引用本文： 周方竹, 苟菊香, 蔡明, 雷建勇. 分化型甲状腺癌术后5年癌症复发恐惧的影响因素及与社会支持和生活质量的相关性研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(11): 1341-1346. doi: 10.7507/1007-9424.202308082 复制
甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最主要的病理学类型[1-2]。DTC的治疗方法主要为手术切除治疗+放射性碘治疗+促甲状腺激素抑制治疗，多数患者预后良好，5年生存率较高[3-4]。癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）是指癌症生存者恐惧、担忧和害怕癌症可能会进展、转移或复发的心理状态，是癌症患者及家人最常见的心理负担[5]。至今为止，国内缺乏DTC 术后5年以上患者FCR的研究证据。因此，本研究旨在找到FCR的关键影响因素，为DTC生存者FCR的干预提供科学有效的理论基础，降低患者的FCR感，对提高患者的生活质量具有重要意义。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取四川大学华西医院DTC术后5年患者为研究对象。纳入标准：① 经病理学检查确诊符合DTC诊断标准[1, 4]；② 已完成常规治疗，目前病情稳定；③ 年龄 ≥18岁；④ 理解并配合调查。排除标准：① 既往有精神心理病史或认知功能障碍；② 合并其他部位恶性肿瘤。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料
由研究者自行设计调查项目，包括性别、年龄、学历、职业、婚姻、居住地、家庭年收入、糖尿病、高血压、医疗支付方式等。
1.2.2 FCR评估
采用中文版患者恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF） [6] ，评估DTC术后5年患者的FCR程度。该量表共计12 个条目，每个条目计1～5分（1 分为从不，2 分为很少，3 分为有时，4 分为经常，5 分为总是），满分 60 分，总分 ≥34分可判断存在临床意义的FCR心理，得分越高提示FCR程度越严重。
1.2.3 社会支持状况评估
采用中文版社会支持量表（Social Support Revalued Scale，SSRS）[7]实施评估。该量表包括3个维度，即主观支持、客观支持和支持的利用度，共10个条目，每个条目计 1～4 分，总分 10～40 分，得分越高，表示社会支持越充分。
1.2.4 生活质量评估
采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（the European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ-C30；以下简称QLQ-C30） [8]，评估DTC术后5年患者的生活质量。该量表共计30个条目，涵盖15个领域，即5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛和恶心呕吐）、1个总体健康状况领域和6个单一维度（气促、失眠、食欲丧失、便秘、 腹泻和经济困难）。将各个领域所包含的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的粗得分。为了使得各领域得分能相互比较，采用极差法进行线性变换，将粗得分转化为0～100分取值的标准化得分。总体健康状况和功能领域得分越高，表示生命质量越好。
1.3 资料收集方法
通过“问卷星”平台将设计好的问卷编辑成在线问卷，设置漏填时不可提交问卷且同一IP地址限制为填写1次，以微信为调查渠道对符合纳入标准和排除标准的患者进行问卷调查。采用统一的指导语向患者说明问卷调查的目的、内容以及填写方法，所有内容均由患者独立完成，开放平台3个月后关闭。
1.4 统计学方法
运用问卷星统计并导出数据，使用Excel 2016进行数据整理，采用SPSS 24.0进行数据的统计分析。数据的统计描述主要采用频数（n）、构成比（%）、均数±标准差（
±s）表示。使用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验。对符合正态分布的计量资料进行独立样本t检验，单因素分析采用R×C列联表χ2检验或Fisher确切概率法，对于等级资料采用秩和检验；影响因素分析采用多因素logistic回归分析，并就多因素logistic回归分析中具有统计学意义的变量进一步通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）进行诊断价值研究；采用Pearson相关分析探讨 DTC术后5年患者的FCR与社会支持和生活质量的相关性。检验水准α=0.05。
2 结果
本次共发放问卷154份，回收问卷119份，剔除规律作答及错填等无效问卷，回收有效问卷116份，有效回收率为97.5%。
2.1 DTC术后5年患者FCR的单因素分析结果
116例DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分为（35.92±2.52）分，根据文献[9] 的方法，其中FoP-Q-SF评分 ≥34分者（高FCR组）75例，FoP-Q-SF 评分 ＜34 分者（低FCR组）41 例， FCR率为64.66％（75/116）。2组患者在年龄、性别、家庭年收入、学历、社会支持（SSRS评分）和生活质量（QLQ-C30总分）方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
表1
116例DTC术后5年患者FCR的单因素分析结果［例（%） ］
2.2 DTC术后5年患者FCR的多因素分析结果
以DTC术后5年患者的FCR为应变量，定义FoP-Q-SF ≥34分=1，FoP-Q-SF ＜34分=0；以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，建立多因素logistic回归模型。自变量赋值见表2。多因素logistic回归分析结果显示：性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分是DTC术后5年患者FCR的影响因素（P<0.05），具体见表3。
表2
自变量赋值情况
表3
影响DTC术后5年患者FCR的多因素logistic回归分析结果
2.3 DTC术后5年患者FCR的ROC曲线诊断应用结果
以上多因素分析结果显示性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分是DTC术后5年患者FCR的影响因素，据此通过绘制ROC曲线得出最佳截断值并计算曲线下面积（area under curve，AUC），以对以上变量进行FCR诊断的价值研究，结果见图1和表4。由图1和表4可见：性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分对FCR均具有诊断价值（P<0.05）。
图1
示性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分诊断FCR的ROC曲线
表4
性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分对FCR的诊断价值分析结果
2.4 高FCR组与低FCR组的 SSRS评分比较结果
结果见表5。由表5可见：高FCR组的SSRS评分、主观支持、客观支持以及支持的利用度评分均低于低FCR组（P＜0.05）。
表5
高FCR组与低FCR组的SSRS评分比较（
±s，分）
2.5 高FCR组与低FCR组的QLQ-C30总分比较结果
结果见表6。由表6可见：高FCR组在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能评分以及QLQ-C30总分方面均低于低FCR组（P＜0.05）。
表6
高FCR组与低FCR组的QLQ-C30总分比较（
±s，分）
2.6 DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与 SSRS 评分和QLQ-C30总分的相关性分析结果
Person相关分析结果显示，DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与SSRS评分和QLQ-C30总分均呈负相关关系（r=–0.629 6，P=0.000 1；r=–0.568 5，P=0.000 1）。具体见图2。
图2
示DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与SSRS评分（a）和QLQ-C30总分（b）的相关性分析结果
3 讨论
近年来，我国甲状腺癌发病率显著增高，随着医疗技术水平的持续精进，DTC的治疗取得了突破性的进展，实现了长期生存[10-11]。然而，患者远期的FCR、社会支持、生活质量等相关问题[12-14]，将是医务工作者需要关注的一个重要课题。
3.1 DTC术后5年患者中出现FCR的比例较高
本研究调查的116例DTC 术后5年患者中有75例FoP-Q-SF评分 ≥34分，FCR率为64.66%。癌症作为一重大负性生活事件，人们通常会谈癌色变，认为癌症是难以治愈的。甲状腺癌患者虽已经过手术治疗、放射性碘治疗，但患者需终生服药和定期复查，因而导致患者经常出现担忧、害怕疾病会进展的心理负担。有研究[15-16]表明，一定程度的FCR是正常的情绪反应，可警惕疾病进展、复发，以便及时采取有效的干预；而程度严重的FCR则会导致不良心理反应，如逃避现实、过度检查，导致生活质量下降，无法很好地履行家庭和社会责任。
3.2 DTC术后5年患者FCR的影响因素
FCR的发生与多种因素有关[17-19]。本研究结果表明：性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分是DTC术后5年患者FCR的高危因素。可能的原因有：① 性别。女性患者具有较敏感的心理特征，她们对癌症的应对和抗挫能力相对较差[20]。女性作为家庭的中流砥柱，既要照顾家庭，还要兼顾事业。罹患癌症所造成的家庭角色缺失、生命质量受到威胁等， 进一步加重了女性的FCR感，她们往往更需要被给予和被支持。② 家庭年收入。癌症与其他的疾病有所不同，其治疗相对复杂，花费相对较高，长期的治疗需要大量的资金，患者在承受身体痛苦的同时还背负着巨大的经济重担[21]。担心自己给家人造成负担，从而出现悲伤、焦虑、抑郁等负性情绪[22]。③ SSRS评分。DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与SSRS评分呈负相关关系。社会支持水平越低， FCR的程度越重。社会支持是癌症患者重要的精神力量[23]，良好的社会支持不仅能够帮助患者缓解心理应激，还能够维持积极的情绪，降低患者的FCR程度。④ QLQ-C30总分。DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与QLQ-C30总分呈负相关关系。仅将生存率作为DTC患者的关键结局指标进行评估是完全不够的，生命质量评估十分重要，且不仅强调短期评估，更要重视远期评估，对患者来说，优化生命质量至关重要[24]。
3.3 积极应对DTC术后5年患者FCR的措施
① 建立健全随访和管理体系：全面准确地评估DTC患者的FCR、社会支持及生活质量情况，不同阶段实施个体化精准随访频率与内容。② 完善可持续发展的社会支持系统：完善医保制度，调动社区对甲状腺癌患者的关注度和支持度，从客观和主观上多维度理解、尊重和支持患者，保持温馨和谐的家庭氛围，家人帮助其调整心理状态，降低FCR程度。③ 患者自身方面：科学的自我认知，加强心理建设，扩大社交圈，丰富精神文化生活，促进身心健康发展。
综上所述， DTC术后5年患者的FCR率较高，针对危险因素及患者需求，做好适合我国人群特点的干预十分必要。本研究也存在一定的不足，本研究的患者来自全国各地，地区经济和学术发展不平衡，患者治疗局限在同一医院，可能会影响调查人群的代表性。因此需进一步扩大样本量，并兼顾地区发展差异、治疗方式和药物的不同。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：周方竹负责设计及实施研究方案、采集及分析数据、撰写论文；蔡明修订研究方案；苟菊香及雷建勇对文章的知识性内容作批判性审阅。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会的审批，批文编号：2021年审（696）号。
甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最主要的病理学类型[1-2]。DTC的治疗方法主要为手术切除治疗+放射性碘治疗+促甲状腺激素抑制治疗，多数患者预后良好，5年生存率较高[3-4]。癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）是指癌症生存者恐惧、担忧和害怕癌症可能会进展、转移或复发的心理状态，是癌症患者及家人最常见的心理负担[5]。至今为止，国内缺乏DTC 术后5年以上患者FCR的研究证据。因此，本研究旨在找到FCR的关键影响因素，为DTC生存者FCR的干预提供科学有效的理论基础，降低患者的FCR感，对提高患者的生活质量具有重要意义。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取四川大学华西医院DTC术后5年患者为研究对象。纳入标准：① 经病理学检查确诊符合DTC诊断标准[1, 4]；② 已完成常规治疗，目前病情稳定；③ 年龄 ≥18岁；④ 理解并配合调查。排除标准：① 既往有精神心理病史或认知功能障碍；② 合并其他部位恶性肿瘤。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料
由研究者自行设计调查项目，包括性别、年龄、学历、职业、婚姻、居住地、家庭年收入、糖尿病、高血压、医疗支付方式等。
1.2.2 FCR评估
采用中文版患者恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF） [6] ，评估DTC术后5年患者的FCR程度。该量表共计12 个条目，每个条目计1～5分（1 分为从不，2 分为很少，3 分为有时，4 分为经常，5 分为总是），满分 60 分，总分 ≥34分可判断存在临床意义的FCR心理，得分越高提示FCR程度越严重。
1.2.3 社会支持状况评估
采用中文版社会支持量表（Social Support Revalued Scale，SSRS）[7]实施评估。该量表包括3个维度，即主观支持、客观支持和支持的利用度，共10个条目，每个条目计 1～4 分，总分 10～40 分，得分越高，表示社会支持越充分。
1.2.4 生活质量评估
采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（the European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ-C30；以下简称QLQ-C30） [8]，评估DTC术后5年患者的生活质量。该量表共计30个条目，涵盖15个领域，即5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛和恶心呕吐）、1个总体健康状况领域和6个单一维度（气促、失眠、食欲丧失、便秘、 腹泻和经济困难）。将各个领域所包含的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的粗得分。为了使得各领域得分能相互比较，采用极差法进行线性变换，将粗得分转化为0～100分取值的标准化得分。总体健康状况和功能领域得分越高，表示生命质量越好。
1.3 资料收集方法
通过“问卷星”平台将设计好的问卷编辑成在线问卷，设置漏填时不可提交问卷且同一IP地址限制为填写1次，以微信为调查渠道对符合纳入标准和排除标准的患者进行问卷调查。采用统一的指导语向患者说明问卷调查的目的、内容以及填写方法，所有内容均由患者独立完成，开放平台3个月后关闭。
1.4 统计学方法
运用问卷星统计并导出数据，使用Excel 2016进行数据整理，采用SPSS 24.0进行数据的统计分析。数据的统计描述主要采用频数（n）、构成比（%）、均数±标准差（±s）表示。使用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验。对符合正态分布的计量资料进行独立样本t检验，单因素分析采用R×C列联表χ2检验或Fisher确切概率法，对于等级资料采用秩和检验；影响因素分析采用多因素logistic回归分析，并就多因素logistic回归分析中具有统计学意义的变量进一步通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）进行诊断价值研究；采用Pearson相关分析探讨 DTC术后5年患者的FCR与社会支持和生活质量的相关性。检验水准α=0.05。
2 结果
本次共发放问卷154份，回收问卷119份，剔除规律作答及错填等无效问卷，回收有效问卷116份，有效回收率为97.5%。
2.1 DTC术后5年患者FCR的单因素分析结果
116例DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分为（35.92±2.52）分，根据文献[9] 的方法，其中FoP-Q-SF评分 ≥34分者（高FCR组）75例，FoP-Q-SF 评分 ＜34 分者（低FCR组）41 例， FCR率为64.66％（75/116）。2组患者在年龄、性别、家庭年收入、学历、社会支持（SSRS评分）和生活质量（QLQ-C30总分）方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。
表1
116例DTC术后5年患者FCR的单因素分析结果［例（%） ］
2.2 DTC术后5年患者FCR的多因素分析结果
以DTC术后5年患者的FCR为应变量，定义FoP-Q-SF ≥34分=1，FoP-Q-SF ＜34分=0；以单因素分析有统计学意义的变量为自变量，建立多因素logistic回归模型。自变量赋值见表2。多因素logistic回归分析结果显示：性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分是DTC术后5年患者FCR的影响因素（P<0.05），具体见表3。
表2
自变量赋值情况
表3
影响DTC术后5年患者FCR的多因素logistic回归分析结果
2.3 DTC术后5年患者FCR的ROC曲线诊断应用结果
以上多因素分析结果显示性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分是DTC术后5年患者FCR的影响因素，据此通过绘制ROC曲线得出最佳截断值并计算曲线下面积（area under curve，AUC），以对以上变量进行FCR诊断的价值研究，结果见图1和表4。由图1和表4可见：性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分对FCR均具有诊断价值（P<0.05）。
图1
示性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分诊断FCR的ROC曲线
表4
性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分对FCR的诊断价值分析结果
2.4 高FCR组与低FCR组的 SSRS评分比较结果
结果见表5。由表5可见：高FCR组的SSRS评分、主观支持、客观支持以及支持的利用度评分均低于低FCR组（P＜0.05）。
表5
高FCR组与低FCR组的SSRS评分比较（±s，分）
2.5 高FCR组与低FCR组的QLQ-C30总分比较结果
结果见表6。由表6可见：高FCR组在躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能评分以及QLQ-C30总分方面均低于低FCR组（P＜0.05）。
表6
高FCR组与低FCR组的QLQ-C30总分比较（±s，分）
2.6 DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与 SSRS 评分和QLQ-C30总分的相关性分析结果
Person相关分析结果显示，DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与SSRS评分和QLQ-C30总分均呈负相关关系（r=–0.629 6，P=0.000 1；r=–0.568 5，P=0.000 1）。具体见图2。
图2
示DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与SSRS评分（a）和QLQ-C30总分（b）的相关性分析结果
3 讨论
近年来，我国甲状腺癌发病率显著增高，随着医疗技术水平的持续精进，DTC的治疗取得了突破性的进展，实现了长期生存[10-11]。然而，患者远期的FCR、社会支持、生活质量等相关问题[12-14]，将是医务工作者需要关注的一个重要课题。
3.1 DTC术后5年患者中出现FCR的比例较高
本研究调查的116例DTC 术后5年患者中有75例FoP-Q-SF评分 ≥34分，FCR率为64.66%。癌症作为一重大负性生活事件，人们通常会谈癌色变，认为癌症是难以治愈的。甲状腺癌患者虽已经过手术治疗、放射性碘治疗，但患者需终生服药和定期复查，因而导致患者经常出现担忧、害怕疾病会进展的心理负担。有研究[15-16]表明，一定程度的FCR是正常的情绪反应，可警惕疾病进展、复发，以便及时采取有效的干预；而程度严重的FCR则会导致不良心理反应，如逃避现实、过度检查，导致生活质量下降，无法很好地履行家庭和社会责任。
3.2 DTC术后5年患者FCR的影响因素
FCR的发生与多种因素有关[17-19]。本研究结果表明：性别、家庭年收入、SSRS评分和QLQ-C30总分是DTC术后5年患者FCR的高危因素。可能的原因有：① 性别。女性患者具有较敏感的心理特征，她们对癌症的应对和抗挫能力相对较差[20]。女性作为家庭的中流砥柱，既要照顾家庭，还要兼顾事业。罹患癌症所造成的家庭角色缺失、生命质量受到威胁等， 进一步加重了女性的FCR感，她们往往更需要被给予和被支持。② 家庭年收入。癌症与其他的疾病有所不同，其治疗相对复杂，花费相对较高，长期的治疗需要大量的资金，患者在承受身体痛苦的同时还背负着巨大的经济重担[21]。担心自己给家人造成负担，从而出现悲伤、焦虑、抑郁等负性情绪[22]。③ SSRS评分。DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与SSRS评分呈负相关关系。社会支持水平越低， FCR的程度越重。社会支持是癌症患者重要的精神力量[23]，良好的社会支持不仅能够帮助患者缓解心理应激，还能够维持积极的情绪，降低患者的FCR程度。④ QLQ-C30总分。DTC术后5年患者的FoP-Q-SF评分与QLQ-C30总分呈负相关关系。仅将生存率作为DTC患者的关键结局指标进行评估是完全不够的，生命质量评估十分重要，且不仅强调短期评估，更要重视远期评估，对患者来说，优化生命质量至关重要[24]。
3.3 积极应对DTC术后5年患者FCR的措施
① 建立健全随访和管理体系：全面准确地评估DTC患者的FCR、社会支持及生活质量情况，不同阶段实施个体化精准随访频率与内容。② 完善可持续发展的社会支持系统：完善医保制度，调动社区对甲状腺癌患者的关注度和支持度，从客观和主观上多维度理解、尊重和支持患者，保持温馨和谐的家庭氛围，家人帮助其调整心理状态，降低FCR程度。③ 患者自身方面：科学的自我认知，加强心理建设，扩大社交圈，丰富精神文化生活，促进身心健康发展。
综上所述， DTC术后5年患者的FCR率较高，针对危险因素及患者需求，做好适合我国人群特点的干预十分必要。本研究也存在一定的不足，本研究的患者来自全国各地，地区经济和学术发展不平衡，患者治疗局限在同一医院，可能会影响调查人群的代表性。因此需进一步扩大样本量，并兼顾地区发展差异、治疗方式和药物的不同。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：周方竹负责设计及实施研究方案、采集及分析数据、撰写论文；蔡明修订研究方案；苟菊香及雷建勇对文章的知识性内容作批判性审阅。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会的审批，批文编号：2021年审（696）号。
