引用本文： 叶茜琳, 胡浩翔, 许锦雄, 涂泽华, 卢增停. 通气模式对肥胖患者腹腔镜减重手术后肺部并发症的影响分析. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 976-980. doi: 10.7507/1007-9424.202402015 复制
腹腔镜减重手术是治疗肥胖症的主要方式之一，但部分患者肺顺应性差，促使术后氧合维持不佳，导致术后肺部并发症（pulmonary complications，PCs）发生率高达40%[1]。相关专家共识推荐术中可采用呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）、潮气量、维持较低的驱动压及肺复张手法减少术后PCs发生[2-3]，但关于术中通气模式的选择尚未明确。临床上常用的通气模式有容量控制通气（volume-controlled ventilation，VCV）模式和压力控制-容量保证通气（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式，前者采用输送恒定容量的方式确保患者术中的有效通气，后者可提高患者胸肺顺应性，改善动脉氧合[4-5]。目前临床上关于这两种通气模式的研究多集中于呼吸参数及氧合指数的比较[6]，而关于它影响患者术后PCs的研究较少。鉴于此，本研究以行腹腔镜减重手术患者为研究对象，基于多因素logistic回归分析探究通气模式对腹腔镜减重手术患者术后PCs的影响。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准及分组
回顾性收集2019年1月至2023年6月期间中山市小榄人民医院行腹腔镜减重手术治疗的肥胖患者。患者纳入标准：① 身体质量指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2 [7]；② 均成功完成腹腔镜减重手术；③ 患者知情同意。排除标准：① 既往存在循环系统、严重呼吸机神经肌肉性病史；② 近期有过外科手术史或机械通气；③ 合并重度慢性阻塞性肺部疾病；④ 合并严重心脏病、重度肺动脉高压；⑤ 合并颅内压升高、颅内损伤或恶性肿瘤等。本研究开始前就已获得中山市小榄人民医院医学伦理委员会批准。将符合纳入标准的患者根据术中采用的通气方式分为PCV-VG组和VCV组。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及通气管理
所有患者均进行常规术前准备，术中常规监测中心静脉压、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度等生命体征，同时监测麻醉深度Narcotrend指数。所有患者均按理想体质量计算静脉给药量，采用舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg进行麻醉诱导。采用气管插管进行机械通气，PCV-VG组和VCV组分别采用PCV-VG模式和VCV模式通气，设置潮气量为8 mL/kg、初始呼吸频率为12次/min。正常呼气与吸气比值为1∶（1.5～2.0），吸入氧浓度为100%，调整呼吸频率、维持呼气末二氧化碳为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。维持麻醉应用七氟烷（1.0%～2.5%）、瑞芬太尼 ［0.2～0.4 μg/（kg·min）］。麻醉深度维持在Narcotrend指数为40～60，心率和MAP维持在基础值±20%范围内，术毕气管导管拨管后予面罩吸氧（氧流量为2 L/min）。
1.2.2 腹腔镜减重手术
① 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）：术前进行常规检查，采用全身麻醉，按常规做手术切口，建立气腹，置入腹腔镜及操作器械，利用切割吻合器横断胃体，制成胃小囊，游离远端胃体，旷置十二指肠及近端空肠，吻合近端胃小囊和远端空肠，根据患者自身情况设计回肠与近端空肠的侧吻合，术毕，清洗腹腔，缝合切口。② 腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）：术前检查和麻醉同LRYGB，建立气腹，腹腔镜下沿胃大弯离断大网膜至脾门，同时离断胃网膜做血管及胃端血管分支，完全游离胃后壁，置入Bougie管（38Fr）于幽门远端，Bougie管引导下夹闭腔内直线切割闭合器，一次切割闭合胃壁组织至贲门His角处，完整切除胃大弯侧胃，同时切除胃底组织，剩余残胃呈管状，缝合包埋胃切缘，术毕，检查清洗腹腔，缝合切口，留置引流管。两种术式均由同一手术团队完成。
1.3 收集一般资料及观察指标
收集患者的人口学资料包括性别、年龄、BMI、吸烟史等。术前资料，包括合并基础疾病（冠心病、高血压、糖尿病）、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、第1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。手术相关资料，包括手术类型如LSG和LRYGB，麻醉时间，术中呼吸参数如潮气量、峰值吸气压力（peak inspiratory pressure，PIP）、PEEP、驱动压，手术时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件对数据进行分析。计数资料采用频率和百分率（%）描述，采用成组χ2检验或Fisher精确检验（简称“Fisher法”）。计量资料服从正态分布者采用均数±标准差（x±s）描述并采用独立样本比较的t检验，不服从正态分布者采用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述并采用Mann-Whitney U检验。采用非条件logistic回归分析探索影响术后发生PCs的相关因素，并进行共线性分析。检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
共纳入了294例接受腹腔镜减重手术治疗的肥胖患者，男138例，女156例；年龄18～60岁、（43.5±13.6）岁；BMI 30～55 kg/m2、（42.40±4.87）kg/m2；ASA分级Ⅰ级201例，Ⅱ级93例。术后发生PCs患者63例（21.4%）。其中PCV-VG组160例，VCV组134例。PCV-VG组的麻醉时间、（气管插管后5 min时的）潮气量、（气管插管后5 min、气腹后60 min及手术结束时的）PIP和驱动压，以及术后PCs发生率少或低于VCV组（P<0.05），未发现2组间其他资料比较差异有统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1
PCV-VG组和VCV组临床资料及术后PCs发生情况比较
2.2 分析影响术后PCs发生的相关风险因素
单因素分析结果（表2）发现，BMI、手术时间、术中通气模式与术后PCs发生有关（P<0.05），术后发生PCs患者较未发生PCs患者的BMI更高、手术时间更长，术中通气模式采用VCV者占比更高、PCV-VG模式者占比更低（P<0.05），未发现其他因素与术后发生PCs有关（P＞0.05）。将单因素分析有统计学意义的指标及结合有临床意义的指标如吸烟史、ASA分级、高血压、BMI、术前FEV1、FEV1/FVC等纳入进行多因素logistic回归分析，共线性检验分析结果显示不存在共线性（容差均＞0.1，且方差膨胀因子<10）。多因素logistic回归分析结果显示，患者BMI高及术中采用VCV模式增加腹腔镜减重手术后PCs发生的概率（P<0.05），见表3。
表2
影响肥胖患者腹腔镜减重手术后PCs发生的单因素分析结果
表3
多因素分析影响肥胖患者腹腔镜减重手术后PCs发生的危险因素
3 讨论
全球肥胖症患病率呈现明显的升高趋势[8-10]，越来越多的病态肥胖患者采用腹腔镜减重手术干预肥胖[11-12]。但是病态肥胖患者腹部脂肪的大量堆积影响肺和胸壁顺应性，阻碍气体交换，降低功能残气量；此外，腹腔镜手术中为了更好地暴露腹腔内组织结构，使手术视野更清晰，需要建立人工气腹，此又可增加胸内压，使得胸肺顺应性下降，且腹膜吸收CO2可能诱发高碳酸血症，最终导致此类患者术后更易发生PCs[13-14]。本研究纳入的294例腹腔镜减重手术患者术后有63例（21.4%）发生PCs，这与既往文献[15]报道的结果（23%）接近。提示腹腔镜减重手术后PCs发生率不低，在临床工作中应了解影响术后PCs发生的可能因素并采取干预措施，以期降低该并发症发生率。
现有研究[15]显示，肺保护性通气可有效降低外科手术后PCs的发生率，但既往研究[2, 16]对通气模式在术中的作用关注较少。术中不同通气模式对肺部产生的生理改变亦不同，可能是影响患者术后发生PCs的因素。Wang等[17]以80例老年腹腔镜手术患者为研究对象，分析了VCV与PCV-VG对患者呼吸力学及血流动力学指标的影响，结果PCV-VG模式在低PIP、动态顺应性的通气能力方面明显优于VCV。郝立迎[18]在100例腹腔镜胃癌根治术研究中发现，PCV-VG模式在术后PIP、动脉血氧分压、肺顺应性方面优于VCV模式，术后PCs发生率低于VCV组。在本研究中发现，PCV-VG组麻醉时间、（气管插管后5 min时的）潮气量、（气管插管后5 min、气腹后60 min及手术结束时的）PIP和驱动压，以及PCs发生率均少（或低）于VCV组（P<0.05）。与上述研究观点基本一致，提示PCV-VG模式在腹腔镜减重手术中获得更好的呼吸力学，降低术后PCs发生率。
腹腔镜减重手术患者术后发生PCs受多种因素的影响。BMI水平越高，腹部脂肪堆积越多，膈肌上抬越严重，术中气体交换异常程度越高，可增加PCs发生风险[19]。本研究中多因素logistic回归分析结果显示，BMI水平越高腹腔镜减重手术患者术后PCs发生风险越高（OR=3.684，P<0.001），提示在临床工作中，对于高BMI患者应事先采取针对性措施预防术后PCs的发生。在本研究中虽然多因素回归分析结果显示手术时间不是影响腹腔镜减重手术后PCs发生的危险因素，但手术时间越长，表明患者器官组织暴露时间越长，不利于患者术后恢复，其原因有待进一步分析。术者仍需通过提升自身手术技能和熟练程度，缩短手术时间，减轻因手术时间过长带来的手术副损伤。本研究多因素分析结果显示，采用VCV通气模式相对于PCV-VG通气模式增加腹腔镜减重手术患者术后发生PCs的风险（OR=4.276，P<0.001）。分析其原因，PCV-VG通气模式可提升肺动态顺应性，改善动脉氧合，更利于患者的肺功能保护；而VCV通气模式可增加气道压力，通气量过大，造成肺多发性气压伤，从而增加PCs发生风险。
综上，对于行腹腔镜减重手术的肥胖症患者，通气模式的选择与术后PCs的发生风险关系密切，对于更高BMI患者行减重手术后发生PCs的风险更高。但结论仍需谨慎看待，因本研究仍存在一定不足，如本研究纳入的样本量较少且来自单中心，可能存在数据偏倚；因我院主要以PCV-VG、VCV这两种通气模式为主，未开展PCV模式，故关于PCV通气模式是否会影响此类患者术后PCs的发生尚不明确，在后续的研究中应积极开展多中心、大样本量的前瞻性研究进一步验证本研究的结论。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：叶茜琳和胡浩翔采集数据、分析并解释数据及起草文章；许锦雄起草文章；涂泽华采集、分析并解释数据；卢增停统计分析并获取研究经费、行政、技术或材料支持、指导。
伦理声明：本研究通过了中山市小榄人民医院医学伦理委员会审批（批文编号：ZSXL-LL2019-033）。
腹腔镜减重手术是治疗肥胖症的主要方式之一，但部分患者肺顺应性差，促使术后氧合维持不佳，导致术后肺部并发症（pulmonary complications，PCs）发生率高达40%[1]。相关专家共识推荐术中可采用呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）、潮气量、维持较低的驱动压及肺复张手法减少术后PCs发生[2-3]，但关于术中通气模式的选择尚未明确。临床上常用的通气模式有容量控制通气（volume-controlled ventilation，VCV）模式和压力控制-容量保证通气（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）模式，前者采用输送恒定容量的方式确保患者术中的有效通气，后者可提高患者胸肺顺应性，改善动脉氧合[4-5]。目前临床上关于这两种通气模式的研究多集中于呼吸参数及氧合指数的比较[6]，而关于它影响患者术后PCs的研究较少。鉴于此，本研究以行腹腔镜减重手术患者为研究对象，基于多因素logistic回归分析探究通气模式对腹腔镜减重手术患者术后PCs的影响。
1 资料与方法
1.1 患者纳入和排除标准及分组
回顾性收集2019年1月至2023年6月期间中山市小榄人民医院行腹腔镜减重手术治疗的肥胖患者。患者纳入标准：① 身体质量指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2 [7]；② 均成功完成腹腔镜减重手术；③ 患者知情同意。排除标准：① 既往存在循环系统、严重呼吸机神经肌肉性病史；② 近期有过外科手术史或机械通气；③ 合并重度慢性阻塞性肺部疾病；④ 合并严重心脏病、重度肺动脉高压；⑤ 合并颅内压升高、颅内损伤或恶性肿瘤等。本研究开始前就已获得中山市小榄人民医院医学伦理委员会批准。将符合纳入标准的患者根据术中采用的通气方式分为PCV-VG组和VCV组。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及通气管理
所有患者均进行常规术前准备，术中常规监测中心静脉压、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度等生命体征，同时监测麻醉深度Narcotrend指数。所有患者均按理想体质量计算静脉给药量，采用舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg进行麻醉诱导。采用气管插管进行机械通气，PCV-VG组和VCV组分别采用PCV-VG模式和VCV模式通气，设置潮气量为8 mL/kg、初始呼吸频率为12次/min。正常呼气与吸气比值为1∶（1.5～2.0），吸入氧浓度为100%，调整呼吸频率、维持呼气末二氧化碳为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。维持麻醉应用七氟烷（1.0%～2.5%）、瑞芬太尼 ［0.2～0.4 μg/（kg·min）］。麻醉深度维持在Narcotrend指数为40～60，心率和MAP维持在基础值±20%范围内，术毕气管导管拨管后予面罩吸氧（氧流量为2 L/min）。
1.2.2 腹腔镜减重手术
① 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）：术前进行常规检查，采用全身麻醉，按常规做手术切口，建立气腹，置入腹腔镜及操作器械，利用切割吻合器横断胃体，制成胃小囊，游离远端胃体，旷置十二指肠及近端空肠，吻合近端胃小囊和远端空肠，根据患者自身情况设计回肠与近端空肠的侧吻合，术毕，清洗腹腔，缝合切口。② 腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）：术前检查和麻醉同LRYGB，建立气腹，腹腔镜下沿胃大弯离断大网膜至脾门，同时离断胃网膜做血管及胃端血管分支，完全游离胃后壁，置入Bougie管（38Fr）于幽门远端，Bougie管引导下夹闭腔内直线切割闭合器，一次切割闭合胃壁组织至贲门His角处，完整切除胃大弯侧胃，同时切除胃底组织，剩余残胃呈管状，缝合包埋胃切缘，术毕，检查清洗腹腔，缝合切口，留置引流管。两种术式均由同一手术团队完成。
1.3 收集一般资料及观察指标
收集患者的人口学资料包括性别、年龄、BMI、吸烟史等。术前资料，包括合并基础疾病（冠心病、高血压、糖尿病）、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、第1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。手术相关资料，包括手术类型如LSG和LRYGB，麻醉时间，术中呼吸参数如潮气量、峰值吸气压力（peak inspiratory pressure，PIP）、PEEP、驱动压，手术时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件对数据进行分析。计数资料采用频率和百分率（%）描述，采用成组χ2检验或Fisher精确检验（简称“Fisher法”）。计量资料服从正态分布者采用均数±标准差（x±s）描述并采用独立样本比较的t检验，不服从正态分布者采用中位数（median，M）和上下四分位数（P25，P75）描述并采用Mann-Whitney U检验。采用非条件logistic回归分析探索影响术后发生PCs的相关因素，并进行共线性分析。检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
共纳入了294例接受腹腔镜减重手术治疗的肥胖患者，男138例，女156例；年龄18～60岁、（43.5±13.6）岁；BMI 30～55 kg/m2、（42.40±4.87）kg/m2；ASA分级Ⅰ级201例，Ⅱ级93例。术后发生PCs患者63例（21.4%）。其中PCV-VG组160例，VCV组134例。PCV-VG组的麻醉时间、（气管插管后5 min时的）潮气量、（气管插管后5 min、气腹后60 min及手术结束时的）PIP和驱动压，以及术后PCs发生率少或低于VCV组（P<0.05），未发现2组间其他资料比较差异有统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1
PCV-VG组和VCV组临床资料及术后PCs发生情况比较
2.2 分析影响术后PCs发生的相关风险因素
单因素分析结果（表2）发现，BMI、手术时间、术中通气模式与术后PCs发生有关（P<0.05），术后发生PCs患者较未发生PCs患者的BMI更高、手术时间更长，术中通气模式采用VCV者占比更高、PCV-VG模式者占比更低（P<0.05），未发现其他因素与术后发生PCs有关（P＞0.05）。将单因素分析有统计学意义的指标及结合有临床意义的指标如吸烟史、ASA分级、高血压、BMI、术前FEV1、FEV1/FVC等纳入进行多因素logistic回归分析，共线性检验分析结果显示不存在共线性（容差均＞0.1，且方差膨胀因子<10）。多因素logistic回归分析结果显示，患者BMI高及术中采用VCV模式增加腹腔镜减重手术后PCs发生的概率（P<0.05），见表3。
表2
影响肥胖患者腹腔镜减重手术后PCs发生的单因素分析结果
表3
多因素分析影响肥胖患者腹腔镜减重手术后PCs发生的危险因素
3 讨论
全球肥胖症患病率呈现明显的升高趋势[8-10]，越来越多的病态肥胖患者采用腹腔镜减重手术干预肥胖[11-12]。但是病态肥胖患者腹部脂肪的大量堆积影响肺和胸壁顺应性，阻碍气体交换，降低功能残气量；此外，腹腔镜手术中为了更好地暴露腹腔内组织结构，使手术视野更清晰，需要建立人工气腹，此又可增加胸内压，使得胸肺顺应性下降，且腹膜吸收CO2可能诱发高碳酸血症，最终导致此类患者术后更易发生PCs[13-14]。本研究纳入的294例腹腔镜减重手术患者术后有63例（21.4%）发生PCs，这与既往文献[15]报道的结果（23%）接近。提示腹腔镜减重手术后PCs发生率不低，在临床工作中应了解影响术后PCs发生的可能因素并采取干预措施，以期降低该并发症发生率。
现有研究[15]显示，肺保护性通气可有效降低外科手术后PCs的发生率，但既往研究[2, 16]对通气模式在术中的作用关注较少。术中不同通气模式对肺部产生的生理改变亦不同，可能是影响患者术后发生PCs的因素。Wang等[17]以80例老年腹腔镜手术患者为研究对象，分析了VCV与PCV-VG对患者呼吸力学及血流动力学指标的影响，结果PCV-VG模式在低PIP、动态顺应性的通气能力方面明显优于VCV。郝立迎[18]在100例腹腔镜胃癌根治术研究中发现，PCV-VG模式在术后PIP、动脉血氧分压、肺顺应性方面优于VCV模式，术后PCs发生率低于VCV组。在本研究中发现，PCV-VG组麻醉时间、（气管插管后5 min时的）潮气量、（气管插管后5 min、气腹后60 min及手术结束时的）PIP和驱动压，以及PCs发生率均少（或低）于VCV组（P<0.05）。与上述研究观点基本一致，提示PCV-VG模式在腹腔镜减重手术中获得更好的呼吸力学，降低术后PCs发生率。
腹腔镜减重手术患者术后发生PCs受多种因素的影响。BMI水平越高，腹部脂肪堆积越多，膈肌上抬越严重，术中气体交换异常程度越高，可增加PCs发生风险[19]。本研究中多因素logistic回归分析结果显示，BMI水平越高腹腔镜减重手术患者术后PCs发生风险越高（OR=3.684，P<0.001），提示在临床工作中，对于高BMI患者应事先采取针对性措施预防术后PCs的发生。在本研究中虽然多因素回归分析结果显示手术时间不是影响腹腔镜减重手术后PCs发生的危险因素，但手术时间越长，表明患者器官组织暴露时间越长，不利于患者术后恢复，其原因有待进一步分析。术者仍需通过提升自身手术技能和熟练程度，缩短手术时间，减轻因手术时间过长带来的手术副损伤。本研究多因素分析结果显示，采用VCV通气模式相对于PCV-VG通气模式增加腹腔镜减重手术患者术后发生PCs的风险（OR=4.276，P<0.001）。分析其原因，PCV-VG通气模式可提升肺动态顺应性，改善动脉氧合，更利于患者的肺功能保护；而VCV通气模式可增加气道压力，通气量过大，造成肺多发性气压伤，从而增加PCs发生风险。
综上，对于行腹腔镜减重手术的肥胖症患者，通气模式的选择与术后PCs的发生风险关系密切，对于更高BMI患者行减重手术后发生PCs的风险更高。但结论仍需谨慎看待，因本研究仍存在一定不足，如本研究纳入的样本量较少且来自单中心，可能存在数据偏倚；因我院主要以PCV-VG、VCV这两种通气模式为主，未开展PCV模式，故关于PCV通气模式是否会影响此类患者术后PCs的发生尚不明确，在后续的研究中应积极开展多中心、大样本量的前瞻性研究进一步验证本研究的结论。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：叶茜琳和胡浩翔采集数据、分析并解释数据及起草文章；许锦雄起草文章；涂泽华采集、分析并解释数据；卢增停统计分析并获取研究经费、行政、技术或材料支持、指导。
伦理声明：本研究通过了中山市小榄人民医院医学伦理委员会审批（批文编号：ZSXL-LL2019-033）。
