引用本文： 沈寅知, 黄斌, 袁丁, 赵纪春. 探究Stanford B型主动脉夹层合并单发左侧椎动脉对胸主动脉覆膜支架修复术后结局的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(8): 961-967. doi: 10.7507/1007-9424.202403028 复制
Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）由于其高并发症率和高死亡率的特征[1-2]，始终是血管外科领域的研究热点。单发左侧椎动脉（isolated left vertebral artery，ILVA）指生理情况下起自左锁骨下动脉的左椎动脉直接自主动脉弓发出，据报道在TBAD患者中占比约3.6%[3]。TBAD患者合并ILVA将增加胸主动脉腔内覆膜支架修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的手术难度，并可能引起卒中等严重并发症[4]。然而，由于ILVA的发生率低，其中罹患TBAD的患者更为少见，目前学界对其与TEVAR术后结局事件的关系不甚明确。因此，本研究基于回顾性队列研究，分析了行TEVAR手术的TBAD患者的临床及影像资料，旨在探究合并IVLA对TBAD患者TEVAR术后结局的影响，以利于临床医生对该解剖变异的深入理解，个性化制定手术方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究患者纳入标准：① 术前经胸腹部计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）确诊为 Stanford B型主动脉夹层即Debakey Ⅲa/Ⅲb型主动脉夹层，包括近年来新提出的非A非B型夹层；② 接受TEVAR手术，即于胸主动脉接受覆膜支架系统植入；③ 术后至少行1次胸腹部CTA影像随访检查，且该次检查距手术间隔时间 ≥90 d；④ 入院后临床数据及术前CTA图像可查。排除标准：① 孤立性胸主动脉瘤；② 胸主动脉穿通性溃疡及壁间血肿；③ 累及长度小于2 cm的局限性主动脉夹层；④ 病例信息不完整或术前CTA图像缺失；⑤ 既往曾于胸主动脉植入覆膜支架；⑥ 术后90 d后无夹层CTA影像随访记录且无再干预或主动脉相关死亡记录；⑦ 既往曾因Stanford A型夹层行升主动脉或主动脉弓置换术。回顾性收集2016年1月至2023年12月期间在四川大学华西医院接受TEVAR治疗且符合纳入排除标准的307例TBAD患者的临床及影像学资料。患者年龄22～85岁、中位年龄为50岁；男263例（85.7%），女44例（14.3%）；外伤性主动脉夹层5例（1.6%），6例患者（2.0%）合并马凡综合征。307例患者的具体临床特征见表1。
表1
307例患者的临床特征
1.2 治疗
纳入研究患者接受的TEVAR治疗均在四川大学华西医院血管外科由同一专家团队实施。 一般通过穿刺右侧股总动脉，置入5F穿刺鞘的方式建立血管入路，后交换为16F或18F穿刺鞘。根据主动脉夹层累及范围，则可能需穿刺或切开左颈动脉或左肱动脉，置入血管鞘后留置PA35183M导丝于主动脉弓备用。左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路手术可能同期或二期进行，不在此详述。自一侧经GA35183M导丝置入5F黄金标记猪尾导管，确定进入真腔后分别于肾动脉水平腹主动脉、升主动脉造影，进一步评估病情。造影进行近端锚定区定位后交换Lunderquist超硬导丝前进至主动脉瓣成袢，经导丝置入Valiant（Medtronic, Inc. USA）覆膜支架主体输送系统于预计近端锚定点，释放主体支架，解锁近端后释放金属裸支架。视患者具体情况，可能行烟囱支架植入、远端破口栓塞、远端动脉球囊扩张及支架植入等辅助操作。最后经黄金标记猪尾导管于升主动脉造影，明确是否存在内漏、支架移位等并发症。术毕，撤出导丝导管，严密止血并密切监视病情变化。
1.3 患者资料收集
1.3.1 患者临床基线资料收集
① 一般资料：包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、Barthel自理能力评分、入院时收缩压及舒张压、外伤史。② 术前合并症：如高血压、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、卒中病史、马凡综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病。③ 收集检验结果，包括血肌酐及脑钠肽。
1.3.2 患者影像学资料收集
包括假腔最大直径、假腔供血小动脉数量、DeBekay分型、初始破口位置及直径、主动脉弓型及假腔通畅程度。主动脉形态学参数由血管外科具有5年临床经验的医师人工测量CT血管造影平片获得，为保证数据准确性，由具备10年以上临床经验的血管外科副主任医师及主任医师随机抽查20%数据，若测量偏差 >10%，则由该名医师重新测量并更正。如出现临界值数据（如术前和术后主动脉最大直径相差1 mm，处于不良重塑判断标准边缘）或2次测得结果偏差较大，则在共同阅片后商议决定。
1.3.3 患者手术资料收集
包括左颈总动脉干预方式、左锁骨下动脉干预方式、覆膜支架覆盖长度和近端放大率比例（oversize ratio，OSR）。OSR计算公式为（Ds–Da）/Da×100%，Ds为近端支架的近端口径，Da为近端锚定区主动脉直径。
1.4 结局指标定义
结局指标包括临床及影像学结局事件，通过血管外科门诊随访、影像学复查与电话随访获得。
1.4.1 临床结局事件
① 主动脉相关死亡，即术后夹层动脉瘤破裂致死、再干预术后30 d内死亡、其他夹层相关原因（包括支架感染和瘘形成）引起的死亡；② 主动脉事件，包含再干预、夹层动脉瘤破裂和主动脉相关死亡[5]。③ 再干预，即手术指征与首次TEVAR植入支架或主动脉夹层本身有关的二次干预；④ 卒中事件。
1.4.2 影像学结局事件
① 主动脉不良重塑，根据2020年国际指南[6]定义为胸主动脉或腹主动脉参数变化均未能满足以下3项条件：一为假腔最大直径缩小，全主动脉直径无增长；二为真腔最大直径增加，全主动脉直径无增长；三为全主动脉直径缩小、真腔或假腔最大直径可增加或减小。② Ⅰ A型内漏，即正向血流持续经破口进入假腔的支架近端周围渗漏；③ Ⅱ型内漏，经由主动脉弓分支、肋间动脉、支气管动脉等流入假腔的逆向血流；④ 逆撕，即夹层近端累及范围扩大。
1.5 统计学方法
为减少因2组患者影像信息及手术方式可能的差异而造成的偏倚影响，本研究使用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）以均衡组间混杂因素，减少其对研究结果的影响，由于2组人数差距较大，设置使用1∶4匹配2组人数。研究采用IBM SPSS 25.0和R 4.3.1软件对数据进行统计学分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验，服从正态分布者以均数±标准差（
±s）表示，不服从正态分布者以中位数（M）和四分位间距（IQR）表示；分别使用独立样本均数比较的t检验和秩和检验。计数资料使用频数和百分比表述，统计学检验使用成组χ2检验或Fisher确切概率法（后简称“Fisher法” ）。使用单因素非条件logistic回归检验ILVA对Ⅰ A型内漏、Ⅱ型内漏和逆撕的影响，计算比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）。绘制Kaplan-Meier图并使用log-rank检验分析2组患者在其他结局事件上的统计学差异，计算其风险比（hazard ratio，HR）及95%CI。除非特殊说明，所有检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的影像学及手术相关资料
根据本研究的纳入及排除标准，本研究共纳入TBAD患者307例，其中系ILVA者17例（ILVA组），未合并ILVA者290例（对照组）。由于2组患者的例数差距较大，按1∶4比例采用PSM法匹配2组样本量后共纳入TBAD患者82例，其中ILVA组17例，对照组65例。匹配前后2组患者的影像学及手术情况见表2，由表可知，2组患者在匹配后全部指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
2组患者PSM匹配前后的影像学及手术资料比较结果
2.2 2组患者临床结局事件比较结果
纳入本研究患者的随访时间1～79个月，中位随访时间为37个月。按计划完成术后3、6及12个月CTA检查的患者分别为216例（70.4%）、157例（51.1%）和180例（58.6%）。
PSM匹配后， 82例患者于随访期间共发生6例主动脉相关死亡，5年免于主动脉相关死亡率为95.1% ［95%CI为（91.1%，99.1%）］；ILVA组与对照组患者的5年免于主动脉相关死亡率比较差异无统计学意义 ［HR=0.63，95%CI为（0.07，5.43），β值=–0.460，P=0.68］，见图1a。随访期间共发生14例主动脉事件，5年免于主动脉事件发生率为82.9% ［95%CI为（72.3%，93.5%）］；ILVA组与对照组患者的5年免于主动脉事件发生率相比差异无统计学意义 ［HR=0.65，95%CI为（0.14，2.94），β值=–0.429，P=0.58］，见图1b。在再干预方面，13例患者于随访期间接受了二次或更多相关手术治疗，5年免于再干预率为81.5% ［95%CI为（70.7%，92.3%）］；与对照组相比，ILVA组患者更多接受了再干预 ［HR=2.56，95%CI为（1.55，8.11），β值=0.940，P=0.03］，见图1c。在卒中事件方面，共6例患者发生卒中，5年免于卒中发生率为94.8% ［95%CI为（90.7%，98.9%）］；ILVA组与对照组的5年免于卒中发生率相比差异无统计学意义 ［HR=0.67，95%CI为（0.08，5.76），β值=–0.400，P=0.72］，见图1d。
图1
示ILVA组与对照组患者免于主动脉相关死亡（a）、主动脉事件（b）、免于再干预（c）和卒中事件（d）发生率曲线
2.3 2组患者影像学结局事件比较结果
PSM匹配后， 82例患者于随访期间共发生23例主动脉不良重塑，5年免于不良重塑率为54.8% ［95%CI为（41.5%，74.1%）］；ILVA组与对照组患者的5年免于不良重塑率相比差异无统计学意义 ［HR=0.43，95%CI为（0.10，1.86），β值=–0.837，P=0.26］， 见图2。 其余结局指标2组间比较结果见表3。由表3可见， ILVA组与对照组患者的Ⅱ 型内漏发生率比较差异有统计学意义（P=0.04），但Ⅰ A型内漏 （P=0.09）和逆撕 （P=0.51）发生率2组间比较差异无统计学意义。
图2
示ILVA组与对照组患者免于主动脉不良重塑曲线
表3
2组患者内漏及逆撕情况比较结果 ［例（%） ］
3 讨论
主动脉弓及其分支存在多种解剖变异，ILVA是其中常见的一种类型，据报道在TBAD患者中的比率可高达5.8%[7-8]。在本研究中，发现合并ILVA的TBAD患者在再干预事件和Ⅱ型内漏发生上较正常主动脉弓患者为多，但在其他临床或影像学结局事件上没有统计学差异，这一发现有助于实现临床对此类患者的个性化治疗。本研究中合并ILVA的患者占比为5.5%（17/307），与前述文献报道结果基本相同，但高于Ding等[3]研究中的3.6%（31/864），推测可能与患者的纳入和排除标准等有关。需要注意的是，由于该变异动脉较为纤细，在CT阅片中可能被忽略，导致误诊漏诊，因此该比率可能较实际情况为低。
尽管ILVA这一解剖学变异在正常人及TBAD患者中的发生比率接近[9]，但已有研究[10]表明ILVA变异可能与主动脉夹层的发生发展有关，和TBAD的发病存在显著联系。 从生理角度考虑，ILVA对血流的影响不仅在于其本身，相应的主动脉弓及其他弓部分支的走行、直径也可能产生变化，导致对血流动力学的影响进一步扩大。Shalhub等[11]的研究也支持这一结论，他们的研究结果表明，在4D Flow MRI扫描结果中，具有牛型主动脉弓、迷走右锁骨下动脉等主动脉弓部变异的TBAD患者具有与正常主动脉弓的患者不同的血流形式，接受手术干预的比例也更高。
TBAD的治疗方面，传统外科手术治疗一般选择开放手术，该手术创伤大、耗时久，尽管近年来手术方式和围手术期管理持续进步，但开放手术仍具有相当高的并发症率及死亡率[12-13]。自1999年首例TEVAR手术开展以来，由于其在短期和中远期临床结局方面相对于药物治疗及传统开放手术的优势，TEVAR现已成为TBAD的一线治疗手段[14-15]，体外开窗等技术在治疗复杂类型TBAD时也表现出良好疗效[16-18]。 相对Stanford A型主动脉夹层而言，TBAD的手术过程中对ILVA的关注相对较少，因为A型夹层患者往往需接受弓部重建，完整重建左椎动脉对于保护大脑血供、预防卒中等严重并发症的发生具有重要意义。相对而言，在目前的TBAD治疗的临床实践中，ILVA的存在主要影响手术前的决策，如忽略该解剖变异行常规手术，可能在导丝选入主动脉弓部或分支时遭遇困难，若不慎将覆膜支架覆盖ILVA开口，围手术期可能造成卒中等严重并发症，远期来看内漏等支架并发症的概率也将上升。由于病变本身特点，常规TEVAR操作中，在植入覆膜支架时其多数锚定于左锁骨下动脉开口处远端，而ILVA多位于左锁骨下动脉近端，二者位置并无交集，因此，既往对ILVA进行重建的案例也相对较少，对此的国内外研究也相对缺乏。但需要指出的是，临床实践中由于病变位置偏向主动脉近端，导致可能需要干预左锁骨下动脉并不罕见，如Evangelista等[19]学者就指出，实际上有超过一半（51.3%）的患者，其初始破口位置偏向近端，即靠近左锁骨下动脉，因此，TBAD患者术前仍然需要准确识别是否合并ILVA并进行合理的手术方案设计。
既往报道合并ILVA的TBAD患者预后的研究，其术式多为开放或杂交手术[20-22]，如Zhu等[23]随访7例该类型患者发现，其短期结局良好，均未出现院内死亡或神经系统并发症，在中位随访44个月后也仅有1例患者出现远端主动脉瘤样扩张。赖前成等[24]研究合并ILVA的Stanford A型主动脉夹层患者的预后情况，20例患者中有1例出现一过性脑功能障碍，远期有2例患者因主动脉破裂死亡，3例患者接受相关再干预。综合来看，此类患者预后良好，但需注意的是，由于手术创伤大，术中可能需要体外循环等，并非所有患者均可接受开放或杂交手术，TEVAR仍然是TBAD患者的一线治疗选择，新型分支或开窗支架也为保留ILVA血供提供了新思路[25-27]。Ding等[3]收集31例合并ILVA的TBAD患者信息，在随访中（中位随访时间33个月），1例患者由于Ⅱ型内漏接受左锁骨下动脉弹簧圈栓塞，1例患者发生非主动脉相关死亡，无患者出现卒中等其他不良事件。Zhang等[28]对合并ILVA且因弓部病变行TEVAR的67例患者的资料进行分析，发现其早期Ⅰ A型内漏发生率较高（13.4%，9/67）；远期结果来看，5例患者出现再干预，未观察到死亡事件。
目前，多数相关研究均关注合并ILVA患者的临床预后情况，然而，目前尚无学者研究此类患者远期内漏、主动脉不良重塑等影像学结局事件，尽管其理论上出现相关事件的概率更高。同时，相关研究也未使用倾向性分析等统计方法，这将可能导致手术方式和主动脉夹层形态学参数作为混杂因素，影响后续的统计学检验结果。本研究也的确发现，2组患者在左颈总动脉的干预方式上存在差异，但采用PSM法对2组患者进行一对多匹配，校正了可能的混杂因素；同时研究多项临床和影像学结局事件，对患者的综合预后情况进行随访调查。在关注的4项临床结局指标中，ILVA组患者仅出现再干预情况较对照组为多，其他包括主动脉相关死亡、主动脉事件和卒中在内的结局事件均无明显差异，与前文引用文献结果类似。在影像学结局上，ILVA组患者在主动脉不良重塑、Ⅰ A型内漏和逆撕3项不良事件上与正常主动脉弓患者无明显差异，但出现Ⅱ型内漏的概率高于对照组，这一结果也与既往文献类似。Zhang等[28]的研究中，开窗支架组和手术转位组分别有21%和27%的患者在ILVA中发现双向血流，也从侧面揭示了患者需接受再干预的原因。
综上所述，笔者通过回顾性队列研究，探究合并ILVA的TBAD患者在接受TEVAR术后的预后情况，就研究结果和既往文献报道结果来看，TEVAR手术对合并ILVA的患者仍有良好的安全性和有效性，远期来看该解剖变异并不增加卒中、逆撕、主动脉相关死亡等严重不良事件风险，手术效果与正常主动脉弓患者相当。但需注意的是，合并该解剖变异的患者容易发生Ⅱ型内漏，也更容易接受再干预，临床对该特殊群体有必要进行密切关注，嘱其定期进行随访复查。本研究也存在一定局限性，由于全部数据来源于单中心，导致样本量仍偏少，可能无法充分检验ILVA与各结局事件的相关性，且由于本身研究性质所限，回顾性队列研究可能存在失访偏倚等情况，因此，得出的结论也需要客观批判看待。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：沈寅知负责文献检索、数据计算和撰写论文；黄斌修订论文格式及文中图表，拟定文章重要论点；袁丁参与论文大纲的制定并对最终文稿进行修订；赵纪春给予指导性意见并对最终文稿的内容进行审阅。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2023年审（1664）号。
Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）由于其高并发症率和高死亡率的特征[1-2]，始终是血管外科领域的研究热点。单发左侧椎动脉（isolated left vertebral artery，ILVA）指生理情况下起自左锁骨下动脉的左椎动脉直接自主动脉弓发出，据报道在TBAD患者中占比约3.6%[3]。TBAD患者合并ILVA将增加胸主动脉腔内覆膜支架修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的手术难度，并可能引起卒中等严重并发症[4]。然而，由于ILVA的发生率低，其中罹患TBAD的患者更为少见，目前学界对其与TEVAR术后结局事件的关系不甚明确。因此，本研究基于回顾性队列研究，分析了行TEVAR手术的TBAD患者的临床及影像资料，旨在探究合并IVLA对TBAD患者TEVAR术后结局的影响，以利于临床医生对该解剖变异的深入理解，个性化制定手术方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究患者纳入标准：① 术前经胸腹部计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）确诊为 Stanford B型主动脉夹层即Debakey Ⅲa/Ⅲb型主动脉夹层，包括近年来新提出的非A非B型夹层；② 接受TEVAR手术，即于胸主动脉接受覆膜支架系统植入；③ 术后至少行1次胸腹部CTA影像随访检查，且该次检查距手术间隔时间 ≥90 d；④ 入院后临床数据及术前CTA图像可查。排除标准：① 孤立性胸主动脉瘤；② 胸主动脉穿通性溃疡及壁间血肿；③ 累及长度小于2 cm的局限性主动脉夹层；④ 病例信息不完整或术前CTA图像缺失；⑤ 既往曾于胸主动脉植入覆膜支架；⑥ 术后90 d后无夹层CTA影像随访记录且无再干预或主动脉相关死亡记录；⑦ 既往曾因Stanford A型夹层行升主动脉或主动脉弓置换术。回顾性收集2016年1月至2023年12月期间在四川大学华西医院接受TEVAR治疗且符合纳入排除标准的307例TBAD患者的临床及影像学资料。患者年龄22～85岁、中位年龄为50岁；男263例（85.7%），女44例（14.3%）；外伤性主动脉夹层5例（1.6%），6例患者（2.0%）合并马凡综合征。307例患者的具体临床特征见表1。
表1
307例患者的临床特征
1.2 治疗
纳入研究患者接受的TEVAR治疗均在四川大学华西医院血管外科由同一专家团队实施。 一般通过穿刺右侧股总动脉，置入5F穿刺鞘的方式建立血管入路，后交换为16F或18F穿刺鞘。根据主动脉夹层累及范围，则可能需穿刺或切开左颈动脉或左肱动脉，置入血管鞘后留置PA35183M导丝于主动脉弓备用。左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路手术可能同期或二期进行，不在此详述。自一侧经GA35183M导丝置入5F黄金标记猪尾导管，确定进入真腔后分别于肾动脉水平腹主动脉、升主动脉造影，进一步评估病情。造影进行近端锚定区定位后交换Lunderquist超硬导丝前进至主动脉瓣成袢，经导丝置入Valiant（Medtronic, Inc. USA）覆膜支架主体输送系统于预计近端锚定点，释放主体支架，解锁近端后释放金属裸支架。视患者具体情况，可能行烟囱支架植入、远端破口栓塞、远端动脉球囊扩张及支架植入等辅助操作。最后经黄金标记猪尾导管于升主动脉造影，明确是否存在内漏、支架移位等并发症。术毕，撤出导丝导管，严密止血并密切监视病情变化。
1.3 患者资料收集
1.3.1 患者临床基线资料收集
① 一般资料：包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、Barthel自理能力评分、入院时收缩压及舒张压、外伤史。② 术前合并症：如高血压、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、卒中病史、马凡综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病。③ 收集检验结果，包括血肌酐及脑钠肽。
1.3.2 患者影像学资料收集
包括假腔最大直径、假腔供血小动脉数量、DeBekay分型、初始破口位置及直径、主动脉弓型及假腔通畅程度。主动脉形态学参数由血管外科具有5年临床经验的医师人工测量CT血管造影平片获得，为保证数据准确性，由具备10年以上临床经验的血管外科副主任医师及主任医师随机抽查20%数据，若测量偏差 >10%，则由该名医师重新测量并更正。如出现临界值数据（如术前和术后主动脉最大直径相差1 mm，处于不良重塑判断标准边缘）或2次测得结果偏差较大，则在共同阅片后商议决定。
1.3.3 患者手术资料收集
包括左颈总动脉干预方式、左锁骨下动脉干预方式、覆膜支架覆盖长度和近端放大率比例（oversize ratio，OSR）。OSR计算公式为（Ds–Da）/Da×100%，Ds为近端支架的近端口径，Da为近端锚定区主动脉直径。
1.4 结局指标定义
结局指标包括临床及影像学结局事件，通过血管外科门诊随访、影像学复查与电话随访获得。
1.4.1 临床结局事件
① 主动脉相关死亡，即术后夹层动脉瘤破裂致死、再干预术后30 d内死亡、其他夹层相关原因（包括支架感染和瘘形成）引起的死亡；② 主动脉事件，包含再干预、夹层动脉瘤破裂和主动脉相关死亡[5]。③ 再干预，即手术指征与首次TEVAR植入支架或主动脉夹层本身有关的二次干预；④ 卒中事件。
1.4.2 影像学结局事件
① 主动脉不良重塑，根据2020年国际指南[6]定义为胸主动脉或腹主动脉参数变化均未能满足以下3项条件：一为假腔最大直径缩小，全主动脉直径无增长；二为真腔最大直径增加，全主动脉直径无增长；三为全主动脉直径缩小、真腔或假腔最大直径可增加或减小。② Ⅰ A型内漏，即正向血流持续经破口进入假腔的支架近端周围渗漏；③ Ⅱ型内漏，经由主动脉弓分支、肋间动脉、支气管动脉等流入假腔的逆向血流；④ 逆撕，即夹层近端累及范围扩大。
1.5 统计学方法
为减少因2组患者影像信息及手术方式可能的差异而造成的偏倚影响，本研究使用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）以均衡组间混杂因素，减少其对研究结果的影响，由于2组人数差距较大，设置使用1∶4匹配2组人数。研究采用IBM SPSS 25.0和R 4.3.1软件对数据进行统计学分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验，服从正态分布者以均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布者以中位数（M）和四分位间距（IQR）表示；分别使用独立样本均数比较的t检验和秩和检验。计数资料使用频数和百分比表述，统计学检验使用成组χ2检验或Fisher确切概率法（后简称“Fisher法” ）。使用单因素非条件logistic回归检验ILVA对Ⅰ A型内漏、Ⅱ型内漏和逆撕的影响，计算比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）。绘制Kaplan-Meier图并使用log-rank检验分析2组患者在其他结局事件上的统计学差异，计算其风险比（hazard ratio，HR）及95%CI。除非特殊说明，所有检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的影像学及手术相关资料
根据本研究的纳入及排除标准，本研究共纳入TBAD患者307例，其中系ILVA者17例（ILVA组），未合并ILVA者290例（对照组）。由于2组患者的例数差距较大，按1∶4比例采用PSM法匹配2组样本量后共纳入TBAD患者82例，其中ILVA组17例，对照组65例。匹配前后2组患者的影像学及手术情况见表2，由表可知，2组患者在匹配后全部指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
2组患者PSM匹配前后的影像学及手术资料比较结果
2.2 2组患者临床结局事件比较结果
纳入本研究患者的随访时间1～79个月，中位随访时间为37个月。按计划完成术后3、6及12个月CTA检查的患者分别为216例（70.4%）、157例（51.1%）和180例（58.6%）。
PSM匹配后， 82例患者于随访期间共发生6例主动脉相关死亡，5年免于主动脉相关死亡率为95.1% ［95%CI为（91.1%，99.1%）］；ILVA组与对照组患者的5年免于主动脉相关死亡率比较差异无统计学意义 ［HR=0.63，95%CI为（0.07，5.43），β值=–0.460，P=0.68］，见图1a。随访期间共发生14例主动脉事件，5年免于主动脉事件发生率为82.9% ［95%CI为（72.3%，93.5%）］；ILVA组与对照组患者的5年免于主动脉事件发生率相比差异无统计学意义 ［HR=0.65，95%CI为（0.14，2.94），β值=–0.429，P=0.58］，见图1b。在再干预方面，13例患者于随访期间接受了二次或更多相关手术治疗，5年免于再干预率为81.5% ［95%CI为（70.7%，92.3%）］；与对照组相比，ILVA组患者更多接受了再干预 ［HR=2.56，95%CI为（1.55，8.11），β值=0.940，P=0.03］，见图1c。在卒中事件方面，共6例患者发生卒中，5年免于卒中发生率为94.8% ［95%CI为（90.7%，98.9%）］；ILVA组与对照组的5年免于卒中发生率相比差异无统计学意义 ［HR=0.67，95%CI为（0.08，5.76），β值=–0.400，P=0.72］，见图1d。
图1
示ILVA组与对照组患者免于主动脉相关死亡（a）、主动脉事件（b）、免于再干预（c）和卒中事件（d）发生率曲线
2.3 2组患者影像学结局事件比较结果
PSM匹配后， 82例患者于随访期间共发生23例主动脉不良重塑，5年免于不良重塑率为54.8% ［95%CI为（41.5%，74.1%）］；ILVA组与对照组患者的5年免于不良重塑率相比差异无统计学意义 ［HR=0.43，95%CI为（0.10，1.86），β值=–0.837，P=0.26］， 见图2。 其余结局指标2组间比较结果见表3。由表3可见， ILVA组与对照组患者的Ⅱ 型内漏发生率比较差异有统计学意义（P=0.04），但Ⅰ A型内漏 （P=0.09）和逆撕 （P=0.51）发生率2组间比较差异无统计学意义。
图2
示ILVA组与对照组患者免于主动脉不良重塑曲线
表3
2组患者内漏及逆撕情况比较结果 ［例（%） ］
3 讨论
主动脉弓及其分支存在多种解剖变异，ILVA是其中常见的一种类型，据报道在TBAD患者中的比率可高达5.8%[7-8]。在本研究中，发现合并ILVA的TBAD患者在再干预事件和Ⅱ型内漏发生上较正常主动脉弓患者为多，但在其他临床或影像学结局事件上没有统计学差异，这一发现有助于实现临床对此类患者的个性化治疗。本研究中合并ILVA的患者占比为5.5%（17/307），与前述文献报道结果基本相同，但高于Ding等[3]研究中的3.6%（31/864），推测可能与患者的纳入和排除标准等有关。需要注意的是，由于该变异动脉较为纤细，在CT阅片中可能被忽略，导致误诊漏诊，因此该比率可能较实际情况为低。
尽管ILVA这一解剖学变异在正常人及TBAD患者中的发生比率接近[9]，但已有研究[10]表明ILVA变异可能与主动脉夹层的发生发展有关，和TBAD的发病存在显著联系。 从生理角度考虑，ILVA对血流的影响不仅在于其本身，相应的主动脉弓及其他弓部分支的走行、直径也可能产生变化，导致对血流动力学的影响进一步扩大。Shalhub等[11]的研究也支持这一结论，他们的研究结果表明，在4D Flow MRI扫描结果中，具有牛型主动脉弓、迷走右锁骨下动脉等主动脉弓部变异的TBAD患者具有与正常主动脉弓的患者不同的血流形式，接受手术干预的比例也更高。
TBAD的治疗方面，传统外科手术治疗一般选择开放手术，该手术创伤大、耗时久，尽管近年来手术方式和围手术期管理持续进步，但开放手术仍具有相当高的并发症率及死亡率[12-13]。自1999年首例TEVAR手术开展以来，由于其在短期和中远期临床结局方面相对于药物治疗及传统开放手术的优势，TEVAR现已成为TBAD的一线治疗手段[14-15]，体外开窗等技术在治疗复杂类型TBAD时也表现出良好疗效[16-18]。 相对Stanford A型主动脉夹层而言，TBAD的手术过程中对ILVA的关注相对较少，因为A型夹层患者往往需接受弓部重建，完整重建左椎动脉对于保护大脑血供、预防卒中等严重并发症的发生具有重要意义。相对而言，在目前的TBAD治疗的临床实践中，ILVA的存在主要影响手术前的决策，如忽略该解剖变异行常规手术，可能在导丝选入主动脉弓部或分支时遭遇困难，若不慎将覆膜支架覆盖ILVA开口，围手术期可能造成卒中等严重并发症，远期来看内漏等支架并发症的概率也将上升。由于病变本身特点，常规TEVAR操作中，在植入覆膜支架时其多数锚定于左锁骨下动脉开口处远端，而ILVA多位于左锁骨下动脉近端，二者位置并无交集，因此，既往对ILVA进行重建的案例也相对较少，对此的国内外研究也相对缺乏。但需要指出的是，临床实践中由于病变位置偏向主动脉近端，导致可能需要干预左锁骨下动脉并不罕见，如Evangelista等[19]学者就指出，实际上有超过一半（51.3%）的患者，其初始破口位置偏向近端，即靠近左锁骨下动脉，因此，TBAD患者术前仍然需要准确识别是否合并ILVA并进行合理的手术方案设计。
既往报道合并ILVA的TBAD患者预后的研究，其术式多为开放或杂交手术[20-22]，如Zhu等[23]随访7例该类型患者发现，其短期结局良好，均未出现院内死亡或神经系统并发症，在中位随访44个月后也仅有1例患者出现远端主动脉瘤样扩张。赖前成等[24]研究合并ILVA的Stanford A型主动脉夹层患者的预后情况，20例患者中有1例出现一过性脑功能障碍，远期有2例患者因主动脉破裂死亡，3例患者接受相关再干预。综合来看，此类患者预后良好，但需注意的是，由于手术创伤大，术中可能需要体外循环等，并非所有患者均可接受开放或杂交手术，TEVAR仍然是TBAD患者的一线治疗选择，新型分支或开窗支架也为保留ILVA血供提供了新思路[25-27]。Ding等[3]收集31例合并ILVA的TBAD患者信息，在随访中（中位随访时间33个月），1例患者由于Ⅱ型内漏接受左锁骨下动脉弹簧圈栓塞，1例患者发生非主动脉相关死亡，无患者出现卒中等其他不良事件。Zhang等[28]对合并ILVA且因弓部病变行TEVAR的67例患者的资料进行分析，发现其早期Ⅰ A型内漏发生率较高（13.4%，9/67）；远期结果来看，5例患者出现再干预，未观察到死亡事件。
目前，多数相关研究均关注合并ILVA患者的临床预后情况，然而，目前尚无学者研究此类患者远期内漏、主动脉不良重塑等影像学结局事件，尽管其理论上出现相关事件的概率更高。同时，相关研究也未使用倾向性分析等统计方法，这将可能导致手术方式和主动脉夹层形态学参数作为混杂因素，影响后续的统计学检验结果。本研究也的确发现，2组患者在左颈总动脉的干预方式上存在差异，但采用PSM法对2组患者进行一对多匹配，校正了可能的混杂因素；同时研究多项临床和影像学结局事件，对患者的综合预后情况进行随访调查。在关注的4项临床结局指标中，ILVA组患者仅出现再干预情况较对照组为多，其他包括主动脉相关死亡、主动脉事件和卒中在内的结局事件均无明显差异，与前文引用文献结果类似。在影像学结局上，ILVA组患者在主动脉不良重塑、Ⅰ A型内漏和逆撕3项不良事件上与正常主动脉弓患者无明显差异，但出现Ⅱ型内漏的概率高于对照组，这一结果也与既往文献类似。Zhang等[28]的研究中，开窗支架组和手术转位组分别有21%和27%的患者在ILVA中发现双向血流，也从侧面揭示了患者需接受再干预的原因。
综上所述，笔者通过回顾性队列研究，探究合并ILVA的TBAD患者在接受TEVAR术后的预后情况，就研究结果和既往文献报道结果来看，TEVAR手术对合并ILVA的患者仍有良好的安全性和有效性，远期来看该解剖变异并不增加卒中、逆撕、主动脉相关死亡等严重不良事件风险，手术效果与正常主动脉弓患者相当。但需注意的是，合并该解剖变异的患者容易发生Ⅱ型内漏，也更容易接受再干预，临床对该特殊群体有必要进行密切关注，嘱其定期进行随访复查。本研究也存在一定局限性，由于全部数据来源于单中心，导致样本量仍偏少，可能无法充分检验ILVA与各结局事件的相关性，且由于本身研究性质所限，回顾性队列研究可能存在失访偏倚等情况，因此，得出的结论也需要客观批判看待。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：沈寅知负责文献检索、数据计算和撰写论文；黄斌修订论文格式及文中图表，拟定文章重要论点；袁丁参与论文大纲的制定并对最终文稿进行修订；赵纪春给予指导性意见并对最终文稿的内容进行审阅。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会的审批，批文编号：2023年审（1664）号。
