1 病例资料
患者女，42 岁，发现左乳肿物3个月就诊于笔者所在医院，行乳腺彩超检查提示左乳外上象限见片状低回声，约 4.5 cm×1.6 cm大，形态不规则，内部回声基本均匀，纵横比<1，边缘规整，符合超声 BI-RADS 3 类（图1a），患者未予重视。2 周后复查彩超提示左乳肿物增大至 5.7 cm×2.0 cm，形态不规则，内部回声欠均匀，内可见散在点状强回声，纵横比 <1，边缘欠规则，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）：探及少许血流信号；符合超声 BI-RADS 4a 类，双侧腋窝和锁骨上下未见明显肿大淋巴结 （图1b）。患者无恶性肿瘤病史和胸壁放射治疗史。术前诊断考虑乳腺恶性肿瘤可能性大，建议行穿刺活检术，但患者要求行左乳区段切除术。遂在全身麻醉下先行左侧乳腺区段切除术，术中见肿物边界不清，出血较多，使用电刀及缝扎后止血效果一般。术中冰冻病理学检查提示：肿瘤由增生扩张血管互相连接成网状，细胞核大，见有核分裂，内皮细胞呈乳头状异型增生，点灶状出血，考虑血管肉瘤（图1c和1d），肿瘤侵及周围脂肪组织。术后免疫组化结果：CD34（+），波形蛋白（+），肌动蛋白（+），Ki-67（60%+），细胞角蛋白（-）， P53（90%+），雌激素受体（-），孕激素受体（-），人表皮生长因子受体-2（-） 。术后行PET-CT 检查未见淋巴结、肺、肝、骨骼等转移。于术后第3天行二次左乳全切术和前哨淋巴结活检术，术中冰冻病理学检查提示淋巴结内可见肿瘤性血管，遂加行左侧乳腺血管肉瘤扩大根治术，切除了左乳、部分胸大肌和胸小肌及腋窝淋巴结。术毕切口留置引流管，术后4 d内引流出较多血性液体，术后8天拔管，术后10 d皮肤切口愈合。术后病理报告：病灶内可见清晰的血管腔，小至中等大小的吻合血管穿插于纤维脂肪组织中，血管腔扩张成角；内皮细胞扁平，异型性小；左腋窝淋巴结内可见肿瘤性血管。 CD34（+）见图1e、CD68（+）见图1f、Ki-67（30%+）。最后诊断：左乳原发性血管肉瘤伴腋窝淋巴结转移。患者顺利恢复出院，出院后至外院行6次化疗（异环磷酰胺+表柔比星），化疗后每隔3个月复查1次，已随访1年，未见明显复发、转移。
图1
示患者术前彩超检查结果及病灶病理学表现和免疫组化染色结果
a、b：术前3个月（a）及2周后复查（b）乳腺彩超检查结果；c：病灶的病理学改变（HE ×10）；d：病灶CD34（+，免疫组化染色 ×5）；e：病灶CD68（+，免疫组化染色 ×5）
2 讨论
乳腺血管肉瘤（breast angiosarcoma，BA）来源于血管内皮细胞或向血管内皮细胞分化的间叶细胞，分为原发性和继发性。原发性乳腺血管肉瘤（primary breast angiosarcoma，PBA）较罕见，发病率约 0.05%[1]。PBA临床表现多为乳房出现生长迅速、弥漫性、无痛性的肿块，可伴局部瘀斑，血行转移多见，可转移至肺、肝脏、皮肤、皮下组织及对侧乳腺，发生淋巴结转移较为罕见[2]，其发病机制可能与低氧诱导因子-1α、血管内皮生长因子、Wilms瘤基因-1的过度表达有关[3]。PBA无特异性影像表现，难与其他恶性肿瘤鉴别，容易误诊[4]，常结合彩超、X线和MRI检查协助提高诊断准确率[5]。由于其血管特性，使造影[6]更有特异性，增强时表现多为快进、不均匀增强、边界不清、血管紊乱。其病理学特征有血管形成或片状生长、内皮细胞多层、核不典型、核分裂增加和坏死，Rosen 分级根据形态学分为高、中、低分化 3 个级别，其5年无瘤存活率分别为 76%、70%和15% ，其中高分化型生存率较低，转移率较高，预后最差[7]。
目前BA治疗以手术为主，细针穿刺活检假阴性率约 37%，切缘阳性与术后复发有关，故手术以完整切除病灶为目的，切缘阴性范围应 ＞2cm[8]。由于PBA的淋巴结转移罕见，除外临床或影像学为腋窝淋巴结阳性者，常规不加行淋巴结清扫术。但据统计，有3%～25%的高级别血管肉瘤可发生淋巴结转移[9]。本病例临床查体及影像学检查均未发现淋巴结转移征象，二次手术中除了扩大切除以保证足够切缘外，同时术中行前哨腋窝淋巴结活检，提示淋巴结内可见肿瘤性血管，遂加行腋窝淋巴结清扫术。由于PBA肿瘤生长速度快，侵袭性强，可通过血液或淋巴转移至附近淋巴结及其他组织，所以在制定手术切除范围时应结合瘤体生长速度、病灶位置、血供情况等因素，适当扩大切除范围，如病灶位于外象限，可加行前哨淋巴结活检，必要时行腋窝淋巴结清扫术。
PBA具有局部复发和远处转移风险，缺乏有效的辅助治疗。BA对放疗低敏感，化疗最常用但也存在一定争议[8]，多使用阿霉素、异环磷酰胺等药物，但缺乏特异性药物。其预后较差，影响预后的因素有肿瘤大小、组织学分级、切缘阳性、年龄、早期转移等。有研究[10]显示 PBA 患者的 2 年和 5 年总生存率分别为 90%和 59%， 复发或转移者的中位总生存率分别为 1.23 年和 0.79 年。国内研究[11]显示， PBA 患者的中位无瘤生存期 9个月，总生存期 13.6个月，1 年和 3 年无瘤生存率为 43.8%和 6.3%。
综上，本病例临床淋巴结阴性，前哨淋巴结活检发现有肿瘤侵犯，虽然淋巴结转移罕见，但淋巴结处理不应被轻视。PBA 发病率低，病例数少，误诊率高，缺乏准确有效的治疗方法，预后较差。但随着学科发展，实施多模式治疗， 希望能探索出有效的治疗方案。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：罗丽珊撰写和修改论文，廖女珠指导并审核论文。
伦理声明： 本研究通过了广东医科大学附属顺德妇女儿童医院医学研究伦理审查委员会的审批，批文编号：LW-2024-018。
1 病例资料
患者女，42 岁，发现左乳肿物3个月就诊于笔者所在医院，行乳腺彩超检查提示左乳外上象限见片状低回声，约 4.5 cm×1.6 cm大，形态不规则，内部回声基本均匀，纵横比<1，边缘规整，符合超声 BI-RADS 3 类（图1a），患者未予重视。2 周后复查彩超提示左乳肿物增大至 5.7 cm×2.0 cm，形态不规则，内部回声欠均匀，内可见散在点状强回声，纵横比 <1，边缘欠规则，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）：探及少许血流信号；符合超声 BI-RADS 4a 类，双侧腋窝和锁骨上下未见明显肿大淋巴结 （图1b）。患者无恶性肿瘤病史和胸壁放射治疗史。术前诊断考虑乳腺恶性肿瘤可能性大，建议行穿刺活检术，但患者要求行左乳区段切除术。遂在全身麻醉下先行左侧乳腺区段切除术，术中见肿物边界不清，出血较多，使用电刀及缝扎后止血效果一般。术中冰冻病理学检查提示：肿瘤由增生扩张血管互相连接成网状，细胞核大，见有核分裂，内皮细胞呈乳头状异型增生，点灶状出血，考虑血管肉瘤（图1c和1d），肿瘤侵及周围脂肪组织。术后免疫组化结果：CD34（+），波形蛋白（+），肌动蛋白（+），Ki-67（60%+），细胞角蛋白（-）， P53（90%+），雌激素受体（-），孕激素受体（-），人表皮生长因子受体-2（-） 。术后行PET-CT 检查未见淋巴结、肺、肝、骨骼等转移。于术后第3天行二次左乳全切术和前哨淋巴结活检术，术中冰冻病理学检查提示淋巴结内可见肿瘤性血管，遂加行左侧乳腺血管肉瘤扩大根治术，切除了左乳、部分胸大肌和胸小肌及腋窝淋巴结。术毕切口留置引流管，术后4 d内引流出较多血性液体，术后8天拔管，术后10 d皮肤切口愈合。术后病理报告：病灶内可见清晰的血管腔，小至中等大小的吻合血管穿插于纤维脂肪组织中，血管腔扩张成角；内皮细胞扁平，异型性小；左腋窝淋巴结内可见肿瘤性血管。 CD34（+）见图1e、CD68（+）见图1f、Ki-67（30%+）。最后诊断：左乳原发性血管肉瘤伴腋窝淋巴结转移。患者顺利恢复出院，出院后至外院行6次化疗（异环磷酰胺+表柔比星），化疗后每隔3个月复查1次，已随访1年，未见明显复发、转移。
图1
示患者术前彩超检查结果及病灶病理学表现和免疫组化染色结果
a、b：术前3个月（a）及2周后复查（b）乳腺彩超检查结果；c：病灶的病理学改变（HE ×10）；d：病灶CD34（+，免疫组化染色 ×5）；e：病灶CD68（+，免疫组化染色 ×5）
2 讨论
乳腺血管肉瘤（breast angiosarcoma，BA）来源于血管内皮细胞或向血管内皮细胞分化的间叶细胞，分为原发性和继发性。原发性乳腺血管肉瘤（primary breast angiosarcoma，PBA）较罕见，发病率约 0.05%[1]。PBA临床表现多为乳房出现生长迅速、弥漫性、无痛性的肿块，可伴局部瘀斑，血行转移多见，可转移至肺、肝脏、皮肤、皮下组织及对侧乳腺，发生淋巴结转移较为罕见[2]，其发病机制可能与低氧诱导因子-1α、血管内皮生长因子、Wilms瘤基因-1的过度表达有关[3]。PBA无特异性影像表现，难与其他恶性肿瘤鉴别，容易误诊[4]，常结合彩超、X线和MRI检查协助提高诊断准确率[5]。由于其血管特性，使造影[6]更有特异性，增强时表现多为快进、不均匀增强、边界不清、血管紊乱。其病理学特征有血管形成或片状生长、内皮细胞多层、核不典型、核分裂增加和坏死，Rosen 分级根据形态学分为高、中、低分化 3 个级别，其5年无瘤存活率分别为 76%、70%和15% ，其中高分化型生存率较低，转移率较高，预后最差[7]。
目前BA治疗以手术为主，细针穿刺活检假阴性率约 37%，切缘阳性与术后复发有关，故手术以完整切除病灶为目的，切缘阴性范围应 ＞2cm[8]。由于PBA的淋巴结转移罕见，除外临床或影像学为腋窝淋巴结阳性者，常规不加行淋巴结清扫术。但据统计，有3%～25%的高级别血管肉瘤可发生淋巴结转移[9]。本病例临床查体及影像学检查均未发现淋巴结转移征象，二次手术中除了扩大切除以保证足够切缘外，同时术中行前哨腋窝淋巴结活检，提示淋巴结内可见肿瘤性血管，遂加行腋窝淋巴结清扫术。由于PBA肿瘤生长速度快，侵袭性强，可通过血液或淋巴转移至附近淋巴结及其他组织，所以在制定手术切除范围时应结合瘤体生长速度、病灶位置、血供情况等因素，适当扩大切除范围，如病灶位于外象限，可加行前哨淋巴结活检，必要时行腋窝淋巴结清扫术。
PBA具有局部复发和远处转移风险，缺乏有效的辅助治疗。BA对放疗低敏感，化疗最常用但也存在一定争议[8]，多使用阿霉素、异环磷酰胺等药物，但缺乏特异性药物。其预后较差，影响预后的因素有肿瘤大小、组织学分级、切缘阳性、年龄、早期转移等。有研究[10]显示 PBA 患者的 2 年和 5 年总生存率分别为 90%和 59%， 复发或转移者的中位总生存率分别为 1.23 年和 0.79 年。国内研究[11]显示， PBA 患者的中位无瘤生存期 9个月，总生存期 13.6个月，1 年和 3 年无瘤生存率为 43.8%和 6.3%。
综上，本病例临床淋巴结阴性，前哨淋巴结活检发现有肿瘤侵犯，虽然淋巴结转移罕见，但淋巴结处理不应被轻视。PBA 发病率低，病例数少，误诊率高，缺乏准确有效的治疗方法，预后较差。但随着学科发展，实施多模式治疗， 希望能探索出有效的治疗方案。
重要声明
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：罗丽珊撰写和修改论文，廖女珠指导并审核论文。
伦理声明： 本研究通过了广东医科大学附属顺德妇女儿童医院医学研究伦理审查委员会的审批，批文编号：LW-2024-018。
