究[10-18]，包括 11 个队列，这些符合条件的研究发表于 2014 年至 2020 年。总共纳入了 7 209 例患者，各研究人数范围为 119～1 645 例；中国 4 项，韩国 2 项，英国 1 项，德国 2 项。所有纳入研究均使用 IHC 和 ISH，或单纯 ISH 确定 HER2 的状态（表 1）。
表1
纳入文献的基线数据
2.3 meta 分析结果
2.3.1 结直肠癌中 HER2 扩增与 OS 的关系
对8 项合格研究（10 个队列）[10-15, 17-18]的 5 719 例结直肠癌患者，分析 HER2 扩增与 OS 的关系，异质性分析结果提示研究间无明显异质性（I2=25%，P=0.22），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果未发现 HER2 扩增与 OS 存在相关性 ［HR=1.10，95%CI（0.98，1.24），P=0.11］，见图 2。
图2
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 OS 相关性的森林图
2.3.2 结直肠癌中 HER2 扩增与肿瘤位置的关系
有 3 项研究（3 个队列）[13, 16-17]探索了 HER2 扩增与肿瘤位置的关系。其中 Liu 等[16]研究中同一队列采用不同标准，以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.71），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，肿瘤位置位于左半结肠和直肠的患者的 HER2 扩增率高于肿瘤位置位于右半结肠的患者 ［OR=1.85，95%C1（1.01，3.37），P=0.04］，见图 3。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.52），采用固定效应模型进行分析；meta分析结果表明，肿瘤位置位于左半结肠和直肠的患者的 HER2 扩增率高于肿瘤位置位于右半结肠的患者 ［OR=2.13，95%CI（1.12，4.06），P=0.02］，见表 2。
图3
示 HER2 扩增与结直肠癌患者肿瘤位置相关性的森林图
表2
结直肠癌中 HER2 扩增与临床病理特征关系的 meta 分析结果
2.3.3 结直肠癌中 HER2 扩增与 RAS 基因型的关系
有 4 项研究（5 个队列）[13, 16-18]探索了 HER2 扩增与 RAS 基因型的关系。其中 Liu 等[16]研究中同一队列采用不同标准，结果显示相同，故以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明，研究间不存在明显的异质性（I2=0%，P=0.46），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果表明，RAS 野生型结直肠癌患者的 HER2 扩增率高于 RAS 突变型结直肠癌患者［OR=6.36，95%CI（3.41，11.87），P<0.000 01］，见图 4。
图4
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 RAS 基因型相关性的森林图
2.3.4 结直肠癌中 HER2 扩增与 TNM 分期的关系
有 6 项研究（7 个队列）[10, 13-17]探索了 HER2 扩增与 TNM 分期的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=11%，P=0.34），采用固定效应模型进行分析，meta 分析结果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期结直肠癌患者的 HER2 扩增率低于Ⅲ+Ⅳ期结直肠癌患者 ［OR=0.45，95%CI（0.32，0.64），P<0.000 01］，见图 5。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=18%，P=0.29），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期结直肠癌患者的 HER2 扩增率低于Ⅲ+Ⅳ期结直肠癌患者 ［OR=0.46，95%CI（0.32，0.67），P<0.000 1］，见表 2。
图5
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 TNM 分期相关性的森林图
2.3.5 结直肠癌中 HER2 扩增与淋巴结转移的关系
有 5 项研究（6 个队列）[10, 13-16]探索了 HER2 扩增与淋巴结转移的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=33%，P=0.19），采用固定效应模型进行分析，meta 分析结果表明，淋巴结转移结直肠癌患者的 HER2 扩增率高于无淋巴结转移结直肠癌患者 ［OR=1.54，95%CI（1.12，2.13），P=0.008］，见表 2。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=36%，P=0.17），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，淋巴结转移结直肠癌患者的 HER2 扩增率高于无淋巴结转移结直肠癌患者 ［OR=1.56，95%CI（1.13，2.16），P=0.007］，见表 2。
2.3.6 结直肠癌中 HER2 扩增与肿瘤浸润深度的关系
有 4 项研究（5 个队列）[10, 13-15]探索了 HER2 扩增与肿瘤浸润深度的关系。异质性分析结果表明研究间有异质性（I2=64%，P=0.04），采用随机效应模型进行分析；meta 分析结果表明，T1～T2 期结直肠癌患者的 HER2 扩增率低于 T3～T4 期结直肠癌患者 ［OR=0.17，95%CI（0.05，0.55），P=0.003］，见表 2。
2.3.7 结直肠癌中 HER2 扩增与性别的关系
有7 项研究（8 个队列）[10, 12-17]探索了 HER2 扩增与性别的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.74），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与性别无关 ［OR=0.98，95%CI（0.74，1.31），P=0.90］，见表 2。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.77），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与性别无关 ［OR=0.99，95%CI（0.74，1.33），P=0.95］，见表 2。
2.3.8 结直肠癌中 HER2 扩增与肿瘤分化程度的关系
有 5 项研究（6 个队列）[10, 12-13, 16-17]探索了 HER2 扩增与肿瘤分化程度的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=20%，P=0.28），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与肿瘤分化程度无关 ［OR=0.80，95%CI（0.49，1.32），P=0.39］，见表 2。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=20%，P=0.28），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与肿瘤分化程度无关 ［OR=0.81，95%CI（0.49，1.33），P=0.40］，见表 2。
2.4 发表偏倚评估
HER2 扩增对 OS 影响的漏斗图显示图形基本呈对称性分布，未见明显发表偏倚（图 6）。然而，HER2 扩增和临床病理特征关系的 meta 分析中，纳入的研究数量均较少，故未绘制漏斗图以评价发表偏倚。
图6
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 OS 相关性的漏斗图
3 讨论
3.1 结直肠癌中 HER2 阳性诊断标准
HER2 一般通过基因扩增致使蛋白质在细胞膜上过表达而发挥致癌作用[19]，HER2 蛋白质表达和基因扩增通常采用 IHC 和 FISH 检测。一般 IHC 3+与 ISH+的一致性很高，而 IHC 2+则为模棱两可的 HER2 扩增，必须进行额外 ISH 测试，以避免假阳性病例的出现[20]。然而，与乳腺癌和胃癌相比，在结直肠癌中 HER2 阳性的诊断标准尚未完全统一。目前研究中主要参考 GEA 标准，其阳性定义为≥10% 的肿瘤细胞 IHC 3+，或≥10% 的肿瘤细胞 IHC 2+和 FISH：HER2/染色体着丝粒探针（CEP）17≥2.0[21]。之后 Valtorta 等[22]为了在结直肠癌中纳入适合 HER2 靶向治疗的患者，提出更加严格的 HERACLES 诊断标准：HER2 阳性定义为≥50% 的肿瘤细胞 IHC 3+，或≥50% 的肿瘤细胞 IHC 2+和 FISH：HER2/CEP17≥2.0。在本研究纳入的文献中，有 3 项研究[11-12, 18]采用 GEA 标准，另有 3 项研究[13-15]中 ISH 不仅检测了 IHC 2+病例，还扩展到所有 IHC 3+病例，还有 2 项研究[10, 17]中的 3 个队列用 SISH 检测了所有病例的 HER2 扩增状态。此外，1 项研究[16]分别用 GEA 和 HERACLES 诊断标准检测 HER2 在结直肠癌中的状态，发现根据 GEA 标准，HER2 阳性率为 2.9%，根据 HERACLES 标准，HER2 阳性率为 2.6%；但是基于 HERACLES 标准，HER2 阳性与结直肠癌患者的临床病理特征（淋巴结转移、TNM 分期）和生存（无病生存率）相关，而根据 GEA 标准，却未发现有此关联。此结果表明，HERACLES 标准将成为结直肠癌中评估 HER2 状态的有利评分系统。在本 meta 分析中，根据不同的诊断标准，HER2 在所有结直肠癌中的扩增率范围为 1.6%～18.5%，平均为 3%，与其他研究[23]相一致，说明本研究纳入的文献较为真实可靠。
3.2 HER 扩增与结直肠癌 OS 的关系
HER2 阳性已经在乳腺癌中预示预后不良[7]，但 HER2 阳性对结直肠癌患者的预后意义一直存在争议。既往有研究[12]表明，HER2 可能在肿瘤进展中发挥一定作用，并且可能是结直肠癌患者的重要预后因素，Laurent-Puig 等[24]在 PETACC-8 研究中发现，HER2 可作为Ⅲ期结肠癌患者的不良预后指标，由“下一代”测序技术（NGS）和 FISH 测定的 HER2 扩增阳性和由 NGS 确定的 HER2 突变状态的改变与较短的复发时间和较短的 OS 显著相关。2016 年发表的纳入 30 项病例对照研究的 meta 分析[25]结果也显示，HER2 过表达可被认为是预测结直肠癌预后较差的潜在因素，其过表达使患者的3 年无病生存率降低。本 meta 分析一共纳入了8 项研究（10 个队列），探索了 5 719 例结直肠癌患者中 HER2 表达与 OS 的关系，结果显示 HER2 扩增与结直肠癌的 OS 无关，既往有 2 项 meta 分析[26-27]结果也与本研究结果一致。笔者认为，造成以往 HER2 状态与结直肠癌 OS 关系争议最大的原因可能是 HER2 状态评分标准不同。在本研究中，所有纳入病例的 IHC 2+都进行 ISH 检测并且结果为阳性，排除了 IHC 评分为 2+的肿瘤不经过 ISH 测试而被视为阳性病例的研究[28]，使纳入研究的 HER2 状态更加精确。
3.3 HER 扩增与结直肠癌临床病理特征的关系
3.3.1 HER2 扩增与结直肠癌患者肿瘤位置的关系
大量关于结直肠癌的研究已经报道了肿瘤位置与 HER2 扩增有关：在 PETACC-3 试验[29]中研究者对结直肠癌患者的基因表达和 DNA 拷贝数进行分析后发现，与近端癌（盲肠、升结肠、肝曲、横结肠）相比，远端癌（脾曲、结肠下端、直肠）更有可能发生 HER2 扩增。在晚期结直肠癌中也报道了相似的结果，使用 SISH 鉴定出的 HER2 扩增与肿瘤远端位置相关[17]。在一项回顾性分析中[15]发现，与右半结肠癌或降结肠癌相比，直肠癌中 HER2 过表达或扩增的频率更高。在 HERACLES-A 试验[30]中，33 例 HER2 阳性的 mCRC 患者中有 64% 是远端肿瘤，而 21% 是直肠肿瘤。Wei 等[31]的研究中，也发现大多数 HER2 阳性肿瘤位于直肠和左侧结肠。但是，有研究[32]却发现 HER2 扩增与肿瘤位置无关；对两个独立的 mCRC 患者队列[33]的回顾性分析发现，右侧和左侧原发肿瘤之间 HER2 表达没有显著差异。此外 Wang 等[14]也在其研究中没有发现 HER2 阳性在左右两侧结肠肿瘤之间有明显的差异。
本 meta 分析研究结果显示，肿瘤位置位于左半结肠和直肠的 HER2 扩增率更高。这一发现可能为 HER2 阳性结直肠癌患者的靶向治疗提供新方向。
3.3.2 HER2 扩增与结直肠癌患者 RAS 基因型的关系
已有多项研究探索了结直肠癌中 RAS 状态与 HER2 扩增的关系：一项[18]对 3 256 例患者的分析结果显示，HER2 扩增与疾病各个阶段的 RAS 野生型状态均有关，特别是在Ⅳ期，观察到 HER2 过表达与 RAS 野生型肿瘤显著相关（P<0.000 1）。同样，在 PETACC-8 研究[24]中，在 42 例（5.6%）RAS 野生型肿瘤患者中检测到 HER2 改变，而在 22 例（2.4%）RAS 突变型患者中检测到 HER2 改变（P<0.001）。但是，也有研究发现 HER2 扩增与 RAS 状态相关性不大：一项研究[34]发现 RAS 突变型结直肠癌患者中 HER2 扩增的比例为 4.4%，低于 RAS 野生型结直肠癌患者（14.3%），但 HER2 扩增与 RAS 状态之间未发现任何相关性（P=0.052）。
本 meta 分析研究结果显示，RAS 野生型结直肠癌的 HER2 扩增率高于 RAS 突变型结直肠癌患者。这预测 HER2 扩增可能是肿瘤中丝裂原细胞外信号调节激酶（MEK）-丝氨酸苏氨酸蛋白激酶（AKT）通路活化的替代驱动因子，而下游癌基因无激活突变。HER2 能够与表皮生长因子受体（EGFR）异二聚化激活下游通路，因此，HER2 扩增是规避 EGFR 阻断的潜在机制，从而成为抗 EGFR 治疗耐药的潜在生物标志物和 HER2 靶向治疗的潜在选择[18]。RAS 野生型是结直肠癌中抗 EGFR 治疗有效的独立预测因子，但是即使是 RAS 野生型患者也有至少 1/3 的患者不能从抗 EGFR 治疗中获益[35]。而 HERACLES[23]、MyPathway[36]试验已经证明，HER2 在 RAS 野生型 mCRC 中扩增是抗 EGFR 治疗无效的预测生物标志物。目前，临床试验中不同模式双抗 HER2 的治疗已经取得了令人振奋的疗效，客观缓解率均在 30% 以上[8]。2019 年美国国立综合癌症网络指南也最早提出标准治疗失败的 mCRC 且 HER2 扩增阳性患者，推荐曲妥珠单抗联合拉帕替尼或帕妥珠单抗双重抗 HER2 治疗[37]。
3.3.3 HER2 扩增与结直肠癌患者淋巴结转移、肿瘤浸润深度和 TNM 分期的关系
Sun 等[25]的 meta 分析结果显示，有淋巴结转移结直肠癌患者的 HER2 过表达水平明显高于没有淋巴结转移的结直肠癌患者，但是 HER2 过表达与结直肠癌患者的肿瘤浸润深度和 TNM 分期无关。Pyo 等[20]的 meta 分析研究显示，淋巴结转移患者的 HER2 扩增率更高。Wu 等[26]的 meta 分析却表明 HER2 过表达与淋巴结转移、TNM 分期都无关。本 meta 分析研究显示，淋巴结转移、肿瘤侵袭性浸润深度（T3～T4）、TNM Ⅲ+Ⅳ期结直肠癌患者的 HER2 扩增率更高，表明 HER2 基因扩增在疾病晚期患者中更高，说明 HER2 可能在肿瘤进展中起一定作用。
3.3.4 HER2 扩增与结直肠癌患者性别、肿瘤分化程度的关系
本 meta 分析结果显示，HER2 扩增与患者性别和肿瘤分化程度间无明显相关性，之前 Wu 等[26]的 meta 分析结果与本研究结果一致，此外，Sun 等[25]的 meta 分析结果也显示 HER2 过表达与肿瘤分化程度无关。
总之，本 meta 分析研究结果显示，HER2 扩增与结直肠癌的部分临床病理特征相关，这为实现结直肠癌分层、精准治疗提供了依据。但本研究存在局限性，有以下几点：首先，各项研究间 HER2 状态的评分标准不尽相同；其次，本研究从生存曲线中提取 OS 及其相应的 HR（95%CI），这可能会使结果产生偏差。
综上所述，HER2 扩增与结直肠癌的预后无关，但 HER2 扩增率在侵袭性浸润深度（T3～T4）、淋巴结转移、TNM Ⅲ+Ⅳ期、左半结肠和直肠、RAS 基因野生型的结直肠癌患者中更高，但该结论仍需要进一步的大规模、高质量的研究来验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：于姣姣是本研究设计者和执行人、完成数据分析提取及论文初稿的写作；王利康参与研究设计和结果分析；姚南、姜雷和王军直接参与实施研究、获取研究经费并具有支持性贡献。
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居全球第 3 和第 2 位[1]。在初诊时约有 20% 的结直肠癌患者发现远处转移[2]，而无远处转移的患者也有高达 50% 的复发风险[3]。转移和复发使结直肠癌的预后很差，是其主要死亡原因。目前 TNM 分期仍然是最有效的预后评价工具。结直肠癌作为一种分子异质性疾病，其致癌机制仍未完全清楚。先前的研究[4]已经评估了可能影响结直肠癌患者预后的多种遗传变化，包括微卫星不稳定性、RAS 突变、BRAF 突变和人表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）扩增。HER2 是位于染色体 17q21 上的原癌基因，编码跨膜酪氨酸激酶受体，在 15%～30% 的乳腺癌和 10%～30% 的胃癌或胃食管交界癌中扩增或过表达，是乳腺癌和胃癌公认的治疗靶标[5-6]，并且其阳性预示在乳腺癌中预后不良[7]。然而，既往研究[8]表明，结直肠癌中 HER2 过表达率为 2%～11%，平均约为 2% 左右，但在 RAS 野生型转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）中富集，过表达率约 5% 左右，并且其扩增可能预测抗表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向耐药。此外，HER2 双重抑制剂曲妥珠单抗联合拉帕替尼或帕妥珠单抗已经在 RAS 野生型 mCRC 中取得良好的抗肿瘤效果，但目前 HER2 扩增与结直肠癌患者临床病理特征和预后的关系尚存在争议[8]。因此，本 meta 分析旨在探索 HER2 扩增与结直肠癌患者临床病理特征和预后之间的相关性，评估其是否可作为结直肠癌患者的预后指标。
1 资料与方法
1.1 检索策略
对 PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、Cochrane Library、万方等数据库进行检索，检索 2020 年 10 月之前发表的文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括：Colorectal Neoplasms、Colorectal Carcinoma、Colorectal Cancer、Colorectal Tumor、erbB-2、c-erbB-2、neu、HER2 和 HER-2；中文检索词包括：结直肠癌、结直肠肿瘤、大肠癌、人表皮生长因子受体 2、erbB-2、c-erbB-2、neu 和 HER-2。另外手动检索所选文章及其评论的参考文献。对检索所得所有文献采用 EndnoteX9 软件进行分组管理。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
图1
1.2 文献纳入与排除标准
1.2.1 文献纳入标准
① 研究类型：报道了相关数据的队列研究。② 研究对象：病理结果诊断为结直肠癌。③ 暴露因素：在结直肠癌中检测到 HER2 扩增，且 HER2 状态检测方法为免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）染色和原位杂交（in situ hybridization，ISH），或单纯 ISH。④ 结局指标：结直肠癌患者的 HER2 扩增、总生存期（overall survival，OS）和临床病理特征。
1.2.2 文献排除标准
① 其他非队列研究类型，如病例对照研究、病例报道、会议摘要等；② 无可提取数据；③ 非原创性文章，如 meta 分析、综述等。
1.3 数据提取
由两名作者分别对提取的数据进行交叉检验。从研究中提取以下信息：第一作者、出版年份、国家、样本量、性别、年龄、随访时间、HER2 基因扩增水平和 OS。从文中直接提取或运用 Engauge Digitizer 4.1 软件从生存曲线上获取所需数据，计算获得 OS、风险比（hazard ratio，HR）、比值比（odds ratio，OR）及其 95% 可信区间（confidence interval，CI） [9]。
1.4 统计学方法
采用 RevMan 5.4 软件进行统计学分析。采用 HR 及其 95%CI 来评价 HER2 扩增对结直肠癌预后的影响，评估指标为 OS。采用 OR 及其 95%CI 评估 HER2 扩增与结直肠癌临床病理参数（包括性别、浸润深度、淋巴结转移、TNM 分期、肿瘤分化程度、肿瘤位置和 RAS 基因型，其中本研究主要临床病理特征为肿瘤位置、RAS 基因型和 TNM 分期）的关系。对纳入的研究进行异质性分析，当纳入研究中观察到明显的异质性（I2>50% 或 P<0.10）时，使用随机效应模型；当纳入研究之间没有明显异质性（I2≤50%、P≥0.10）时，使用固定效应模型。绘制 Begg 漏斗图评估发表偏倚。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
经各数据库共检索出 1 163 篇相关文献，剔除重复文献后，共确定 879 篇相关文献。通过阅读标题及摘要，排除 812 篇文献，剩余 67 篇文献。排除研究对象不符合纳入标准的文献 47 篇，及数据不完整无法使用的文献 11 篇，最后共有 9 篇文献[10-18]符合入选标准（11 个队列，队列之间纳入病例无重复），纳入 meta 分析。文献检索过程及结果见图 1。
图1
示纳入文献的筛选流程
2.2 纳入研究的基线数据
本 meta 分析共纳入了 9 项研究[10-18]，包括 11 个队列，这些符合条件的研究发表于 2014 年至 2020 年。总共纳入了 7 209 例患者，各研究人数范围为 119～1 645 例；中国 4 项，韩国 2 项，英国 1 项，德国 2 项。所有纳入研究均使用 IHC 和 ISH，或单纯 ISH 确定 HER2 的状态（表 1）。
表1
纳入文献的基线数据
2.3 meta 分析结果
2.3.1 结直肠癌中 HER2 扩增与 OS 的关系
对8 项合格研究（10 个队列）[10-15, 17-18]的 5 719 例结直肠癌患者，分析 HER2 扩增与 OS 的关系，异质性分析结果提示研究间无明显异质性（I2=25%，P=0.22），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果未发现 HER2 扩增与 OS 存在相关性 ［HR=1.10，95%CI（0.98，1.24），P=0.11］，见图 2。
图2
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 OS 相关性的森林图
2.3.2 结直肠癌中 HER2 扩增与肿瘤位置的关系
有 3 项研究（3 个队列）[13, 16-17]探索了 HER2 扩增与肿瘤位置的关系。其中 Liu 等[16]研究中同一队列采用不同标准，以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.71），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，肿瘤位置位于左半结肠和直肠的患者的 HER2 扩增率高于肿瘤位置位于右半结肠的患者 ［OR=1.85，95%C1（1.01，3.37），P=0.04］，见图 3。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.52），采用固定效应模型进行分析；meta分析结果表明，肿瘤位置位于左半结肠和直肠的患者的 HER2 扩增率高于肿瘤位置位于右半结肠的患者 ［OR=2.13，95%CI（1.12，4.06），P=0.02］，见表 2。
图3
示 HER2 扩增与结直肠癌患者肿瘤位置相关性的森林图
表2
结直肠癌中 HER2 扩增与临床病理特征关系的 meta 分析结果
2.3.3 结直肠癌中 HER2 扩增与 RAS 基因型的关系
有 4 项研究（5 个队列）[13, 16-18]探索了 HER2 扩增与 RAS 基因型的关系。其中 Liu 等[16]研究中同一队列采用不同标准，结果显示相同，故以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明，研究间不存在明显的异质性（I2=0%，P=0.46），采用固定效应模型进行分析。meta 分析结果表明，RAS 野生型结直肠癌患者的 HER2 扩增率高于 RAS 突变型结直肠癌患者［OR=6.36，95%CI（3.41，11.87），P<0.000 01］，见图 4。
图4
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 RAS 基因型相关性的森林图
2.3.4 结直肠癌中 HER2 扩增与 TNM 分期的关系
有 6 项研究（7 个队列）[10, 13-17]探索了 HER2 扩增与 TNM 分期的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=11%，P=0.34），采用固定效应模型进行分析，meta 分析结果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期结直肠癌患者的 HER2 扩增率低于Ⅲ+Ⅳ期结直肠癌患者 ［OR=0.45，95%CI（0.32，0.64），P<0.000 01］，见图 5。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=18%，P=0.29），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期结直肠癌患者的 HER2 扩增率低于Ⅲ+Ⅳ期结直肠癌患者 ［OR=0.46，95%CI（0.32，0.67），P<0.000 1］，见表 2。
图5
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 TNM 分期相关性的森林图
2.3.5 结直肠癌中 HER2 扩增与淋巴结转移的关系
有 5 项研究（6 个队列）[10, 13-16]探索了 HER2 扩增与淋巴结转移的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=33%，P=0.19），采用固定效应模型进行分析，meta 分析结果表明，淋巴结转移结直肠癌患者的 HER2 扩增率高于无淋巴结转移结直肠癌患者 ［OR=1.54，95%CI（1.12，2.13），P=0.008］，见表 2。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=36%，P=0.17），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，淋巴结转移结直肠癌患者的 HER2 扩增率高于无淋巴结转移结直肠癌患者 ［OR=1.56，95%CI（1.13，2.16），P=0.007］，见表 2。
2.3.6 结直肠癌中 HER2 扩增与肿瘤浸润深度的关系
有 4 项研究（5 个队列）[10, 13-15]探索了 HER2 扩增与肿瘤浸润深度的关系。异质性分析结果表明研究间有异质性（I2=64%，P=0.04），采用随机效应模型进行分析；meta 分析结果表明，T1～T2 期结直肠癌患者的 HER2 扩增率低于 T3～T4 期结直肠癌患者 ［OR=0.17，95%CI（0.05，0.55），P=0.003］，见表 2。
2.3.7 结直肠癌中 HER2 扩增与性别的关系
有7 项研究（8 个队列）[10, 12-17]探索了 HER2 扩增与性别的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.74），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与性别无关 ［OR=0.98，95%CI（0.74，1.31），P=0.90］，见表 2。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=0%，P=0.77），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与性别无关 ［OR=0.99，95%CI（0.74，1.33），P=0.95］，见表 2。
2.3.8 结直肠癌中 HER2 扩增与肿瘤分化程度的关系
有 5 项研究（6 个队列）[10, 12-13, 16-17]探索了 HER2 扩增与肿瘤分化程度的关系。其中 Liu 等[16]研究以标准Ⅰ（GEA）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=20%，P=0.28），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与肿瘤分化程度无关 ［OR=0.80，95%CI（0.49，1.32），P=0.39］，见表 2。以标准Ⅱ（HERACLES）纳入，异质性分析结果表明研究间无明显异质性（I2=20%，P=0.28），采用固定效应模型进行分析；meta 分析结果表明，结直肠癌患者中 HER2 的扩增率与肿瘤分化程度无关 ［OR=0.81，95%CI（0.49，1.33），P=0.40］，见表 2。
2.4 发表偏倚评估
HER2 扩增对 OS 影响的漏斗图显示图形基本呈对称性分布，未见明显发表偏倚（图 6）。然而，HER2 扩增和临床病理特征关系的 meta 分析中，纳入的研究数量均较少，故未绘制漏斗图以评价发表偏倚。
图6
示 HER2 扩增与结直肠癌患者 OS 相关性的漏斗图
3 讨论
3.1 结直肠癌中 HER2 阳性诊断标准
HER2 一般通过基因扩增致使蛋白质在细胞膜上过表达而发挥致癌作用[19]，HER2 蛋白质表达和基因扩增通常采用 IHC 和 FISH 检测。一般 IHC 3+与 ISH+的一致性很高，而 IHC 2+则为模棱两可的 HER2 扩增，必须进行额外 ISH 测试，以避免假阳性病例的出现[20]。然而，与乳腺癌和胃癌相比，在结直肠癌中 HER2 阳性的诊断标准尚未完全统一。目前研究中主要参考 GEA 标准，其阳性定义为≥10% 的肿瘤细胞 IHC 3+，或≥10% 的肿瘤细胞 IHC 2+和 FISH：HER2/染色体着丝粒探针（CEP）17≥2.0[21]。之后 Valtorta 等[22]为了在结直肠癌中纳入适合 HER2 靶向治疗的患者，提出更加严格的 HERACLES 诊断标准：HER2 阳性定义为≥50% 的肿瘤细胞 IHC 3+，或≥50% 的肿瘤细胞 IHC 2+和 FISH：HER2/CEP17≥2.0。在本研究纳入的文献中，有 3 项研究[11-12, 18]采用 GEA 标准，另有 3 项研究[13-15]中 ISH 不仅检测了 IHC 2+病例，还扩展到所有 IHC 3+病例，还有 2 项研究[10, 17]中的 3 个队列用 SISH 检测了所有病例的 HER2 扩增状态。此外，1 项研究[16]分别用 GEA 和 HERACLES 诊断标准检测 HER2 在结直肠癌中的状态，发现根据 GEA 标准，HER2 阳性率为 2.9%，根据 HERACLES 标准，HER2 阳性率为 2.6%；但是基于 HERACLES 标准，HER2 阳性与结直肠癌患者的临床病理特征（淋巴结转移、TNM 分期）和生存（无病生存率）相关，而根据 GEA 标准，却未发现有此关联。此结果表明，HERACLES 标准将成为结直肠癌中评估 HER2 状态的有利评分系统。在本 meta 分析中，根据不同的诊断标准，HER2 在所有结直肠癌中的扩增率范围为 1.6%～18.5%，平均为 3%，与其他研究[23]相一致，说明本研究纳入的文献较为真实可靠。
3.2 HER 扩增与结直肠癌 OS 的关系
HER2 阳性已经在乳腺癌中预示预后不良[7]，但 HER2 阳性对结直肠癌患者的预后意义一直存在争议。既往有研究[12]表明，HER2 可能在肿瘤进展中发挥一定作用，并且可能是结直肠癌患者的重要预后因素，Laurent-Puig 等[24]在 PETACC-8 研究中发现，HER2 可作为Ⅲ期结肠癌患者的不良预后指标，由“下一代”测序技术（NGS）和 FISH 测定的 HER2 扩增阳性和由 NGS 确定的 HER2 突变状态的改变与较短的复发时间和较短的 OS 显著相关。2016 年发表的纳入 30 项病例对照研究的 meta 分析[25]结果也显示，HER2 过表达可被认为是预测结直肠癌预后较差的潜在因素，其过表达使患者的3 年无病生存率降低。本 meta 分析一共纳入了8 项研究（10 个队列），探索了 5 719 例结直肠癌患者中 HER2 表达与 OS 的关系，结果显示 HER2 扩增与结直肠癌的 OS 无关，既往有 2 项 meta 分析[26-27]结果也与本研究结果一致。笔者认为，造成以往 HER2 状态与结直肠癌 OS 关系争议最大的原因可能是 HER2 状态评分标准不同。在本研究中，所有纳入病例的 IHC 2+都进行 ISH 检测并且结果为阳性，排除了 IHC 评分为 2+的肿瘤不经过 ISH 测试而被视为阳性病例的研究[28]，使纳入研究的 HER2 状态更加精确。
3.3 HER 扩增与结直肠癌临床病理特征的关系
3.3.1 HER2 扩增与结直肠癌患者肿瘤位置的关系
大量关于结直肠癌的研究已经报道了肿瘤位置与 HER2 扩增有关：在 PETACC-3 试验[29]中研究者对结直肠癌患者的基因表达和 DNA 拷贝数进行分析后发现，与近端癌（盲肠、升结肠、肝曲、横结肠）相比，远端癌（脾曲、结肠下端、直肠）更有可能发生 HER2 扩增。在晚期结直肠癌中也报道了相似的结果，使用 SISH 鉴定出的 HER2 扩增与肿瘤远端位置相关[17]。在一项回顾性分析中[15]发现，与右半结肠癌或降结肠癌相比，直肠癌中 HER2 过表达或扩增的频率更高。在 HERACLES-A 试验[30]中，33 例 HER2 阳性的 mCRC 患者中有 64% 是远端肿瘤，而 21% 是直肠肿瘤。Wei 等[31]的研究中，也发现大多数 HER2 阳性肿瘤位于直肠和左侧结肠。但是，有研究[32]却发现 HER2 扩增与肿瘤位置无关；对两个独立的 mCRC 患者队列[33]的回顾性分析发现，右侧和左侧原发肿瘤之间 HER2 表达没有显著差异。此外 Wang 等[14]也在其研究中没有发现 HER2 阳性在左右两侧结肠肿瘤之间有明显的差异。
本 meta 分析研究结果显示，肿瘤位置位于左半结肠和直肠的 HER2 扩增率更高。这一发现可能为 HER2 阳性结直肠癌患者的靶向治疗提供新方向。
3.3.2 HER2 扩增与结直肠癌患者 RAS 基因型的关系
已有多项研究探索了结直肠癌中 RAS 状态与 HER2 扩增的关系：一项[18]对 3 256 例患者的分析结果显示，HER2 扩增与疾病各个阶段的 RAS 野生型状态均有关，特别是在Ⅳ期，观察到 HER2 过表达与 RAS 野生型肿瘤显著相关（P<0.000 1）。同样，在 PETACC-8 研究[24]中，在 42 例（5.6%）RAS 野生型肿瘤患者中检测到 HER2 改变，而在 22 例（2.4%）RAS 突变型患者中检测到 HER2 改变（P<0.001）。但是，也有研究发现 HER2 扩增与 RAS 状态相关性不大：一项研究[34]发现 RAS 突变型结直肠癌患者中 HER2 扩增的比例为 4.4%，低于 RAS 野生型结直肠癌患者（14.3%），但 HER2 扩增与 RAS 状态之间未发现任何相关性（P=0.052）。
本 meta 分析研究结果显示，RAS 野生型结直肠癌的 HER2 扩增率高于 RAS 突变型结直肠癌患者。这预测 HER2 扩增可能是肿瘤中丝裂原细胞外信号调节激酶（MEK）-丝氨酸苏氨酸蛋白激酶（AKT）通路活化的替代驱动因子，而下游癌基因无激活突变。HER2 能够与表皮生长因子受体（EGFR）异二聚化激活下游通路，因此，HER2 扩增是规避 EGFR 阻断的潜在机制，从而成为抗 EGFR 治疗耐药的潜在生物标志物和 HER2 靶向治疗的潜在选择[18]。RAS 野生型是结直肠癌中抗 EGFR 治疗有效的独立预测因子，但是即使是 RAS 野生型患者也有至少 1/3 的患者不能从抗 EGFR 治疗中获益[35]。而 HERACLES[23]、MyPathway[36]试验已经证明，HER2 在 RAS 野生型 mCRC 中扩增是抗 EGFR 治疗无效的预测生物标志物。目前，临床试验中不同模式双抗 HER2 的治疗已经取得了令人振奋的疗效，客观缓解率均在 30% 以上[8]。2019 年美国国立综合癌症网络指南也最早提出标准治疗失败的 mCRC 且 HER2 扩增阳性患者，推荐曲妥珠单抗联合拉帕替尼或帕妥珠单抗双重抗 HER2 治疗[37]。
3.3.3 HER2 扩增与结直肠癌患者淋巴结转移、肿瘤浸润深度和 TNM 分期的关系
Sun 等[25]的 meta 分析结果显示，有淋巴结转移结直肠癌患者的 HER2 过表达水平明显高于没有淋巴结转移的结直肠癌患者，但是 HER2 过表达与结直肠癌患者的肿瘤浸润深度和 TNM 分期无关。Pyo 等[20]的 meta 分析研究显示，淋巴结转移患者的 HER2 扩增率更高。Wu 等[26]的 meta 分析却表明 HER2 过表达与淋巴结转移、TNM 分期都无关。本 meta 分析研究显示，淋巴结转移、肿瘤侵袭性浸润深度（T3～T4）、TNM Ⅲ+Ⅳ期结直肠癌患者的 HER2 扩增率更高，表明 HER2 基因扩增在疾病晚期患者中更高，说明 HER2 可能在肿瘤进展中起一定作用。
3.3.4 HER2 扩增与结直肠癌患者性别、肿瘤分化程度的关系
本 meta 分析结果显示，HER2 扩增与患者性别和肿瘤分化程度间无明显相关性，之前 Wu 等[26]的 meta 分析结果与本研究结果一致，此外，Sun 等[25]的 meta 分析结果也显示 HER2 过表达与肿瘤分化程度无关。
总之，本 meta 分析研究结果显示，HER2 扩增与结直肠癌的部分临床病理特征相关，这为实现结直肠癌分层、精准治疗提供了依据。但本研究存在局限性，有以下几点：首先，各项研究间 HER2 状态的评分标准不尽相同；其次，本研究从生存曲线中提取 OS 及其相应的 HR（95%CI），这可能会使结果产生偏差。
综上所述，HER2 扩增与结直肠癌的预后无关，但 HER2 扩增率在侵袭性浸润深度（T3～T4）、淋巴结转移、TNM Ⅲ+Ⅳ期、左半结肠和直肠、RAS 基因野生型的结直肠癌患者中更高，但该结论仍需要进一步的大规模、高质量的研究来验证。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：于姣姣是本研究设计者和执行人、完成数据分析提取及论文初稿的写作；王利康参与研究设计和结果分析；姚南、姜雷和王军直接参与实施研究、获取研究经费并具有支持性贡献。
