引用本文： 袁双龙, 薛江, 牛小叶. 基因变异与乳头状甲状腺癌诊断、治疗及预后关系：文献综述. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(10): 1272-1280. doi: 10.7507/1007-9424.202404073 复制
甲状腺癌全球发病率呈上升趋势[1]，其中乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在所有甲状腺癌中占比超过80%[2-5]，甚至2020年我国一项基于15 000例患者的单一机构数据分析报道PTC占比达99.4%（14 916/15 000）[2]。甲状腺癌的发生及发展涉及多种信号通路的异常激活和调控，而这些信号通路中关键节点的基因变异可能导致信号传导异常，从而促进恶性肿瘤发生及发展[6]。检测这些信号通路中关键节点的相关基因以及研究它们在该信号通路中的作用机制，有望为癌症的早期筛查、诊断、寻找有效治疗靶点和预后评估提供新的分子生物学依据[7]。文献[8]报道的甲状腺癌基因变异主要包括基因突变、基因重排、基因扩增等。目前与发病占比最高的PTC相关基因变异及相关信号通路的研究较多，现对有关成人PTC的基因变异相关研究的文献进行综述，希望能寻找到新的确切作用机制和靶点，为我国PTC的早期诊断、鉴别诊断、治疗与预后评估提供更好的思路和合适的治疗方案，以改善患者的生存预后。
1 PTC相关基因变异
PTC中基因变异率较高（超过80%）[9-11]，而且变异种类多[10, 12]。比如在宁艳丽等[10]的文献中报道了27种基因变异（BRAF、NOTCH1、NCOR2、ZFHX3、RET、KMT2C、TP53、AXIN1、CCDC6/RET、NCOA4/RET、TERT、ATM、IDH1、KRAS、TSC2、APC、ETV6/NTRK3、PIK3CA、EIF1AX、HRAS、MEN1、NRAS、PTEN、SPOP、TPM3/NTRK1、TRIM33/RET、TSHR）；Wang等[12]在9例成人PTC患者中检测到7个基因突变（BRAF、ZFHX3、WRN、NCOR2、KMT2A、 KMT2D、TBX3），其中还指出TBX3为成人所独有。但由于PTC患者所处地域不同，基因变异率存在一定差异。以BRAFV600E基因变异最多见（70.8%～95%）[10, 13-14]，其他常见基因变异还包括RAS基因变异（6.0%～13%）[13, 15 ]、RET基因重排（2.5%～73%）[11, 16-20]、NTRK3基因融合（1.5%～2.3%）[11, 16]、NTRK1基因融合（1.3%）等[9]、TERT启动子变异（10%）[13]等。Huang等[21]报道，基因融合在PTC中最常见，而在其他组织学类型甲状腺癌中未检测到基因融合，其中RET与其他基因的融合是最常见的融合类型，而且发现BRAF突变和RET融合的变异是相互排斥的。有研究者[11]还报道了在PTC中的EIF1AX突变，指出不明确该突变是全新的变异还是已知驱动基因的新变异（RET、BRAF和ALK）融合）；另有文献[9, 22]报道1%～2%的 PTC存在EIF1AX突变，而且还指出无论是否伴有RAS突变，发生EIF1AX突变者均仅在滤泡表型PTC出现[ 23]，这一研究结果对PTC分型鉴别有一定的意义。还有研究者[24-25]报道了BRAF和RAS突变以及RET和NTRK1基因融合互斥，Huang等[21]也报道BRAF和RET互斥。总之，目前文献报道关于PTC的基因变异情况较为复杂，变异类型较多，BRAFV600E突变、RAS突变、RET突变、RET/PTC基因易位和TERT启动子突变最为常见，也提示了对PTC治疗过程中可能产生的复杂性以及对预后可能产生不同的结果。
2 PTC相关基因变异的诊断价值
分子辅助诊断在成人甲状腺疾病的管理中已得到认可。我国《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》[26]和2015《美国甲状腺协会管理指南》[27]均提出，对于经细针抽吸活检无法判断的良恶性结节可结合相关分子标志物如BRAF、RAS、TERT启动子和RET/PTC突变的检测。
2.1 BRAF突变
BRAF基因突变主要发生在第15外显子的第
2.2 TERT启动子突变
TERT启动子突变在良性甲状腺肿瘤中几乎不存在，在分化型甲状腺癌中为7.0%，其中在PTC中为11.7%，诊断分化型甲状腺癌的特异性为100%，敏感性较低（7.0%），与BRAFV600E检测相结合时，诊断特异性仍为100%，但敏感性上升至38.0%[34]。另有研究者[35]也报道，TERT启动子和BRAFV600E突变可协同识别最具侵袭性和最高复发率的 PTC。但也有研究者[36]报道，由于TERT启动子区域的GC含量较高（接近80%），因此检测到该区域的突变比较困难。
2.3 RET重排
RET/PTC与PTC关系复杂，初为PTC特异性标记，后来发现在良性病变中亦存在[26]，关于它在PTC中的诊断价值需要进一步探讨。
2.4 RAS突变
RAS突变代表了甲状腺癌中常见的驱动因素改变，它可以在具有滤泡结构的良性、低风险和恶性甲状腺肿瘤中发现，在术前细胞学检查中通常被诊断为不确定的结节，因此，术前检测RAS突变对恶性肿瘤的预测价值并不理想[37]。由于甲状腺疾病的诊断和治疗受到广泛的甲状腺癌亚型及其不同程度侵袭性的影响，2016 年内分泌病理学会工作组提出了“具有乳头状核特征的无创滤泡性甲状腺肿瘤”一词，它是针对无创滤泡变异型PTC提出，目的是避免对癌症诊断的困扰，并减少对具有类似于毛囊腺瘤的RAS样分子特征的甲状腺结节的过度治疗[38]，此点值得关注。RAS突变检测在完善细胞学不确定甲状腺结节诊断方面有一定的临床价值，在RAS阳性的恶性结节中，38.6%为滤泡变异型PTC，34.1%为经典变异型PTC，不同亚型之间携带RAS突变率比较差异无统计学意义，RAS突变检测证明了它在完善细胞学不确定甲状腺结节诊断方面的临床实用性，滤泡变异型PTC是最常见的RAS阳性恶性组织亚型[39]。
3 PTC相关基因变异的治疗价值
在甲状腺癌的分子治疗中，相关的分子标志物主要包括BRAF、TERT、RET/PTC等。
3.1 针对BRAFV600E基因突变
BRAFV600E基因突变是PTC最常见的突变之一，检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，有助于PTC的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的治疗方案[26]。对于携带BRAFV600E基因突变的患者，采用传统的治疗方法可能效果不佳[40]。针对BRAFV600E基因突变靶点目前已有获批的靶向药物，如BRAF基因抑制剂达拉非尼联合丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）激酶（MAPK kinase，MEK）抑制剂曲美替尼，还有维莫非尼等，用于治疗BRAFV600E阳性且对放射碘治疗困难的晚期甲状腺癌，这些抑制剂通过竞争性与BRAFV600E突变单体结合，阻断MAPK信号通路，且对野生型BRAF激酶无活性[41-42]，展现了高度的选择性。如维莫非尼已在BRAFV600E阳性进展期 PTC患者中显示出抗肿瘤活性，代表了一种潜在的新治疗选择[43-44]。伦伐替尼同样在RAS或BRAF突变型PTC患者中显示出良好疗效，在无进展生存期获益，用于治疗放射性碘治疗困难分化型甲状腺癌，以其相对更优的安全性与有效性脱颖而出[45]。针对BRAFV600E基因突变的抑制剂是近年来甲状腺癌治疗领域的研究热点，这类抑制剂药物通过抑制BRAF激酶的活性，阻断下游信号通路的传导，从而抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭[46]。
BRAF抑制剂治疗虽具突破性，但耐药性问题显现。有研究[47]发现了在PTC中与BRA FV600E阳性病例的耐药性有关的PI3KCA突变，还报道了对PIK3CA突变肿瘤具有靶向性的磷脂酰肌醇3-激酶α抑制剂阿培利司通过减弱EPH受体B2诱导的信号传导来抵消耐药机制。
药物联合疗法如BRAF与MEK双重抑制初显成效，但需在更多PTC患者中验证。此外，BRAF抑制剂与其他抗癌药联合可增强疗效、减少副作用，提升患者生活质量[48]。
3.2 针对RET基因重排/融合的PTC
RET/PTC基因重排是PTC中最常见的遗传改变。尽管RET/PTC的致癌潜力与内在酪氨酸激酶活性有关，但这种酶的底物尚未确定。Lanzi等[49]发现，PDK1（磷酸肌醇依赖性激酶1）是生长因子信号通路中的关键丝氨酸/苏氨酸激酶，是RET/PTC的靶点，RET/PTC和PDK1在细胞质中共定位，RET/PTC诱导的PDK1酪氨酸磷酸化可能是它在甲状腺癌发生中作为致癌酪氨酸激酶发挥作用的机制之一。因此，针对甲状腺癌中表达的RET癌蛋白是治疗干预的可能靶点。
编码RET基因的受体酪氨酸激酶的致癌激活通常发生在PTC的基因重排中，这些遗传改变导致以配体非依赖性激活RET内在酪氨酸激酶为特征的失调产物的表达，提示使用特定的酪氨酸激酶抑制剂阻断RET癌蛋白信号传导是可能的。目前已经确定了3种不同的抗RET药物：两种吡唑并嘧啶（PP1和PP2）及一种苯胺喹唑啉ZD6474，这些化合物能够在体外（半抑制浓度剂量100 nmol/L）和体内抑制RET激酶活性，并且可以阻止RET介导的转化[50]。吡唑并嘧啶PP1以80 nmol/L的最大半抑制剂浓度抑制RET衍生的癌蛋白，用5 μmol/L PP1处理的RET/PTC3转化细胞失去了增殖自主性，并显示出形态逆转；PP1抑制了两种携带自发RET/PTC1重排的人PTC细胞系的生长，结果提示，用PP1或相关化合物靶向RET癌基因是治疗RET相关肿瘤的一种新策略[51]。PP2在纳摩尔范围内阻断了分离的RET激酶和RET/PTC1癌蛋白在半抑制浓度处的酶活性，阻断RET/PTC1癌蛋白的体内磷酸化和信号传导，阻止了RET/PTC1转化的NIH3T3成纤维细胞和TPC1细胞血清非依赖性生长，阻断了TPC1细胞对Ⅰ型胶原基质的侵袭。因此，吡唑啉类药物有望治疗维持RET致癌激活的人类癌症[52]。PP2和PP1发挥特异性作用。然而PP2 对RET没有选择性，不能排除 PP2在体内通过抑制其他激酶（主要是抑制关键的下游 RET效应物非受体酪氨酸激酶）而产生的其他间接作用[53]。此外，有文献[54]报道，亚芳基2-吲哚啉酮Ret抑制剂RPI-1（以前称为Cpd1）对自发携带RET/PTC1癌基因的人PTC细胞能够抑制细胞生长并干扰RET/PCT1驱动的信号传导，RPI-1作为表达RET癌基因的PTC临床前评估候选药物的药理学意义。
随着分子靶向治疗的发展，选择性RET抑制剂如普纳替尼等已在临床中显示出对RET基因变异甲状腺癌的显著疗效[21]，这类药物能够特异性地抑制RET激酶的活性，从而阻断其下游信号通路的传导。临床试验结果表明，RET抑制剂对于携带RET重排的甲状腺癌患者具有较好的治疗效果[51]。
PTC中常见的RET/PTC1是RET酪氨酸激酶的重排形式。研究[55]表明，RET/PTC1能降低钠碘转运体的表达，低钠碘转运体是介导甲状腺癌放射性碘化物治疗的分子，17-烯丙基氨基-17-去甲氧基格尔德霉素（17-AAG）通过减少碘化物流出来增加放射性碘化物的积累，不仅可以抑制增殖，而且可以提高放射性碘化物治疗甲状腺癌患者的疗效。
除了RET基因融合外，甲状腺癌中还发现了RET的错义突变。针对这一突变类型，普纳替尼（ponatinib，AP24534）作为一种新型强效抑制剂，展现出了对甲状腺癌相关致癌RET突变体的有效抑制作用，为RET突变型甲状腺癌患者提供了新的治疗选择[56]。
随着对RET基因变异研究的深入，越来越多的靶向RET变异的抑制剂被开发并应用于人类癌症的治疗中，特别是在甲状腺癌领域取得了显著进展。塞尔帕替尼（selpercatinib）作为一种选择性RET抑制剂，因它能有效抑制多种RET融合，已成为甲状腺癌及其他RET驱动癌症的重要治疗手段。2020年单靶点RET抑制剂塞尔帕替尼和普纳替尼的上市为RET融合突变患者带来了新的希望。然而，在临床实践中，单一RET抑制剂的治疗效果可能因患者个体差异而异，部分患者可能出现治疗无效的情况。因此，联合用药治疗成为提高疗效的重要策略。但值得注意的是，RET抑制剂与其他靶向药物的联合使用容易引发耐药性。此外，RET变异与肿瘤微环境和细胞间通讯活动密切相关，且PTC中伴有RET改变的病例中，多个免疫检查点相关基因表达上调，因此，RET抑制剂联合免疫疗法可能是针对恶性肿瘤的一种理想治疗策略，但尚需进一步的临床研究来验证其疗效和安全性。抑制激酶活性的化合物对于具有RET或RAF突变的低分化甲状腺癌症细胞系是有效的生长抑制剂，并有望用于治疗多数PTC[57]。
3.3 针对MEK
PTC携带RET/PTC重排或BRAF突变时能够激活MEK/细胞外信号调节激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）信号转导通路，导致细胞增殖、分化和凋亡。MEK抑制剂是一种精确靶向于MEK蛋白的抗癌药物，在甲状腺癌的治疗中扮演着重要角色。以曲美替尼和比米替尼为代表的MEK抑制剂，通过特异性阻断MEK蛋白的活性，干扰了RAF/MEK/ERK信号通路的正常传导，从而抑制了肿瘤细胞的增殖、分化，并可能诱导其凋亡[58]。与直接作用于RAF激酶的BRAF抑制剂不同，MEK抑制剂在作用机制上提供了另一种治疗思路，对于BRAF抑制剂耐药或不适合使用BRAF抑制剂的患者而言，MEK抑制剂成为了重要的治疗选择。有研究者[59]报道了1例57岁女性PTC伴肺转移患者在接受MEK1/2口服抑制剂比美替尼治疗后，肺转移灶显著缩小，其无进展生存期也得到了延长，为甲状腺癌患者带来了新的希望。另有研究者[60]报道了特异性MEK1/2抑制剂PD0325901治疗RET/PTC或BRAF突变甲状腺癌有前景的药物，并且发现携带BRAF突变的PTC细胞比携带RET/PTC1重排的PTC细胞对PD0325901更敏感。然而，如同其他靶向药物一样，MEK抑制剂也面临药物副作用、耐药性等挑战。因此，在实际应用中，医生需根据患者的具体病情、基因检测结果、药物反应等因素，制定个体化的治疗方案，力求在最大程度上提高治疗效果，同时减少副作用，保障患者的安全和生活质量。
3.4 针对TERT启动子突变
由于BRAFV600E和TERT启动子突变PTC对放射性碘治疗疗效不佳，使用BRAFV600E选择性抑制剂达拉非尼和MEK抑制剂曲美替尼是携带BRAFFV600E的人类癌症的标准一线治疗。有研究者[61]在BRAFV600E和TERT启动子突变且无法进行根治性切除的PTC患者中实施了5个月的达拉非尼和曲美替尼新辅助治疗后，达到临床完全缓解，然而在停止辅助治疗后快速复发，但还是为未来患有局部侵袭性BRAFV600E和TERT突变的PTC患者提供了希望，为R0/R1切除创造条件。Tan等[62]报道，受TERT启动子突变状态控制的细胞凋亡反应决定了BRAF/MEK抑制剂对BRAF突变型癌症的治疗效果，即TERT启动子的遗传状态可能有助于筛选BRAF突变癌症患者使用达拉非尼和曲美替尼进行治疗，并有助于预测治疗结果，并且还指出BRAFV600E和TERT启动子双重突变代表了癌症有效靶向治疗的致命弱点。Su等[63]报道1例71岁的复发性PTC患者，经典PTC携带共存的TERT启动子和BRAFV600E突变，采用靶向药物安洛替尼治疗后，观察到细胞凋亡增加，停药后3周由于未采取进一步治疗，术后6个月复发，但安洛替尼可能是局部晚期（有或无远处转移）PTC患者的良好治疗选择，安洛替尼治疗可导致肿瘤负荷减轻，从而为甲状腺全切除术和放射性碘治疗以及长期控制疾病提供希望。从文献综述结果分析，BRAFV600E和TERT启动子双重突变使PTC的靶向治疗面临挑战，没有确切的预测性生物标志物，而且在治疗过程中还有未知因素影响治疗效果。
总之，对于PTC患者，多线治疗策略是常见的临床实践。在基因变异指导下的个体化治疗中，临床医生可以根据患者的基因变异情况和治疗反应制定多线治疗策略[61]。例如，在初始治疗失败后，可以根据耐药机制选择其他靶向药物或联合治疗方案，以提高治疗效果。当前基因变异指导下的PTC个体化治疗为患者提供了更为精准、有效的治疗策略。通过深入研究基因变异与PTC的关系，可以为PTC患者制定更为个体化的治疗方案，提高患者的生存率和改善患者的生活质量。未来，随着基因测序技术的不断发展和新型靶向药物的涌现，相信基因变异指导下的个体化治疗将在PTC的治疗中发挥越来越重要的作用。
4 PTC相关基因变异的预后价值
甲状腺癌的不同类型基因变异对癌细胞的生长、侵袭性和治疗反应的影响不同，因而对其预后意义也不同。BRAF、RAS、TERT启动子突变、RET重排或融合等基因变异在PTC中对患者预后的影响仍然存在争议。
4.1 BRAFV600E突变
PTC中BRAFV600E突变在多数研究[3, 64]中被认为是不良的预后因素。BRAFV600E突变影响肿瘤生物学行为和预后评估，其突变会导致PTC的侵袭性生物学和临床行为及甲状腺分化丧失，还可导致MAPK激酶和MAPK信号通路的其他下游靶标的磷酸化和活化，从而导致钠碘转运体轻度下调，从而造成钠碘转运体S定位不准确，无法准确定位于细胞膜，这种无法正确定位导致肿瘤细胞摄取碘的能力下降，而碘-131辅助治疗依赖于肿瘤细胞对放射性碘的摄取，因此BRAFV600E突变可能导致碘-131治疗效果下降，表现出对放射性碘治疗的原发性耐药性或反应不佳，致总生存情况较差[65-66]。
有大量文献[42, 67-73]报道，BRAFV600E突变与PTC一系列不良临床病理因素有关，如年龄较大、肿瘤多灶性、局部侵袭性增加、复发风险较高等。关于比较重要的预后特征即淋巴结转移特征与BRAFV600E突变PTC患者的研究结论不一，有研究者[74-75]认为，BRAFV600E突变PTC与淋巴结转移有关；然而也有一些研究者[76-77]认为与淋巴结转移无关。有研究者分析这可能是由于不同种族的遗传背景不同所致，但此种分析也欠妥，因为同在中国的文献研究中也发现不同结论，因此应寻找其他原因。
总体而言，BRAF突变赋予PTC更具侵袭性的生物学行为，因为早期复发更频繁，肿瘤分化程度较低，预示着更差的预后结局，碘-131治疗无效，这有助于临床医生在诊断时区分高风险和低风险患者。但也有研究者得出不一致的结果，认为BRAF突变阳性与野生型PTC患者的预后并无差异，其原因可能是部分研究中患者数量不足和（或）不同研究中包含的各种PTC亚型的组合不同，因为BRAF突变主要存在于PTC的经典型和高细胞变体中，而少有存在于滤泡变体中。因此仍需要进一步研究分析，包括更大规模的系列研究、更长时间的随访。相信术前对BRAF状态的评估有助于PTC的后续管理，比如精准的治疗方案以及更详尽的随访策略制定。
4.2 TERT启动子突变
TERT启动子突变与PTC的肿瘤侵袭性、复发、死亡率等预后不良密切相关，TERT启动子突变患者有多项不良预后相关临床病理特征。Mao等[78]发现，年龄<45岁、男性、肿瘤直径>1 cm、淋巴结转移、血管浸润和TNM分期晚是TERT启动子突变PTC患者预后效果较差的危险因素，而多灶性则与此相反；TERT启动子突变还与分化程度较低[13]、甲状腺外延伸、Ki-67指数显著相关[79]。除此之外，TERT启动子突变类型（C228T和C250T）与PTC患者的疾病侵袭性和不良临床结局有关，如Marczyk等[80]研究表明，C228T突变具有更大的致癌潜力，它可能是识别远处转移及复发高危患者的有用预后标志物；另有研究者[39]在89例PTC 样本中的13例PTC样本中发现了C228T和C250T突变，且前者的突变率高于后者（14%比3.4%），而且这两个突变是互斥的，而在淋巴结转移患者中显示出更高的TERT突变率，也间接提示C228T突变对PTC复发和疾病特异性死亡率的作用。在晚期PTC中携带TERT启动子突变患者的无病生存期明显缩短（P<0.001），但也发现，TERT启动子突变不影响晚期PTC患者的总体生存率[77]。TERT突变和TERT扩增均会影响PTC患者的预后，而且二者在晚期PTC患者中表达增高[81]，这两种TERT改变可能协同作用影响PTC患者的预后[82]。有研究者[83]报道，具有pTERT突变的PTC表现出攻击性临床行为，并表现出与细胞永生和基因组不稳定性相关的生物学特征。
PTC的预后除了与本身的恶性临床病理特征有关外，比如发生BRAFV600E和TERT启动子突变对PTC的放射碘亲和力的丧失还具有协同作用[84-85]，使治疗效果更差，从而影响预后。
单就死亡率、疾病持续性、复发、淋巴结转移和远处转移预后指标而言，单一TERT启动子突变增加了预后不良的风险 ［相对危险度（95%可信区间）为2.99（1.93，4.35）］[86]。使用细针穿刺样本检测TERT启动子突变具有很好的预测疾病侵袭性的能力，对PTC预后管理方面具有临床价值[79]。
4.3 RET基因重排/融合
RET基因重排/融合在PTC中较为常见，且这种变异往往与更高的恶性程度相关，其不同亚型如RET/PTC3与高侵袭性和不良预后有密切关系，而RET/PTC1则侵袭性相对较弱[87]。RET/PTC重排与肿瘤分期晚和较高的远处转移风险相关[88]，它多发于女性，尤其与甲状腺激素水平升高、甲状腺肿、促甲状腺激素水平升高、淋巴结转移等临床病理指标之间存在明显关联[19]，这些因素与不良预后有关。虽然目前RET/PTC非绝对的PTC预后标志物，但在特定情境下具有一定的预后价值，尤其是侵袭性亚型出现时。在评估PTC预后时应综合考虑多因素。未来，分子生物学技术将深化对RET/PTC机制的理解，促进对PTC的精准预后评估与治疗策略制定。
4.4 RAS 基因突变
RAS基因突变是腺瘤阶段的早期事件，可能会导致恶性转化。但是关于RAS突变在预测甲状腺癌的侵袭性、复发和预后方面的价值仍然存在争议。尤其是与RET/PTC重排相比，RAS基因突变在PTC中的特异性较低[89]，其预后意义可能不如RET/PTC重排明确，需要结合其他临床信息进行综合评估。未来随着研究的深入和技术的发展，对RAS基因突变在PTC中的预后意义将有更深入的理解。
4.5 多基因共突变
PTC中多基因共突变率比较常见。多基因共突变增加了甲状腺癌预后的复杂性，不良后果的风险明显更高[86]，提示需全面评估患者风险，制定个体化治疗与随访计划，包括考虑更积极的手术、辅助治疗及密切监测。
Póvoa等[90]报道，BRAF突变/TERT启动子野生型PTC与局部侵袭性（复发性/持续性疾病）相关，而BRAF突变/TERT启动子突变型PTC易复发和有较高的疾病特异性死亡率。BRAFV600E和TERT共突变发生率较高，并且在>45岁和TNM分期为Ⅲ或Ⅳ期的PTC患者中更多见，可能导致预后恶化和侵袭性增加；有研究者[91]发现，PTC中BRAFV600E和TERT启动子突变对预后具有协同效应作用，认为它是由BRAFV600E触发的MAPK激活引起的，导致与TERT启动子突变结合的ETS转录因子上调，ETS转录因子EHF与PTC预后不良有关；BRAF/RAS与TERT变异共存还增加了疾病无进展间期的风险，调整后的风险比（95%可信区间）为10.35（1.79，59.81），提示综合分析BRAF/RAS突变和TERT启动子突变共存是识别PTC高危患者的标志物[92]；有BRAF和TERT共突变的PTC患者中淋巴结转移风险增加[75, 92]。对于存在RET/PTC和TERT启动子突变，预示着PTC的高死亡率，它为预后预测和潜在靶向治疗提供了新的启示[93]；RET重排与BRAF突变相互排斥，提示RET在PTC淋巴结转移中的作用可能与BRAF突变无关。BRAFV600E伴RAS 基因变异仅与PTC患者临床病理特征中的多灶性有关[13]。
总之，携带BRAFV600E突变的PTC患者更有可能携带TERT启动子突变，比较一致的观点是TERT启动子突变是PTC患者预后不良的独立预测因素，而BRAFV600E突变的预测价值尚无定论。BRAFV600E与TERT启动子突变或RET重排变异同时发生会促使甲状腺癌进展，在预示更差的预后结果方面具有重要价值，这种协同作用的机制至少可以部分解释为MAPK诱导的ETS因子等选择性地与突变的TERT启动子结合，但其机制较为复杂，仍需要进一步探索多基因共变异对PTC患者的预后价值。
5 总结与展望
PTC治疗及预后显示出复杂的一面，它会受到多种基因变异的影响。目前，BRAF、RAS、TERT启动子、RET/PTC等突变或重排已成为PTC的重要分子标志物，这些基因变异的研究在诊断、治疗及预后评估方面取得了一定进展。未来更深入对PTC基因变异的研究，加强针对基因变异的精准医疗、新型药物研发、多组学联合研究以及国际合作与交流，以推动PTC防治工作的不断进步。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：袁双龙查阅文献、设计选题及撰写文章；薛江和牛小叶负责审校及修改论文。
甲状腺癌全球发病率呈上升趋势[1]，其中乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在所有甲状腺癌中占比超过80%[2-5]，甚至2020年我国一项基于15 000例患者的单一机构数据分析报道PTC占比达99.4%（14 916/15 000）[2]。甲状腺癌的发生及发展涉及多种信号通路的异常激活和调控，而这些信号通路中关键节点的基因变异可能导致信号传导异常，从而促进恶性肿瘤发生及发展[6]。检测这些信号通路中关键节点的相关基因以及研究它们在该信号通路中的作用机制，有望为癌症的早期筛查、诊断、寻找有效治疗靶点和预后评估提供新的分子生物学依据[7]。文献[8]报道的甲状腺癌基因变异主要包括基因突变、基因重排、基因扩增等。目前与发病占比最高的PTC相关基因变异及相关信号通路的研究较多，现对有关成人PTC的基因变异相关研究的文献进行综述，希望能寻找到新的确切作用机制和靶点，为我国PTC的早期诊断、鉴别诊断、治疗与预后评估提供更好的思路和合适的治疗方案，以改善患者的生存预后。
1 PTC相关基因变异
PTC中基因变异率较高（超过80%）[9-11]，而且变异种类多[10, 12]。比如在宁艳丽等[10]的文献中报道了27种基因变异（BRAF、NOTCH1、NCOR2、ZFHX3、RET、KMT2C、TP53、AXIN1、CCDC6/RET、NCOA4/RET、TERT、ATM、IDH1、KRAS、TSC2、APC、ETV6/NTRK3、PIK3CA、EIF1AX、HRAS、MEN1、NRAS、PTEN、SPOP、TPM3/NTRK1、TRIM33/RET、TSHR）；Wang等[12]在9例成人PTC患者中检测到7个基因突变（BRAF、ZFHX3、WRN、NCOR2、KMT2A、 KMT2D、TBX3），其中还指出TBX3为成人所独有。但由于PTC患者所处地域不同，基因变异率存在一定差异。以BRAFV600E基因变异最多见（70.8%～95%）[10, 13-14]，其他常见基因变异还包括RAS基因变异（6.0%～13%）[13, 15 ]、RET基因重排（2.5%～73%）[11, 16-20]、NTRK3基因融合（1.5%～2.3%）[11, 16]、NTRK1基因融合（1.3%）等[9]、TERT启动子变异（10%）[13]等。Huang等[21]报道，基因融合在PTC中最常见，而在其他组织学类型甲状腺癌中未检测到基因融合，其中RET与其他基因的融合是最常见的融合类型，而且发现BRAF突变和RET融合的变异是相互排斥的。有研究者[11]还报道了在PTC中的EIF1AX突变，指出不明确该突变是全新的变异还是已知驱动基因的新变异（RET、BRAF和ALK）融合）；另有文献[9, 22]报道1%～2%的 PTC存在EIF1AX突变，而且还指出无论是否伴有RAS突变，发生EIF1AX突变者均仅在滤泡表型PTC出现[ 23]，这一研究结果对PTC分型鉴别有一定的意义。还有研究者[24-25]报道了BRAF和RAS突变以及RET和NTRK1基因融合互斥，Huang等[21]也报道BRAF和RET互斥。总之，目前文献报道关于PTC的基因变异情况较为复杂，变异类型较多，BRAFV600E突变、RAS突变、RET突变、RET/PTC基因易位和TERT启动子突变最为常见，也提示了对PTC治疗过程中可能产生的复杂性以及对预后可能产生不同的结果。
2 PTC相关基因变异的诊断价值
分子辅助诊断在成人甲状腺疾病的管理中已得到认可。我国《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》[26]和2015《美国甲状腺协会管理指南》[27]均提出，对于经细针抽吸活检无法判断的良恶性结节可结合相关分子标志物如BRAF、RAS、TERT启动子和RET/PTC突变的检测。
2.1 BRAF突变
BRAF基因突变主要发生在第15外显子的第
2.2 TERT启动子突变
TERT启动子突变在良性甲状腺肿瘤中几乎不存在，在分化型甲状腺癌中为7.0%，其中在PTC中为11.7%，诊断分化型甲状腺癌的特异性为100%，敏感性较低（7.0%），与BRAFV600E检测相结合时，诊断特异性仍为100%，但敏感性上升至38.0%[34]。另有研究者[35]也报道，TERT启动子和BRAFV600E突变可协同识别最具侵袭性和最高复发率的 PTC。但也有研究者[36]报道，由于TERT启动子区域的GC含量较高（接近80%），因此检测到该区域的突变比较困难。
2.3 RET重排
RET/PTC与PTC关系复杂，初为PTC特异性标记，后来发现在良性病变中亦存在[26]，关于它在PTC中的诊断价值需要进一步探讨。
2.4 RAS突变
RAS突变代表了甲状腺癌中常见的驱动因素改变，它可以在具有滤泡结构的良性、低风险和恶性甲状腺肿瘤中发现，在术前细胞学检查中通常被诊断为不确定的结节，因此，术前检测RAS突变对恶性肿瘤的预测价值并不理想[37]。由于甲状腺疾病的诊断和治疗受到广泛的甲状腺癌亚型及其不同程度侵袭性的影响，2016 年内分泌病理学会工作组提出了“具有乳头状核特征的无创滤泡性甲状腺肿瘤”一词，它是针对无创滤泡变异型PTC提出，目的是避免对癌症诊断的困扰，并减少对具有类似于毛囊腺瘤的RAS样分子特征的甲状腺结节的过度治疗[38]，此点值得关注。RAS突变检测在完善细胞学不确定甲状腺结节诊断方面有一定的临床价值，在RAS阳性的恶性结节中，38.6%为滤泡变异型PTC，34.1%为经典变异型PTC，不同亚型之间携带RAS突变率比较差异无统计学意义，RAS突变检测证明了它在完善细胞学不确定甲状腺结节诊断方面的临床实用性，滤泡变异型PTC是最常见的RAS阳性恶性组织亚型[39]。
3 PTC相关基因变异的治疗价值
在甲状腺癌的分子治疗中，相关的分子标志物主要包括BRAF、TERT、RET/PTC等。
3.1 针对BRAFV600E基因突变
BRAFV600E基因突变是PTC最常见的突变之一，检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，有助于PTC的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的治疗方案[26]。对于携带BRAFV600E基因突变的患者，采用传统的治疗方法可能效果不佳[40]。针对BRAFV600E基因突变靶点目前已有获批的靶向药物，如BRAF基因抑制剂达拉非尼联合丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）激酶（MAPK kinase，MEK）抑制剂曲美替尼，还有维莫非尼等，用于治疗BRAFV600E阳性且对放射碘治疗困难的晚期甲状腺癌，这些抑制剂通过竞争性与BRAFV600E突变单体结合，阻断MAPK信号通路，且对野生型BRAF激酶无活性[41-42]，展现了高度的选择性。如维莫非尼已在BRAFV600E阳性进展期 PTC患者中显示出抗肿瘤活性，代表了一种潜在的新治疗选择[43-44]。伦伐替尼同样在RAS或BRAF突变型PTC患者中显示出良好疗效，在无进展生存期获益，用于治疗放射性碘治疗困难分化型甲状腺癌，以其相对更优的安全性与有效性脱颖而出[45]。针对BRAFV600E基因突变的抑制剂是近年来甲状腺癌治疗领域的研究热点，这类抑制剂药物通过抑制BRAF激酶的活性，阻断下游信号通路的传导，从而抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭[46]。
BRAF抑制剂治疗虽具突破性，但耐药性问题显现。有研究[47]发现了在PTC中与BRA FV600E阳性病例的耐药性有关的PI3KCA突变，还报道了对PIK3CA突变肿瘤具有靶向性的磷脂酰肌醇3-激酶α抑制剂阿培利司通过减弱EPH受体B2诱导的信号传导来抵消耐药机制。
药物联合疗法如BRAF与MEK双重抑制初显成效，但需在更多PTC患者中验证。此外，BRAF抑制剂与其他抗癌药联合可增强疗效、减少副作用，提升患者生活质量[48]。
3.2 针对RET基因重排/融合的PTC
RET/PTC基因重排是PTC中最常见的遗传改变。尽管RET/PTC的致癌潜力与内在酪氨酸激酶活性有关，但这种酶的底物尚未确定。Lanzi等[49]发现，PDK1（磷酸肌醇依赖性激酶1）是生长因子信号通路中的关键丝氨酸/苏氨酸激酶，是RET/PTC的靶点，RET/PTC和PDK1在细胞质中共定位，RET/PTC诱导的PDK1酪氨酸磷酸化可能是它在甲状腺癌发生中作为致癌酪氨酸激酶发挥作用的机制之一。因此，针对甲状腺癌中表达的RET癌蛋白是治疗干预的可能靶点。
编码RET基因的受体酪氨酸激酶的致癌激活通常发生在PTC的基因重排中，这些遗传改变导致以配体非依赖性激活RET内在酪氨酸激酶为特征的失调产物的表达，提示使用特定的酪氨酸激酶抑制剂阻断RET癌蛋白信号传导是可能的。目前已经确定了3种不同的抗RET药物：两种吡唑并嘧啶（PP1和PP2）及一种苯胺喹唑啉ZD6474，这些化合物能够在体外（半抑制浓度剂量100 nmol/L）和体内抑制RET激酶活性，并且可以阻止RET介导的转化[50]。吡唑并嘧啶PP1以80 nmol/L的最大半抑制剂浓度抑制RET衍生的癌蛋白，用5 μmol/L PP1处理的RET/PTC3转化细胞失去了增殖自主性，并显示出形态逆转；PP1抑制了两种携带自发RET/PTC1重排的人PTC细胞系的生长，结果提示，用PP1或相关化合物靶向RET癌基因是治疗RET相关肿瘤的一种新策略[51]。PP2在纳摩尔范围内阻断了分离的RET激酶和RET/PTC1癌蛋白在半抑制浓度处的酶活性，阻断RET/PTC1癌蛋白的体内磷酸化和信号传导，阻止了RET/PTC1转化的NIH3T3成纤维细胞和TPC1细胞血清非依赖性生长，阻断了TPC1细胞对Ⅰ型胶原基质的侵袭。因此，吡唑啉类药物有望治疗维持RET致癌激活的人类癌症[52]。PP2和PP1发挥特异性作用。然而PP2 对RET没有选择性，不能排除 PP2在体内通过抑制其他激酶（主要是抑制关键的下游 RET效应物非受体酪氨酸激酶）而产生的其他间接作用[53]。此外，有文献[54]报道，亚芳基2-吲哚啉酮Ret抑制剂RPI-1（以前称为Cpd1）对自发携带RET/PTC1癌基因的人PTC细胞能够抑制细胞生长并干扰RET/PCT1驱动的信号传导，RPI-1作为表达RET癌基因的PTC临床前评估候选药物的药理学意义。
随着分子靶向治疗的发展，选择性RET抑制剂如普纳替尼等已在临床中显示出对RET基因变异甲状腺癌的显著疗效[21]，这类药物能够特异性地抑制RET激酶的活性，从而阻断其下游信号通路的传导。临床试验结果表明，RET抑制剂对于携带RET重排的甲状腺癌患者具有较好的治疗效果[51]。
PTC中常见的RET/PTC1是RET酪氨酸激酶的重排形式。研究[55]表明，RET/PTC1能降低钠碘转运体的表达，低钠碘转运体是介导甲状腺癌放射性碘化物治疗的分子，17-烯丙基氨基-17-去甲氧基格尔德霉素（17-AAG）通过减少碘化物流出来增加放射性碘化物的积累，不仅可以抑制增殖，而且可以提高放射性碘化物治疗甲状腺癌患者的疗效。
除了RET基因融合外，甲状腺癌中还发现了RET的错义突变。针对这一突变类型，普纳替尼（ponatinib，AP24534）作为一种新型强效抑制剂，展现出了对甲状腺癌相关致癌RET突变体的有效抑制作用，为RET突变型甲状腺癌患者提供了新的治疗选择[56]。
随着对RET基因变异研究的深入，越来越多的靶向RET变异的抑制剂被开发并应用于人类癌症的治疗中，特别是在甲状腺癌领域取得了显著进展。塞尔帕替尼（selpercatinib）作为一种选择性RET抑制剂，因它能有效抑制多种RET融合，已成为甲状腺癌及其他RET驱动癌症的重要治疗手段。2020年单靶点RET抑制剂塞尔帕替尼和普纳替尼的上市为RET融合突变患者带来了新的希望。然而，在临床实践中，单一RET抑制剂的治疗效果可能因患者个体差异而异，部分患者可能出现治疗无效的情况。因此，联合用药治疗成为提高疗效的重要策略。但值得注意的是，RET抑制剂与其他靶向药物的联合使用容易引发耐药性。此外，RET变异与肿瘤微环境和细胞间通讯活动密切相关，且PTC中伴有RET改变的病例中，多个免疫检查点相关基因表达上调，因此，RET抑制剂联合免疫疗法可能是针对恶性肿瘤的一种理想治疗策略，但尚需进一步的临床研究来验证其疗效和安全性。抑制激酶活性的化合物对于具有RET或RAF突变的低分化甲状腺癌症细胞系是有效的生长抑制剂，并有望用于治疗多数PTC[57]。
3.3 针对MEK
PTC携带RET/PTC重排或BRAF突变时能够激活MEK/细胞外信号调节激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）信号转导通路，导致细胞增殖、分化和凋亡。MEK抑制剂是一种精确靶向于MEK蛋白的抗癌药物，在甲状腺癌的治疗中扮演着重要角色。以曲美替尼和比米替尼为代表的MEK抑制剂，通过特异性阻断MEK蛋白的活性，干扰了RAF/MEK/ERK信号通路的正常传导，从而抑制了肿瘤细胞的增殖、分化，并可能诱导其凋亡[58]。与直接作用于RAF激酶的BRAF抑制剂不同，MEK抑制剂在作用机制上提供了另一种治疗思路，对于BRAF抑制剂耐药或不适合使用BRAF抑制剂的患者而言，MEK抑制剂成为了重要的治疗选择。有研究者[59]报道了1例57岁女性PTC伴肺转移患者在接受MEK1/2口服抑制剂比美替尼治疗后，肺转移灶显著缩小，其无进展生存期也得到了延长，为甲状腺癌患者带来了新的希望。另有研究者[60]报道了特异性MEK1/2抑制剂PD0325901治疗RET/PTC或BRAF突变甲状腺癌有前景的药物，并且发现携带BRAF突变的PTC细胞比携带RET/PTC1重排的PTC细胞对PD0325901更敏感。然而，如同其他靶向药物一样，MEK抑制剂也面临药物副作用、耐药性等挑战。因此，在实际应用中，医生需根据患者的具体病情、基因检测结果、药物反应等因素，制定个体化的治疗方案，力求在最大程度上提高治疗效果，同时减少副作用，保障患者的安全和生活质量。
3.4 针对TERT启动子突变
由于BRAFV600E和TERT启动子突变PTC对放射性碘治疗疗效不佳，使用BRAFV600E选择性抑制剂达拉非尼和MEK抑制剂曲美替尼是携带BRAFFV600E的人类癌症的标准一线治疗。有研究者[61]在BRAFV600E和TERT启动子突变且无法进行根治性切除的PTC患者中实施了5个月的达拉非尼和曲美替尼新辅助治疗后，达到临床完全缓解，然而在停止辅助治疗后快速复发，但还是为未来患有局部侵袭性BRAFV600E和TERT突变的PTC患者提供了希望，为R0/R1切除创造条件。Tan等[62]报道，受TERT启动子突变状态控制的细胞凋亡反应决定了BRAF/MEK抑制剂对BRAF突变型癌症的治疗效果，即TERT启动子的遗传状态可能有助于筛选BRAF突变癌症患者使用达拉非尼和曲美替尼进行治疗，并有助于预测治疗结果，并且还指出BRAFV600E和TERT启动子双重突变代表了癌症有效靶向治疗的致命弱点。Su等[63]报道1例71岁的复发性PTC患者，经典PTC携带共存的TERT启动子和BRAFV600E突变，采用靶向药物安洛替尼治疗后，观察到细胞凋亡增加，停药后3周由于未采取进一步治疗，术后6个月复发，但安洛替尼可能是局部晚期（有或无远处转移）PTC患者的良好治疗选择，安洛替尼治疗可导致肿瘤负荷减轻，从而为甲状腺全切除术和放射性碘治疗以及长期控制疾病提供希望。从文献综述结果分析，BRAFV600E和TERT启动子双重突变使PTC的靶向治疗面临挑战，没有确切的预测性生物标志物，而且在治疗过程中还有未知因素影响治疗效果。
总之，对于PTC患者，多线治疗策略是常见的临床实践。在基因变异指导下的个体化治疗中，临床医生可以根据患者的基因变异情况和治疗反应制定多线治疗策略[61]。例如，在初始治疗失败后，可以根据耐药机制选择其他靶向药物或联合治疗方案，以提高治疗效果。当前基因变异指导下的PTC个体化治疗为患者提供了更为精准、有效的治疗策略。通过深入研究基因变异与PTC的关系，可以为PTC患者制定更为个体化的治疗方案，提高患者的生存率和改善患者的生活质量。未来，随着基因测序技术的不断发展和新型靶向药物的涌现，相信基因变异指导下的个体化治疗将在PTC的治疗中发挥越来越重要的作用。
4 PTC相关基因变异的预后价值
甲状腺癌的不同类型基因变异对癌细胞的生长、侵袭性和治疗反应的影响不同，因而对其预后意义也不同。BRAF、RAS、TERT启动子突变、RET重排或融合等基因变异在PTC中对患者预后的影响仍然存在争议。
4.1 BRAFV600E突变
PTC中BRAFV600E突变在多数研究[3, 64]中被认为是不良的预后因素。BRAFV600E突变影响肿瘤生物学行为和预后评估，其突变会导致PTC的侵袭性生物学和临床行为及甲状腺分化丧失，还可导致MAPK激酶和MAPK信号通路的其他下游靶标的磷酸化和活化，从而导致钠碘转运体轻度下调，从而造成钠碘转运体S定位不准确，无法准确定位于细胞膜，这种无法正确定位导致肿瘤细胞摄取碘的能力下降，而碘-131辅助治疗依赖于肿瘤细胞对放射性碘的摄取，因此BRAFV600E突变可能导致碘-131治疗效果下降，表现出对放射性碘治疗的原发性耐药性或反应不佳，致总生存情况较差[65-66]。
有大量文献[42, 67-73]报道，BRAFV600E突变与PTC一系列不良临床病理因素有关，如年龄较大、肿瘤多灶性、局部侵袭性增加、复发风险较高等。关于比较重要的预后特征即淋巴结转移特征与BRAFV600E突变PTC患者的研究结论不一，有研究者[74-75]认为，BRAFV600E突变PTC与淋巴结转移有关；然而也有一些研究者[76-77]认为与淋巴结转移无关。有研究者分析这可能是由于不同种族的遗传背景不同所致，但此种分析也欠妥，因为同在中国的文献研究中也发现不同结论，因此应寻找其他原因。
总体而言，BRAF突变赋予PTC更具侵袭性的生物学行为，因为早期复发更频繁，肿瘤分化程度较低，预示着更差的预后结局，碘-131治疗无效，这有助于临床医生在诊断时区分高风险和低风险患者。但也有研究者得出不一致的结果，认为BRAF突变阳性与野生型PTC患者的预后并无差异，其原因可能是部分研究中患者数量不足和（或）不同研究中包含的各种PTC亚型的组合不同，因为BRAF突变主要存在于PTC的经典型和高细胞变体中，而少有存在于滤泡变体中。因此仍需要进一步研究分析，包括更大规模的系列研究、更长时间的随访。相信术前对BRAF状态的评估有助于PTC的后续管理，比如精准的治疗方案以及更详尽的随访策略制定。
4.2 TERT启动子突变
TERT启动子突变与PTC的肿瘤侵袭性、复发、死亡率等预后不良密切相关，TERT启动子突变患者有多项不良预后相关临床病理特征。Mao等[78]发现，年龄<45岁、男性、肿瘤直径>1 cm、淋巴结转移、血管浸润和TNM分期晚是TERT启动子突变PTC患者预后效果较差的危险因素，而多灶性则与此相反；TERT启动子突变还与分化程度较低[13]、甲状腺外延伸、Ki-67指数显著相关[79]。除此之外，TERT启动子突变类型（C228T和C250T）与PTC患者的疾病侵袭性和不良临床结局有关，如Marczyk等[80]研究表明，C228T突变具有更大的致癌潜力，它可能是识别远处转移及复发高危患者的有用预后标志物；另有研究者[39]在89例PTC 样本中的13例PTC样本中发现了C228T和C250T突变，且前者的突变率高于后者（14%比3.4%），而且这两个突变是互斥的，而在淋巴结转移患者中显示出更高的TERT突变率，也间接提示C228T突变对PTC复发和疾病特异性死亡率的作用。在晚期PTC中携带TERT启动子突变患者的无病生存期明显缩短（P<0.001），但也发现，TERT启动子突变不影响晚期PTC患者的总体生存率[77]。TERT突变和TERT扩增均会影响PTC患者的预后，而且二者在晚期PTC患者中表达增高[81]，这两种TERT改变可能协同作用影响PTC患者的预后[82]。有研究者[83]报道，具有pTERT突变的PTC表现出攻击性临床行为，并表现出与细胞永生和基因组不稳定性相关的生物学特征。
PTC的预后除了与本身的恶性临床病理特征有关外，比如发生BRAFV600E和TERT启动子突变对PTC的放射碘亲和力的丧失还具有协同作用[84-85]，使治疗效果更差，从而影响预后。
单就死亡率、疾病持续性、复发、淋巴结转移和远处转移预后指标而言，单一TERT启动子突变增加了预后不良的风险 ［相对危险度（95%可信区间）为2.99（1.93，4.35）］[86]。使用细针穿刺样本检测TERT启动子突变具有很好的预测疾病侵袭性的能力，对PTC预后管理方面具有临床价值[79]。
4.3 RET基因重排/融合
RET基因重排/融合在PTC中较为常见，且这种变异往往与更高的恶性程度相关，其不同亚型如RET/PTC3与高侵袭性和不良预后有密切关系，而RET/PTC1则侵袭性相对较弱[87]。RET/PTC重排与肿瘤分期晚和较高的远处转移风险相关[88]，它多发于女性，尤其与甲状腺激素水平升高、甲状腺肿、促甲状腺激素水平升高、淋巴结转移等临床病理指标之间存在明显关联[19]，这些因素与不良预后有关。虽然目前RET/PTC非绝对的PTC预后标志物，但在特定情境下具有一定的预后价值，尤其是侵袭性亚型出现时。在评估PTC预后时应综合考虑多因素。未来，分子生物学技术将深化对RET/PTC机制的理解，促进对PTC的精准预后评估与治疗策略制定。
4.4 RAS 基因突变
RAS基因突变是腺瘤阶段的早期事件，可能会导致恶性转化。但是关于RAS突变在预测甲状腺癌的侵袭性、复发和预后方面的价值仍然存在争议。尤其是与RET/PTC重排相比，RAS基因突变在PTC中的特异性较低[89]，其预后意义可能不如RET/PTC重排明确，需要结合其他临床信息进行综合评估。未来随着研究的深入和技术的发展，对RAS基因突变在PTC中的预后意义将有更深入的理解。
4.5 多基因共突变
PTC中多基因共突变率比较常见。多基因共突变增加了甲状腺癌预后的复杂性，不良后果的风险明显更高[86]，提示需全面评估患者风险，制定个体化治疗与随访计划，包括考虑更积极的手术、辅助治疗及密切监测。
Póvoa等[90]报道，BRAF突变/TERT启动子野生型PTC与局部侵袭性（复发性/持续性疾病）相关，而BRAF突变/TERT启动子突变型PTC易复发和有较高的疾病特异性死亡率。BRAFV600E和TERT共突变发生率较高，并且在>45岁和TNM分期为Ⅲ或Ⅳ期的PTC患者中更多见，可能导致预后恶化和侵袭性增加；有研究者[91]发现，PTC中BRAFV600E和TERT启动子突变对预后具有协同效应作用，认为它是由BRAFV600E触发的MAPK激活引起的，导致与TERT启动子突变结合的ETS转录因子上调，ETS转录因子EHF与PTC预后不良有关；BRAF/RAS与TERT变异共存还增加了疾病无进展间期的风险，调整后的风险比（95%可信区间）为10.35（1.79，59.81），提示综合分析BRAF/RAS突变和TERT启动子突变共存是识别PTC高危患者的标志物[92]；有BRAF和TERT共突变的PTC患者中淋巴结转移风险增加[75, 92]。对于存在RET/PTC和TERT启动子突变，预示着PTC的高死亡率，它为预后预测和潜在靶向治疗提供了新的启示[93]；RET重排与BRAF突变相互排斥，提示RET在PTC淋巴结转移中的作用可能与BRAF突变无关。BRAFV600E伴RAS 基因变异仅与PTC患者临床病理特征中的多灶性有关[13]。
总之，携带BRAFV600E突变的PTC患者更有可能携带TERT启动子突变，比较一致的观点是TERT启动子突变是PTC患者预后不良的独立预测因素，而BRAFV600E突变的预测价值尚无定论。BRAFV600E与TERT启动子突变或RET重排变异同时发生会促使甲状腺癌进展，在预示更差的预后结果方面具有重要价值，这种协同作用的机制至少可以部分解释为MAPK诱导的ETS因子等选择性地与突变的TERT启动子结合，但其机制较为复杂，仍需要进一步探索多基因共变异对PTC患者的预后价值。
5 总结与展望
PTC治疗及预后显示出复杂的一面，它会受到多种基因变异的影响。目前，BRAF、RAS、TERT启动子、RET/PTC等突变或重排已成为PTC的重要分子标志物，这些基因变异的研究在诊断、治疗及预后评估方面取得了一定进展。未来更深入对PTC基因变异的研究，加强针对基因变异的精准医疗、新型药物研发、多组学联合研究以及国际合作与交流，以推动PTC防治工作的不断进步。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：袁双龙查阅文献、设计选题及撰写文章；薛江和牛小叶负责审校及修改论文。