引用本文： 陈韵壕, 李浩权, 王在国, 张伟标, 张雪芳, 张志成, 廖景升, 莫艳霞, 叶振伟, 蒋经柱. MDT模式下1例疑难复杂肝癌的综合治疗经验. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(9): 1063-1069. doi: 10.7507/1007-9424.202403088 复制
由于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）病情本身的复杂性和治疗方法的多样化，以及治疗的个体差异也很大，单一学科独立治疗模式很难达到最佳治疗效果，因此HCC的治疗更加需要多学科团队（multi-disciplinary treatment，MDT）综合治疗[1-2]。国家卫生健康委员会《原发性肝癌诊疗指南（2017年版）》 [3]、四川大学华西医院肝癌MDT团队严律南等[4]也强调肝癌诊疗需要重视MDT模式，特别是疑难复杂病例的诊治。笔者报道的1例南方医科大学第十附属医院肝胆胰外科收治的疑难复杂肝癌（S7、S9段肝癌合并天疱疮），治疗历程中先后出现肝内多部位复发及前列腺转移，经过53个月的MDT综合治疗，包括CT引导下行肝穿刺微波消融（microwave ablation，MWA）及复发癌再次MWA、肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）、立体定向体部放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、靶向治疗、免疫治疗等，病情最终达到完全缓解；后续靶向免疫治疗维持25个月，病情无复发，患者总生存期（overall survival，OS）已经超过78个月，而且生活质量好。现具体报道如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，54岁。因“体检发现肝占位性病变1周”于2017年9月入院。患者有乙肝病史10余年，长期服用抗病毒药物；患“天疱疮”4年余，一直在中山大学附属第一医院治疗，目前病情稳定。患者无明显不适症状。
1.2 专科查体
全身情况好，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。
1.3 实验室检查
血常规三系正常；乙肝血清学检测结果显示乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和抗乙型肝炎核心抗体（anti-HBc）均呈阳性，HBsAg定量 ＜5.0×102 U/mL（抗病毒治疗状态）；肝功能：谷丙转氨酶33.6 U/L、谷草转氨酶37.3 U/L、总胆红素12.5 U/L、白蛋白45.7 g/L；甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）81.98 ng/mL（正常参考值范围0～8 ng/mL）。
1.4 影像学检查
上腹部MRI平扫+增强检查：肝脏门-腔间隙（即S9b段）21 mm×14 mm、S7段20 mm×15 mm强化结节，均考虑肝癌；脾脏不大，无门静脉高压改变（图1a、1b）。PET/CT检查：肝S9b段、肝S7段稍低密度结节，部分代谢增高，考虑原发性肝癌可能性大（图1c、1d）；肝外未见转移。
图1
示首诊时患者的影像学检查结果
a、b：MRI检查示肝S9b段（a）及S7段（b）结节灶（红箭），增强扫描明显强化；c、d：PET/CT检查示肝S9b段（c）及S7段（d）稍低密度结节（红箭），氟代脱氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）代谢略高于正常肝脏
2 MDT综合治疗历程
2.1 首次MDT讨论
2.1.1 肝胆胰外科
目前患者影像学所见S9b段及S7段2个强化病灶，临床诊断原发性肝癌明确，根据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，可供选择的根治性治疗方案有肝移植、切除和消融。其中，肝移植可能是患者最理想的治疗方法，但是肝移植费用高达数10万。其次，病灶局限于右肝内，肿瘤直径均小于3 cm，也可以考虑手术切除或消融治疗，但是手术切除需行右半肝切除且无法保证切缘阴性，风险高；消融治疗相对于手术更加微创，对患者的一般条件要求不高，可结合患方意见制定治疗方案。
2.1.2 介入科
结合患者病史及检查结果，临床诊断原发性肝癌明确，分期考虑中国肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb期，根据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，有TACE治疗指征，如患者不愿意手术（移植、切除、消融）可行TACE或者TACE+消融治疗。
2.1.3 放疗科
患者临床诊断原发性肝癌明确，影像学检查提示肿瘤位于S9b段及S7段，分期考虑CNLC Ⅰ b期。对于CNLC Ⅰ b期患者，指南上无明确放疗指征，如患者无手术意愿、无TACE意愿可尝试SBRT。
2.1.4 肿瘤内科
患者临床诊断原发性肝癌明确，分期考虑CNLC Ⅰ b期。对于CNLC Ⅰ b期患者来说，指南上无系统综合治疗相关推荐，建议优先考虑局部治疗。
2.1.5 MDT讨论结果
患者HCC诊断明确，病灶局限于肝内，肿瘤直径小于3 cm，优先考虑外科切除或消融治疗，术后需强调规律复查。
2.2 肝S7段、S9b段原发性HCC处理
本例患者的治疗流程见图2，S9段原发、复发癌，以及S7段复发癌、S4段复发癌、前列腺转移癌的处理及结果见图3～图6。
图2
示该例患者的治疗流程图
图3
示肝S9段肿瘤及历次处理情况
a：消融针穿透S9b段病灶，紧邻门静脉主干；b：S9b段病灶消融毕，术区见条状混杂密度灶，相邻门静脉、腔静脉未见异常；c：肝S9b段复发癌（红箭）；d：肝S9b段复发癌布针及消融中；e：肝S9b段复发癌消融毕，扫描可见术区片状低密度区，中央见条状高密度影及少量气体影，术区周围无出血；f：肝S9b段复发癌术后1个月，CT图像见原S9b段病灶呈低密度表现，增强期无强化；g：MRI图像见肝S9c段强化结节（红箭），考虑肿瘤复发；h：肝S9c段复发癌消融过程术中，消融针从门-腔间隙穿透肿瘤；i：肝S9c段复发癌消融毕，肿瘤消融后体积较前缩小，术区呈条状密度增高灶，相邻胆管、血管无扩张、积气；j：肝S9c段复发癌消融术后1个月余，术区未见异常强化灶；k：靶向-免疫综合治疗后3个月，MRI门静脉期示肝S9c段下方稍低信号结节（红箭），考虑复发；l：PET/CT检查提示S9c段结节FDG代谢明显增高（红箭）；m：肝S9c段复发癌放疗及靶向免疫治疗后2个月复查，S9c段放疗靶区强化结节消失；n：肝S9c段复发癌放疗及靶向免疫综合治疗后28个月，局部肝组织萎缩，肝S9c段靶区未见明显强化
图4
示肝S7段肿瘤消融处理情况
a：入院CT平扫示S7段占位病变；b：肝S7段病灶消融毕；c：消融后2周复查病变消融彻底，局部区域无强化；d：消融后78个月，CT检查示肝S7段局部区域无强化，可见远端胆管扩张
图5
示肝S4段肝复发癌消融处理及随访结果
a：首次消融术后26个月CT检查发现肝S4段复发癌（红箭）；b：S4段复发癌消融术后2个月，CT复查病变消融彻底，局部区域无强化，消融灶周围胆管扩张；c：肝S4段复发癌消融后52个月无复发
图6
示前列腺转移癌“双艾”组合治疗及随访结果
a：MRI增强图像显示前列腺左外叶异常强化灶（红箭），考虑恶性肿瘤；b：前列腺左外叶结节穿刺活检病理提示HCC（HE ×10）；c：治疗后31个月复查MRI增强图像显示原前列腺左外叶异常强化灶无明显变化
首次MDT讨论后与患方沟通，患方表示无力承担肝移植费用，同时担心手术切除风险而明确拒绝手术切除，因此选择了CT引导下经皮肝穿刺活检及MWA。于入院后6 d在气管插管、全身麻醉下施术。取左侧斜卧位（右侧垫高约45°），CT扫描锁定病变，研究确定体表穿刺点。首先常规行S7段肿瘤穿刺活检及MWA，消融完毕后、CT扫描判断S7段病变消融彻底、肝脏周围无出血（图4）。然后行S9b段消融（图3a、3b）：经右腋后线与第8、9肋间隙交界处进针，CT引导下逐步推进共9 cm，扫描证实消融针针尖已经抵达肿瘤边缘附近且穿刺角度和方向都精准无误；继续将消融针分2次刺入共约3.5 cm，再次扫描见消融针已经沿肿瘤中轴线（门-腔间隙中央）横贯而过，且针尖已到达肿瘤对侧缘被膜外约0.5 cm正常肝组织；立即以60 w、自动连续模式继续消融，消融9 min后CT扫描判断肿瘤已完全固化，然后边消融针道边退出消融针。S7段病灶术后病理学检查显示高分化HCC。
2.3 首次肝S9b段复发癌处理
首次消融术后13个月复查：AFP 148.4 ng/mL，CT检查发现肝S9b段癌复发，复发病变位于原消融病灶旁、门静脉右支上方（图3c）。MDT讨论后认为，患者S9b段肝癌局部复发，仍优先考虑外科切除或消融治疗，强调术后可考虑TACE治疗，如患方有经济能力可考虑索拉非尼靶向治疗预防复发。与患方沟通后，患方要求再次消融：以首次相同的程序、方法和步骤，对S9b段复发灶予以再次MWA（图3d、3e）。术后1个月复查S9b段复发癌消融彻底（图3f）。术后给予TACE治疗1次，患方无经济能力使用索拉非尼靶向治疗。
2.4 肝S4段复发癌处理
首次消融术后26个月复查：AFP 221.45 ng/mL，CT检查发现肝S4段新发病变（图5a）。MDT讨论后认为，患者肝S4段新发病变为多中心起源的肝内复发可能性大，建议仍优先考虑外科切除或消融治疗，术后追加TACE治疗，如具备经济能力可加用索拉非尼靶向治疗。与患方沟通后，患方要求再次消融：予CT引导下行肝S4段复发癌消融，术后2个月复查CT检查显示肝S4段病变消融彻底（图5b）。术后给予TACE治疗2次，患方仍表示无经济能力承受索拉非尼靶向治疗。
2.5 肝S9c复发癌的处理
首次消融术后46个月复查：AFP 5 638 ng/mL，MR增强扫描见肝S9c段癌复发（图2g）。MDT讨论后认为，患者多次S9段肝癌复发，建议局部消融治疗后继续追加TACE治疗，同时建议靶向-免疫治疗。与患方多次沟通后，患方决定再次消融（图2h）。术后1个月复查CT检查显示S9c段复发癌消融彻底（图2i）。
2.6 肝癌前列腺转移及肝S9c段复发癌MDT综合处理与后续随访
首次消融术后47个月复查MRI检查发现前列腺左外叶占位（图6a），并于B超引导下经直肠行前列腺穿刺活检术，病理诊断肝癌前列腺转移（图6b）。MDT讨论后认为，患者多次肝癌复发，目前出现前列腺转移，属晚期肝癌，无外科干预指征，建议靶向-免疫治疗。与患方多次沟通后，患方决定开始卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（ “双艾”方案）进行靶向-免疫治疗。
靶向-免疫治疗3个月后，患者AFP进行性升高达8 731 ng/mL，复查MRI检查显示肝S9c段癌消融后复发，PET/CT检查提示肝脏复发灶代谢增高。经过MDT讨论，决定在“双艾”方案的基础上，对S9c段复发癌施行SBRT治疗。完成SBRT疗程（共7次，累积剂量为56 Gy）及继续“双艾”方案治疗后2个月，复查CT检查示肝S9c段放疗靶区未见异常强化影，AFP降至2.91 ng/mL，疗效评价完全缓解。
2.7 维持治疗
目前一直坚持使用“双艾”方案进行巩固治疗及继续定期动态随访中。靶向-免疫治疗后，患者原有皮肤疾病未见加重。截至2024年3月22日，患者复查结果显示，肝脏（图3n）无明显活性病变、前列腺病变（图6c）病变无明显复发，肿瘤控制稳定，生活质量良好，OS已经达到78个月。
3 结果
3.1 肝内外病灶处理结果
3.1.1 肝S9段病灶处理结果
首次S9b段癌消融及S9b段复发癌再消融、S9c段复发癌消融及S9c段复发癌“双艾” （阿帕替尼+卡瑞利珠单抗）+SBRT治疗后，均达完全缓解。末次于首次消融术后78个月复查：肝癌无复发（图3n和表1）。
表1
该例复杂肝癌MDT综合治疗历程及全程随访表
3.1.2 肝S7段病灶处理结果
首次S7段肝癌微波消融毕（图4a、4b）、术后2周（图4c）、术后78个月（图4d）随访，CT扫描见S7段术区未见明显异常强化，临床疗效评价完全缓解。
3.1.3 肝S4段复发癌处理结果
肝S4段复发癌（图5a）消融术后2个月（图5b）及52个月（图5c）CT复查提示消融彻底，局部区域无强化，临床疗效评价完全缓解。
3.1.4 前列腺转移癌处理结果
“双艾”方案治疗后3个月，PET/CT检查提示转移病灶代谢无异常，临床疗效评完全缓解。治疗后31个月复查MRI增强图像显示原前列腺左外叶异常强化灶无明显变化。见图6。
3.2 生存期及生活质量
患者的OS已经超过78个月。患者生活质量一直很好，按照美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）提出的ZPS评分，本例患者评分为0级。
3.3 并发症
全过程各阶段治疗过程顺利。S9b复发癌消融术后3个月，复查CT检查发现肝S9段消融灶周围出现迟发性胆管损伤并导致远端胆管扩张（图4c），无黄疸表现，复查肝功能总胆红素正常，未做任何处理，患者一直无明显不适，Clavien-Dindo分级为Ⅰ级。
4 讨论
本例患者首次发病时肝内同时出现2个病变，分别位于肝S9b（21 mm×14 mm）及S7段（20 mm×15 mm），合并天疱疮，属于疑难复杂病例，临床处理比较棘手。从理论上讲，肝移植是首次治疗的最理想选择，后来病程中又先后出现过S9c、S4段复发，也再一次证明最初肝移植的考虑和建议是正确的，但是患方因为经济困难而放弃。患者全身情况及肝功能良好，无肝外转移，外科手术切除也是一个较好的选择，但是因为2个肿瘤病变分散于S7和S9段，特别是S9段病变位于肝脏“中央” ，手术切除的难度和风险较大；由于S9b段肿瘤四周被大血管及胆管包绕，即使手术切除，也很难做到宽切缘切除，所以最终患方拒绝手术切除。因此笔者尝试CT引导下经皮肝穿刺活检及微波消融。
微波消融是小肝癌的治疗手段之一，尤其是位于深部的小肝癌，是与手术切除、肝移植并列的一线治疗手段和根治性治疗方法[5]。S9段是肝脏的一个特殊区域，是尾状叶（S1段）右侧、下腔静脉右前方和右侧附近的肝组织的统称[6-7]。由于S9段应用解剖学的特殊性及复杂性，S9段消融也存在极大的风险和挑战，笔者团队在长期大量周围型肝癌的微创消融经验积累的基础上，探索S9段肿瘤消融并取得了满意效果[8-9]。本例患者治疗过程中先后出现S9b、S4、S9c段多部位多病灶复发，经过以消融为主的MDT综合治疗，目前OS已经超过78个月且无瘤生存，再次证明微创消融的有效性。
MDT模式是国际医学的重要模式之一，疑难复杂HCC的诊治需要MDT协作[3-4]。本例患者属于疑难复杂肝癌，在其治疗历程中先后出现肝内多部位复发及前列腺转移，经过CT引导下行肝穿刺MWA及复发癌再次MWA、TACE、SBRT、靶向治疗、免疫治疗等MDT综合治疗，最终获得了OS已经超过78个月且生活质量良好的满意效果，证明了MDT的重要性。
影响肝癌术后远期治疗效果的瓶颈因素是复发。无论是肝移植、肝部分切除，还是微创消融、TACE，HCC术后都面临高达40%～70%的复发率，而且近20年复发率无下降趋势[10-12]。因此需要对肝癌患者进行长期全程科学管理。本例患者配合性良好，术后除了坚持长期抗病毒治疗外，还积极配合医生的建议，一直坚持每3～4个月1次的规律性复查，因而在S9b、S4、S9c段复发及前列腺出现转移的时候，均能够被早期及时发现。因为发现较早，肿瘤病变也较小，所以每次处理都相对容易。
前列腺是HCC罕见的转移部位，国内仅有报道2例[13-14]，国外未查到相关报道。该例患者在随访过程中MRI检查发现前列腺左外叶占位，穿刺活检证实HCC转移。关于其治疗，国内外没有经验可借鉴。众多研究发现，血管内皮生长因子及程序性死亡受体-1的过表达是肝癌复发转移的关键位点之一[15-16]，因此衍生了阿帕替尼、仑伐替尼等多激酶抑制剂，以及卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等程序性死亡受体-1免疫治疗药物。本例患者前列腺转移属于远处转移，分期考虑肝癌晚期，无外科手术或消融指征，患者肝功能良好，笔者团队尝试“双艾”方案3个月，患者病情得到完全控制，观察至今31个月病变无明显复发。
总之，从该例疑难复杂肝癌患者多次复发经历及多次MDT综合治疗的历程、经验和长期结果来看，如果条件具备，肝移植应该是最理想和优先考虑的治疗选择；否则，以精准微创消融为基础，配合TACE、SBRT、靶向及免疫治疗等MDT综合治疗，也有机会取得良好的治疗效果。通过肝癌术后全程科学管理，在规范的定期复查及随访中，争取早期发现复发病变并给予微创及综合处理，争取快速康复及长期生存。坚持永不放弃的精神及积极MDT综合治疗理念，疑难复杂肝癌患者仍然有治愈的机会和希望。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈韵壕、李浩权、王在国参与了文章的撰写、修改及审核；张伟标提供患者的影像学图片；张雪芳、张志成、廖景升、莫艳霞参与了患者MDT讨论过程；叶振伟、蒋经柱参与了数据收集。
伦理声明：本研究已通过广东省东莞市人民医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：LW2024-001）。
由于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）病情本身的复杂性和治疗方法的多样化，以及治疗的个体差异也很大，单一学科独立治疗模式很难达到最佳治疗效果，因此HCC的治疗更加需要多学科团队（multi-disciplinary treatment，MDT）综合治疗[1-2]。国家卫生健康委员会《原发性肝癌诊疗指南（2017年版）》 [3]、四川大学华西医院肝癌MDT团队严律南等[4]也强调肝癌诊疗需要重视MDT模式，特别是疑难复杂病例的诊治。笔者报道的1例南方医科大学第十附属医院肝胆胰外科收治的疑难复杂肝癌（S7、S9段肝癌合并天疱疮），治疗历程中先后出现肝内多部位复发及前列腺转移，经过53个月的MDT综合治疗，包括CT引导下行肝穿刺微波消融（microwave ablation，MWA）及复发癌再次MWA、肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）、立体定向体部放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、靶向治疗、免疫治疗等，病情最终达到完全缓解；后续靶向免疫治疗维持25个月，病情无复发，患者总生存期（overall survival，OS）已经超过78个月，而且生活质量好。现具体报道如下。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，54岁。因“体检发现肝占位性病变1周”于2017年9月入院。患者有乙肝病史10余年，长期服用抗病毒药物；患“天疱疮”4年余，一直在中山大学附属第一医院治疗，目前病情稳定。患者无明显不适症状。
1.2 专科查体
全身情况好，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。
1.3 实验室检查
血常规三系正常；乙肝血清学检测结果显示乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和抗乙型肝炎核心抗体（anti-HBc）均呈阳性，HBsAg定量 ＜5.0×102 U/mL（抗病毒治疗状态）；肝功能：谷丙转氨酶33.6 U/L、谷草转氨酶37.3 U/L、总胆红素12.5 U/L、白蛋白45.7 g/L；甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）81.98 ng/mL（正常参考值范围0～8 ng/mL）。
1.4 影像学检查
上腹部MRI平扫+增强检查：肝脏门-腔间隙（即S9b段）21 mm×14 mm、S7段20 mm×15 mm强化结节，均考虑肝癌；脾脏不大，无门静脉高压改变（图1a、1b）。PET/CT检查：肝S9b段、肝S7段稍低密度结节，部分代谢增高，考虑原发性肝癌可能性大（图1c、1d）；肝外未见转移。
图1
示首诊时患者的影像学检查结果
a、b：MRI检查示肝S9b段（a）及S7段（b）结节灶（红箭），增强扫描明显强化；c、d：PET/CT检查示肝S9b段（c）及S7段（d）稍低密度结节（红箭），氟代脱氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）代谢略高于正常肝脏
2 MDT综合治疗历程
2.1 首次MDT讨论
2.1.1 肝胆胰外科
目前患者影像学所见S9b段及S7段2个强化病灶，临床诊断原发性肝癌明确，根据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，可供选择的根治性治疗方案有肝移植、切除和消融。其中，肝移植可能是患者最理想的治疗方法，但是肝移植费用高达数10万。其次，病灶局限于右肝内，肿瘤直径均小于3 cm，也可以考虑手术切除或消融治疗，但是手术切除需行右半肝切除且无法保证切缘阴性，风险高；消融治疗相对于手术更加微创，对患者的一般条件要求不高，可结合患方意见制定治疗方案。
2.1.2 介入科
结合患者病史及检查结果，临床诊断原发性肝癌明确，分期考虑中国肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC）Ⅰb期，根据《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，有TACE治疗指征，如患者不愿意手术（移植、切除、消融）可行TACE或者TACE+消融治疗。
2.1.3 放疗科
患者临床诊断原发性肝癌明确，影像学检查提示肿瘤位于S9b段及S7段，分期考虑CNLC Ⅰ b期。对于CNLC Ⅰ b期患者，指南上无明确放疗指征，如患者无手术意愿、无TACE意愿可尝试SBRT。
2.1.4 肿瘤内科
患者临床诊断原发性肝癌明确，分期考虑CNLC Ⅰ b期。对于CNLC Ⅰ b期患者来说，指南上无系统综合治疗相关推荐，建议优先考虑局部治疗。
2.1.5 MDT讨论结果
患者HCC诊断明确，病灶局限于肝内，肿瘤直径小于3 cm，优先考虑外科切除或消融治疗，术后需强调规律复查。
2.2 肝S7段、S9b段原发性HCC处理
本例患者的治疗流程见图2，S9段原发、复发癌，以及S7段复发癌、S4段复发癌、前列腺转移癌的处理及结果见图3～图6。
图2
示该例患者的治疗流程图
图3
示肝S9段肿瘤及历次处理情况
a：消融针穿透S9b段病灶，紧邻门静脉主干；b：S9b段病灶消融毕，术区见条状混杂密度灶，相邻门静脉、腔静脉未见异常；c：肝S9b段复发癌（红箭）；d：肝S9b段复发癌布针及消融中；e：肝S9b段复发癌消融毕，扫描可见术区片状低密度区，中央见条状高密度影及少量气体影，术区周围无出血；f：肝S9b段复发癌术后1个月，CT图像见原S9b段病灶呈低密度表现，增强期无强化；g：MRI图像见肝S9c段强化结节（红箭），考虑肿瘤复发；h：肝S9c段复发癌消融过程术中，消融针从门-腔间隙穿透肿瘤；i：肝S9c段复发癌消融毕，肿瘤消融后体积较前缩小，术区呈条状密度增高灶，相邻胆管、血管无扩张、积气；j：肝S9c段复发癌消融术后1个月余，术区未见异常强化灶；k：靶向-免疫综合治疗后3个月，MRI门静脉期示肝S9c段下方稍低信号结节（红箭），考虑复发；l：PET/CT检查提示S9c段结节FDG代谢明显增高（红箭）；m：肝S9c段复发癌放疗及靶向免疫治疗后2个月复查，S9c段放疗靶区强化结节消失；n：肝S9c段复发癌放疗及靶向免疫综合治疗后28个月，局部肝组织萎缩，肝S9c段靶区未见明显强化
图4
示肝S7段肿瘤消融处理情况
a：入院CT平扫示S7段占位病变；b：肝S7段病灶消融毕；c：消融后2周复查病变消融彻底，局部区域无强化；d：消融后78个月，CT检查示肝S7段局部区域无强化，可见远端胆管扩张
图5
示肝S4段肝复发癌消融处理及随访结果
a：首次消融术后26个月CT检查发现肝S4段复发癌（红箭）；b：S4段复发癌消融术后2个月，CT复查病变消融彻底，局部区域无强化，消融灶周围胆管扩张；c：肝S4段复发癌消融后52个月无复发
图6
示前列腺转移癌“双艾”组合治疗及随访结果
a：MRI增强图像显示前列腺左外叶异常强化灶（红箭），考虑恶性肿瘤；b：前列腺左外叶结节穿刺活检病理提示HCC（HE ×10）；c：治疗后31个月复查MRI增强图像显示原前列腺左外叶异常强化灶无明显变化
首次MDT讨论后与患方沟通，患方表示无力承担肝移植费用，同时担心手术切除风险而明确拒绝手术切除，因此选择了CT引导下经皮肝穿刺活检及MWA。于入院后6 d在气管插管、全身麻醉下施术。取左侧斜卧位（右侧垫高约45°），CT扫描锁定病变，研究确定体表穿刺点。首先常规行S7段肿瘤穿刺活检及MWA，消融完毕后、CT扫描判断S7段病变消融彻底、肝脏周围无出血（图4）。然后行S9b段消融（图3a、3b）：经右腋后线与第8、9肋间隙交界处进针，CT引导下逐步推进共9 cm，扫描证实消融针针尖已经抵达肿瘤边缘附近且穿刺角度和方向都精准无误；继续将消融针分2次刺入共约3.5 cm，再次扫描见消融针已经沿肿瘤中轴线（门-腔间隙中央）横贯而过，且针尖已到达肿瘤对侧缘被膜外约0.5 cm正常肝组织；立即以60 w、自动连续模式继续消融，消融9 min后CT扫描判断肿瘤已完全固化，然后边消融针道边退出消融针。S7段病灶术后病理学检查显示高分化HCC。
2.3 首次肝S9b段复发癌处理
首次消融术后13个月复查：AFP 148.4 ng/mL，CT检查发现肝S9b段癌复发，复发病变位于原消融病灶旁、门静脉右支上方（图3c）。MDT讨论后认为，患者S9b段肝癌局部复发，仍优先考虑外科切除或消融治疗，强调术后可考虑TACE治疗，如患方有经济能力可考虑索拉非尼靶向治疗预防复发。与患方沟通后，患方要求再次消融：以首次相同的程序、方法和步骤，对S9b段复发灶予以再次MWA（图3d、3e）。术后1个月复查S9b段复发癌消融彻底（图3f）。术后给予TACE治疗1次，患方无经济能力使用索拉非尼靶向治疗。
2.4 肝S4段复发癌处理
首次消融术后26个月复查：AFP 221.45 ng/mL，CT检查发现肝S4段新发病变（图5a）。MDT讨论后认为，患者肝S4段新发病变为多中心起源的肝内复发可能性大，建议仍优先考虑外科切除或消融治疗，术后追加TACE治疗，如具备经济能力可加用索拉非尼靶向治疗。与患方沟通后，患方要求再次消融：予CT引导下行肝S4段复发癌消融，术后2个月复查CT检查显示肝S4段病变消融彻底（图5b）。术后给予TACE治疗2次，患方仍表示无经济能力承受索拉非尼靶向治疗。
2.5 肝S9c复发癌的处理
首次消融术后46个月复查：AFP 5 638 ng/mL，MR增强扫描见肝S9c段癌复发（图2g）。MDT讨论后认为，患者多次S9段肝癌复发，建议局部消融治疗后继续追加TACE治疗，同时建议靶向-免疫治疗。与患方多次沟通后，患方决定再次消融（图2h）。术后1个月复查CT检查显示S9c段复发癌消融彻底（图2i）。
2.6 肝癌前列腺转移及肝S9c段复发癌MDT综合处理与后续随访
首次消融术后47个月复查MRI检查发现前列腺左外叶占位（图6a），并于B超引导下经直肠行前列腺穿刺活检术，病理诊断肝癌前列腺转移（图6b）。MDT讨论后认为，患者多次肝癌复发，目前出现前列腺转移，属晚期肝癌，无外科干预指征，建议靶向-免疫治疗。与患方多次沟通后，患方决定开始卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（ “双艾”方案）进行靶向-免疫治疗。
靶向-免疫治疗3个月后，患者AFP进行性升高达8 731 ng/mL，复查MRI检查显示肝S9c段癌消融后复发，PET/CT检查提示肝脏复发灶代谢增高。经过MDT讨论，决定在“双艾”方案的基础上，对S9c段复发癌施行SBRT治疗。完成SBRT疗程（共7次，累积剂量为56 Gy）及继续“双艾”方案治疗后2个月，复查CT检查示肝S9c段放疗靶区未见异常强化影，AFP降至2.91 ng/mL，疗效评价完全缓解。
2.7 维持治疗
目前一直坚持使用“双艾”方案进行巩固治疗及继续定期动态随访中。靶向-免疫治疗后，患者原有皮肤疾病未见加重。截至2024年3月22日，患者复查结果显示，肝脏（图3n）无明显活性病变、前列腺病变（图6c）病变无明显复发，肿瘤控制稳定，生活质量良好，OS已经达到78个月。
3 结果
3.1 肝内外病灶处理结果
3.1.1 肝S9段病灶处理结果
首次S9b段癌消融及S9b段复发癌再消融、S9c段复发癌消融及S9c段复发癌“双艾” （阿帕替尼+卡瑞利珠单抗）+SBRT治疗后，均达完全缓解。末次于首次消融术后78个月复查：肝癌无复发（图3n和表1）。
表1
该例复杂肝癌MDT综合治疗历程及全程随访表
3.1.2 肝S7段病灶处理结果
首次S7段肝癌微波消融毕（图4a、4b）、术后2周（图4c）、术后78个月（图4d）随访，CT扫描见S7段术区未见明显异常强化，临床疗效评价完全缓解。
3.1.3 肝S4段复发癌处理结果
肝S4段复发癌（图5a）消融术后2个月（图5b）及52个月（图5c）CT复查提示消融彻底，局部区域无强化，临床疗效评价完全缓解。
3.1.4 前列腺转移癌处理结果
“双艾”方案治疗后3个月，PET/CT检查提示转移病灶代谢无异常，临床疗效评完全缓解。治疗后31个月复查MRI增强图像显示原前列腺左外叶异常强化灶无明显变化。见图6。
3.2 生存期及生活质量
患者的OS已经超过78个月。患者生活质量一直很好，按照美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）提出的ZPS评分，本例患者评分为0级。
3.3 并发症
全过程各阶段治疗过程顺利。S9b复发癌消融术后3个月，复查CT检查发现肝S9段消融灶周围出现迟发性胆管损伤并导致远端胆管扩张（图4c），无黄疸表现，复查肝功能总胆红素正常，未做任何处理，患者一直无明显不适，Clavien-Dindo分级为Ⅰ级。
4 讨论
本例患者首次发病时肝内同时出现2个病变，分别位于肝S9b（21 mm×14 mm）及S7段（20 mm×15 mm），合并天疱疮，属于疑难复杂病例，临床处理比较棘手。从理论上讲，肝移植是首次治疗的最理想选择，后来病程中又先后出现过S9c、S4段复发，也再一次证明最初肝移植的考虑和建议是正确的，但是患方因为经济困难而放弃。患者全身情况及肝功能良好，无肝外转移，外科手术切除也是一个较好的选择，但是因为2个肿瘤病变分散于S7和S9段，特别是S9段病变位于肝脏“中央” ，手术切除的难度和风险较大；由于S9b段肿瘤四周被大血管及胆管包绕，即使手术切除，也很难做到宽切缘切除，所以最终患方拒绝手术切除。因此笔者尝试CT引导下经皮肝穿刺活检及微波消融。
微波消融是小肝癌的治疗手段之一，尤其是位于深部的小肝癌，是与手术切除、肝移植并列的一线治疗手段和根治性治疗方法[5]。S9段是肝脏的一个特殊区域，是尾状叶（S1段）右侧、下腔静脉右前方和右侧附近的肝组织的统称[6-7]。由于S9段应用解剖学的特殊性及复杂性，S9段消融也存在极大的风险和挑战，笔者团队在长期大量周围型肝癌的微创消融经验积累的基础上，探索S9段肿瘤消融并取得了满意效果[8-9]。本例患者治疗过程中先后出现S9b、S4、S9c段多部位多病灶复发，经过以消融为主的MDT综合治疗，目前OS已经超过78个月且无瘤生存，再次证明微创消融的有效性。
MDT模式是国际医学的重要模式之一，疑难复杂HCC的诊治需要MDT协作[3-4]。本例患者属于疑难复杂肝癌，在其治疗历程中先后出现肝内多部位复发及前列腺转移，经过CT引导下行肝穿刺MWA及复发癌再次MWA、TACE、SBRT、靶向治疗、免疫治疗等MDT综合治疗，最终获得了OS已经超过78个月且生活质量良好的满意效果，证明了MDT的重要性。
影响肝癌术后远期治疗效果的瓶颈因素是复发。无论是肝移植、肝部分切除，还是微创消融、TACE，HCC术后都面临高达40%～70%的复发率，而且近20年复发率无下降趋势[10-12]。因此需要对肝癌患者进行长期全程科学管理。本例患者配合性良好，术后除了坚持长期抗病毒治疗外，还积极配合医生的建议，一直坚持每3～4个月1次的规律性复查，因而在S9b、S4、S9c段复发及前列腺出现转移的时候，均能够被早期及时发现。因为发现较早，肿瘤病变也较小，所以每次处理都相对容易。
前列腺是HCC罕见的转移部位，国内仅有报道2例[13-14]，国外未查到相关报道。该例患者在随访过程中MRI检查发现前列腺左外叶占位，穿刺活检证实HCC转移。关于其治疗，国内外没有经验可借鉴。众多研究发现，血管内皮生长因子及程序性死亡受体-1的过表达是肝癌复发转移的关键位点之一[15-16]，因此衍生了阿帕替尼、仑伐替尼等多激酶抑制剂，以及卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等程序性死亡受体-1免疫治疗药物。本例患者前列腺转移属于远处转移，分期考虑肝癌晚期，无外科手术或消融指征，患者肝功能良好，笔者团队尝试“双艾”方案3个月，患者病情得到完全控制，观察至今31个月病变无明显复发。
总之，从该例疑难复杂肝癌患者多次复发经历及多次MDT综合治疗的历程、经验和长期结果来看，如果条件具备，肝移植应该是最理想和优先考虑的治疗选择；否则，以精准微创消融为基础，配合TACE、SBRT、靶向及免疫治疗等MDT综合治疗，也有机会取得良好的治疗效果。通过肝癌术后全程科学管理，在规范的定期复查及随访中，争取早期发现复发病变并给予微创及综合处理，争取快速康复及长期生存。坚持永不放弃的精神及积极MDT综合治疗理念，疑难复杂肝癌患者仍然有治愈的机会和希望。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：陈韵壕、李浩权、王在国参与了文章的撰写、修改及审核；张伟标提供患者的影像学图片；张雪芳、张志成、廖景升、莫艳霞参与了患者MDT讨论过程；叶振伟、蒋经柱参与了数据收集。
伦理声明：本研究已通过广东省东莞市人民医院医学伦理委员会的审核批准（批文编号：LW2024-001）。
