初始外科治疗在分化型甲状腺癌的治疗中有着重要的作用，规范的外科治疗有助于减少诊治不足和过度治疗。术前精准诊断是外科规范治疗的前提，有助于减少甲状腺结节的过度治疗。应重视分化型甲状腺癌的术前临床TN分期评估，甲状腺切除范围应个体化，颈部淋巴结应标准化清扫。此外，腔镜甲状腺手术应严格选择适应证，实现患者的利益最大化。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率迅速上升。甲状腺癌发病率位列我国恶性肿瘤的第3位（男性的第7位，女性的第3位）[1]，而我国年龄标准化的甲状腺癌5年相对生存率为84.3%[2]，低于欧美发达国家的5年生存率98.6%。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占甲状腺癌的90%以上，包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。手术是DTC最重要的治疗手段，绝大多数DTC患者的预后良好[3]。尽管甲状腺癌诊治的指南、规范及专家共识不断发布[4-8]，但我国甲状腺癌诊治不足、不规范和过度治疗持续并存[9]。因此，规范化的初始手术治疗显得尤为重要。
1 术前精准诊断是外科规范治疗的前提
随着近年来甲状腺癌发病率的增加，甲状腺癌的过度治疗被热议[10-11]。我国甲状腺结节（＞0.5 cm）的患病率高达20.43%[12]，但仅有10%～15%的结节为恶性，需要手术治疗。无手术指征的良性甲状腺结节因诊断为“甲状腺癌”进行手术，或甲状腺癌的手术范围超出了指南推荐标准治疗范围的现象普遍存在。由于延误诊断或外科治疗不规范，无法实施术后131I治疗，增加治疗的复杂性，疗效降低。因此，术前甲状腺癌的精准诊断是甲状腺癌规范治疗的前提，能减少不必要的手术[13]。
1.1 甲状腺结节的良恶性诊断有助于减少过度治疗
甲状腺结节的良恶性评估是术前评估的重要内容，甲状腺结节患者都应进行颈部超声检查评估甲状腺结节的良恶性。高分辨率超声的应用是近年来甲状腺癌发病率增加的原因之一，也是评估甲状腺结节良恶性首选的影像学手段，但超声评估的准确性与超声医师的经验密切相关。常用的ACR-TIRADS（美国放射学会甲状腺影像报告及数据系统）依据超声特征对甲状腺结节的恶性风险进行判断，恶性特征包括[14]：① 实性低回声或极低回声；② 结节边缘不规则；③ 弥散分布或簇状分布的微钙化点状强回声；④ 垂直位生长；⑤ 甲状腺外浸润；⑥ 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。C-TIRADS系统（中国超声甲状腺影像报告及数据系统）则根据危险特征采用计数法进行分类[15]。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）对C-TIRADS系统进行了更新[6]。这些超声影像报告系统对判断甲状腺结节的性质有较高的诊断效能[16]，但临床上TIRADS分类偏低的现象普遍存在，导致甲状腺结节的恶性风险被低估。外科医师要基于超声报告描述的特征解读超声报告，掌握超声诊断技能有助于甲状腺结节TIRADS分类的修正，减少甲状腺癌的漏诊。此外，超声诊断质控体系的建立有助于实现超声评估的同质化，其中超声弹性成像和超声造影是传统超声的有益补充手段，临床上的应用日益增多；智能超声辅助诊断系统对低年资医师及基层医师评估甲状腺结节有帮助。
超声引导下的细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是术前诊断甲状腺癌的敏感性和特异性最高的方法，但它不能鉴别甲状腺滤泡性腺瘤和滤泡癌。甲状腺结节行FNAB也有一定的适应证[17]，目前基层医院已逐步开展FNAB，若适应证把握不严将导致FNAB的过度使用，而TIRADS的低分级则会导致甲状腺癌的漏诊。对颈部可疑转移淋巴结的FNAB及穿刺洗脱液甲状腺球蛋白测定（Tg measurement of the washout FNAB，FNA-Tg）有助于淋巴结转移的诊断，但需要注意的是，穿刺诊断的准确性也与医师（临床或超声）的穿刺水平和细胞病理学的诊断水平有关。严格把握甲状腺结节FNAB的适应证，以及穿刺和细胞病理诊断技术的提高，有助于提高甲状腺癌诊断的准确性，减少无穿刺结果进行甲状腺盲目切除治疗“甲状腺癌”导致的过度治疗[13]。
此外，术前的分子检测有助于恶性结节的诊断，较常用的是BRAF基因的PCR检测，也有多基因的PCR或高通量测序技术（next generation sequencing，NGS）。尽管邢明照教授于2019年提出基于基因突变特征进行DTC的危险分层和手术管理[18]，但甲状腺癌的分子特征并未被指南纳入手术范围的决策[5-7]。术前分子检测用于细胞学诊断不明确的结节（Bethesda Ⅲ类和Ⅳ类的细胞学结果），可提高甲状腺癌诊断的准确性[5]，术前分子检测的时机应基于细胞学结果，减少在标本无法诊断（Ⅰ类结节）、良性（Ⅱ类结节）、或达到手术指征的Ⅴ类和Ⅵ类结节中的过度使用。多基因检测有助于提高诊断的准确性、预后判断和危险分层，甚至指导靶向治疗，但术前应用的获益人群及卫生经济学仍有待于进一步研究，应避免滥用。
1.2 重视DTC的术前临床TN（cTN）分期评估，减少治疗不足
1.2.1 术前原发肿瘤的T分期评估
术前的临床TNM分期是反映肿瘤诊治规范性的重要指标，对手术方案决策和风险判断有重要意义，评估不足是导致肿瘤残留和再手术的主要原因。因此，在定性诊断甲状腺癌的基础上，术前肿瘤的T分期和N分期评估尤为重要，并已被国家癌症中心纳入甲状腺癌的术前质控指标[19]。
2017年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第8版甲状腺TNM分期系统主要用于术后的TNM分期评估[20]，而现行的指南均未重视术前的分期诊断。术前的临床分期需整合TNM分期系统、患者的症状、体征及影像学资料进行评估。出现声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难的患者应考虑喉返神经、气管及食道受累（T4a期）；体格检查发现活动度差的肿瘤多为高T分期肿瘤（T3b或T4期）；超声检查的TIRADS分级并不能评估原发肿瘤的T分期，需从超声检查发现的肿瘤大小、位置，以及与被膜及周围组织、器官的关系，结合患者的临床表现进行术前T分期；对局部进展期（T3、T4期）甲状腺癌还需要借助CT或MRI等影像学检查，评估肿瘤与气管、喉、食道及颈部血管的关系，必要时结合纤维支气管镜、胃镜等检查进行气管及食道受累的评估。术中所见的肿瘤浸润情况有助于T分期的修正和手术方案的调整。
1.2.2 术前淋巴结的N分期评估
甲状腺癌初始治疗后的持续或复发主要发生于甲状腺床或颈侧区，研究[21]也发现颈侧区淋巴结的复发高于中央区。淋巴结转移的临床评估存在一定的主观性，评估不足是导致肿瘤残留和复发的主要原因。因此，术前淋巴结转移的评估是精准和规范外科治疗的重要保障。
体格检查是外科医师评估颈部淋巴节的首要措施。超声是颈部淋巴结评估的重要手段，应包括中央和颈侧方淋巴结的评估。超声对中央区淋巴结的评估存在一定的局限性，对颈侧方淋巴结评估有良好的优势。淋巴结转移的超声特征包括[22]：皮髓质分界欠清、微钙化、纵横比＞1、淋巴门消失、门型血流消失、囊性变、边缘不规则或模糊、异常血流信号等。应对可疑转移的颈淋巴结进行FNAB[5-7]，测定FNA-Tg水平有助于淋巴结转移的诊断[23]，但目前并无统一的FNA-Tg截断值[24-25]，且抗甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）阳性患者的FNA-Tg水平可能会受TgAb的干扰[25]。
CT或MRI检查并非甲状腺癌的常规检查，但增强CT、MRI等影像学检查可作为超声的有益补充[26]，联合超声应用有助于提高诊断淋巴结转移的准确性[27-28]，了解转移淋巴结的分布及与周围器官的毗邻关系，有利于手术方案的制定，尤其是对纵隔、咽喉和咽旁淋巴结的评估。研究[29]发现，由于CT的异常发现，22.5%的低危DTC患者改变了手术策略。因此，外科医师应结合术中所见和术后的病理验证来提高影像阅片能力，整合相关检查资料准确进行术前临床N分期，为患者制定个体化的手术方案，减少不必要的肿瘤残留和盲目扩大手术带来的并发症和过度治疗。
2 合理选择手术范围是规范治疗的根本
2.1 甲状腺切除范围应个体化，减少过度治疗和治疗不足
DTC的甲状腺切除范围包括甲状腺叶及峡部切除和甲状腺全切除，各有优缺点。甲状腺全切除术不仅有利于提高生存率、降低复发风险和减少肿瘤残留的风险，也利于术后131I治疗和血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的随访；而腺叶及峡部切除可以减少低危复发风险患者的过度治疗及降低手术相关并发症的风险。手术治疗DTC的最小范围为患侧腺叶及峡部切除，这已达成广泛共识。因此，决定甲状腺切除范围时，应个体化整合肿瘤临床TNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊、患者的意愿等因素进行决策。
基于大量的临床研究表明，对低危DTC患者行甲状腺全切除并不带来生存和复发降低的获益[30-31]，各指南都一致推荐对单发癌灶＜1 cm（或≤1 cm）且无高危因素的DTC行甲状腺腺叶及峡部切除，但纳入的高危因素并不一致 ［甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）：青少年头颈部放疗史、甲状腺癌家族史、多灶、甲状腺外侵犯、临床可疑转移淋巴结、血管侵犯、远处转移等[6]；中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南、中国抗癌协会（China Anti-Cancer Association，CACA）甲状腺癌整合诊治指南：远处转移、临床发现的淋巴结转移、腺体外侵犯和既往头颈部放射线暴露史[5, 7]］。各指南推荐的甲状腺全切除的适应证和纳入的考量因素也不一致，以淋巴结转移为例，CSCO指南不考虑原发灶肿瘤的大小，只要临床上有明确的淋巴结转移都推荐甲状腺全切除[5]，CACA指南则需双侧颈淋巴结转移[7]；而甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）则纳入了复发风险中危和高危的淋巴结转移因素，如临床淋巴结转移数目≥5枚或直径≥3 cm[6]，甚至有的因素（诸如血管侵犯、淋巴结转移数量、不良的病理亚型）需要术后或131I治疗后才能获得（复发危险分层等）。各指南都强调对1～4 cm的肿瘤充分评估存在的高危因素，个体化选择腺叶及峡部切除或全甲状腺切除。而国家卫生健康委员会发布的《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》基于肿瘤的T分期进行甲状腺切除范围的推荐：T1、T2期病变多推荐行患侧腺叶及峡部切除（高危因素者建议甲状腺全切除），T3、T4期肿瘤建议行全甲状腺切除[4]。可见，各指南都强调基于肿瘤的严重程度和高危因素进行个体化的甲状腺切除。
手术决策时要考虑手术治疗的获益与风险：肿瘤浸润带状肌时，应联同受累肌肉切除；T4a期病变累及喉返神经、喉、气管、下咽和食管时，术前应充分评估肿瘤浸润的严重程度，也需进行手术团队的自我评估，若不具备完成联合部分器官切除及重建的技术，则建议由经验丰富的诊疗团队完成；而对T4b期肿瘤往往无法手术切除，可以基于肿瘤的组织学类型和分子突变特征选择合适的靶向药物进行新辅助转化治疗[8]，为R0或R1切除创造条件，靶向药物治疗期间应管理相应的副作用，动态评估疗效，适时手术介入。因此，甲状腺癌的切除范围应结合病情、充分评估多方面的因素，结合患者的意愿及手术风险综合考虑，进行个体化的决策，尽可能减少过度治疗和治疗的不足。
2.2 颈部淋巴结标准化清扫，减少肿瘤残留和复发
颈部淋巴结转移是PTC最常见的转移途径，未清扫的隐匿转移淋巴结往往导致肿瘤残留或复发，淋巴结复发占所有复发的80%[32]。研究[33]也发现中央区淋巴结复发占15%，颈侧区淋巴结复发占75%，两者均复发占10%。因此，标准化的颈部淋巴结清扫对减少复发有重要意义。
2.2.1 中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）
目前国内外指南对临床评估中央区淋巴结转移（cN1a期）的PTC患者进行治疗性CND，对于cN0期的中高危（T3期、T4期、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史、侧颈淋巴结转移等）PTC患者行预防性性CND的争论较小，但对于低危（cN0的T1～T2期）PTC患者的预防性CND争论较大，不同的研究结果（局部复发率、暂时性及永久性甲状旁腺功能减低发生率）并不一致[34]。最新美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南及美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南相对保守，而国内指南及学者主流的观点较为积极，推荐在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下，同期进行患侧CND[6]，认为可以更准确进行术后复发风险评估和术后分期，并指导术后的治疗和随访。日本指南则推荐常规预防性CND[35]。术前难以准确评估淋巴结的转移情况时，术中淋巴结的冰冻病理学检查有助于淋巴结转移的判断，但应注意阴性结果[36]。
传统上颈部中央区指Ⅵ区淋巴结，2008年美国头颈协会发布的颈清扫术语分类中首次明确指出颈部中央区淋巴结包括Ⅵ区和Ⅶ区淋巴结，中央区的下界由胸骨切迹下移到无名动脉水平[37]，该定义被2009年的ATA中央区淋巴结清扫术语和分类共识声明、2015年ATA指南及多版NCCN指南采用。我国2012年版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》界定中央区的下界为胸腺水平[38]，在2023年的新版指南中更新为无名动脉水平[6]；而CACA甲状腺癌指南并未明确中央区的下界[7]，CSCO甲状腺癌指南认为中央区的上界为甲状软骨、下界为胸腺或头臂干水平[5]。可见，国内指南中关于中央区的下界并未统一，临床上用不同的指南指导手术可能会导致Ⅶ区淋巴结的残留。标准的颈部中央区清扫应包括Ⅵ区和Ⅶ区，外侧界是双侧颈总动脉、上界为舌骨、下界为无名动脉、前界为颈深筋膜浅层（即封套筋膜）、后界为颈深筋膜深层（即椎前筋膜）。美国头颈协会认为气管旁中央区的上界为环状软骨下缘、喉返神经入喉处水平[39]。期待更新中的CACA和CSCO指南更新中央区下界为无名动脉水平。
中央区淋巴结包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和双侧气管食管沟淋巴结。CND根据清扫的范围分为单侧清扫和双侧清扫，根据清扫的目的分为预防性清扫和治疗性清扫[40]。2017年美国头颈协会发布声明，认为单侧CND清扫的内侧界为对侧的带状肌[39]，也有学者认为对侧界应为垂直于气管侧壁的切面，应包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和同侧的气管食管沟淋巴结。临床实践中应根据清扫的目的和范围在手术文书中客观记录是单侧治疗性（或预防性）清扫还是双侧治疗性（或预防性）清扫；右侧CND时尤其要注意清除喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。同时要合理运用能量器械，避免喉返神经损伤，注意保护甲状旁腺及其血供，减少并发症的发生。
2.2.2 颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）
FTC很少发生淋巴结转移，部分的PTC患者在确诊时就已发生颈侧区淋巴结转移。侧颈淋巴结包括颈深淋巴结的Ⅰ～Ⅴ组。侧颈淋巴结清扫可以降低DTC的复发率和死亡率。常规的LND包括Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结和软组织，清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘。
PTC颈侧区淋巴结转移最多见于Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区[28]，Ⅰ区较少见。日本指南推荐中高危的患者行预防性LND[35]，其他指南均仅推荐治疗性LND[5-7]，即术前诊断或术中冰冻病理学检查证实为N1b期时进行治疗性LND。侧颈淋巴结的隐匿转移进展缓慢，不建议行预防性LND，但原发肿瘤的特征（位置、大小、病理类型等）及中央区淋巴结转移情况也有助于预测颈侧区淋巴结转移[41]，对具备侧颈区淋巴结转移高危因素的患者可以进行择区性LND。
术前侧颈区淋巴结转移的评估难以精准到每一个分区，基于临床评估导向的择区性LND会导致隐匿转移淋巴结的残留。对DTC LND的范围已达成共识，最小的清扫范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区[42]。NCCN指南和我国专家共识[43]指出在能保证副神经功能的情况下，推荐同期清扫Ⅱb区，应包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区。医疗文书中对LND进行命名时应当详细记录手术位于哪一侧（左侧、右颈或双侧）、清扫的淋巴结区域或亚区、术中切除的重要结构等；同时，切除的淋巴组织应分区送病理学检查。清扫过程也应该重视颈部重要结构（副神经、颈内静脉、迷走神经、膈神经和胸导管）的保护，减少手术相关并发症的发生，保证患者的生活质量。
3 重视腔镜甲状腺手术的选择性应用
腔镜甲状腺手术在过去的十几年中得到了迅速发展，腔镜手术的入路不断创新，手术适应证不断增加，手术范围也在不断扩大。各种入路的腔镜甲状腺手术各有优势，但也有其不足。尽管有较多研究显示腔镜甲状腺癌手术（甲状腺切除、CND、颈侧方淋巴结清扫）与开放手术等效且安全可行，患者恢复更快，但目前仍缺乏随机对照研究和长期随访数据来评价腔镜甲状腺手术与常规开放手术的等效性。腔镜甲状腺手术应坚持“肿瘤根治第一、功能保护第二、颈部保容第三”的原则，应充分评估肿瘤情况，严格掌握适应证，由经验丰富的医师开展，保证腔镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术范围同开放手术一致，实现患者的利益最大化。
4 小结
甲状腺癌的初始外科治疗在甲状腺癌的治疗中有着重要的作用，规范的外科治疗有助于减少甲状腺癌诊治不足和过度治疗。尽管有了较多的临床指南，但实践指南实现规范化诊疗任重而道远。术前精准诊断是外科规范治疗的前提，有助于减少甲状腺结节的过度治疗；应重视DTC的术前临床TN（cTN）分期评估，甲状腺切除范围应个体化，颈部淋巴结标准化清扫，减少过度治疗和治疗不足导致的肿瘤持续或复发；此外，腔镜甲状腺手术应严格选择适应证，手术的原则和手术范围应同开放手术一致，实现患者的利益最大化。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：苏艳军负责撰写论文，程若川审核修改论文。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率迅速上升。甲状腺癌发病率位列我国恶性肿瘤的第3位（男性的第7位，女性的第3位）[1]，而我国年龄标准化的甲状腺癌5年相对生存率为84.3%[2]，低于欧美发达国家的5年生存率98.6%。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占甲状腺癌的90%以上，包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。手术是DTC最重要的治疗手段，绝大多数DTC患者的预后良好[3]。尽管甲状腺癌诊治的指南、规范及专家共识不断发布[4-8]，但我国甲状腺癌诊治不足、不规范和过度治疗持续并存[9]。因此，规范化的初始手术治疗显得尤为重要。
1 术前精准诊断是外科规范治疗的前提
随着近年来甲状腺癌发病率的增加，甲状腺癌的过度治疗被热议[10-11]。我国甲状腺结节（＞0.5 cm）的患病率高达20.43%[12]，但仅有10%～15%的结节为恶性，需要手术治疗。无手术指征的良性甲状腺结节因诊断为“甲状腺癌”进行手术，或甲状腺癌的手术范围超出了指南推荐标准治疗范围的现象普遍存在。由于延误诊断或外科治疗不规范，无法实施术后131I治疗，增加治疗的复杂性，疗效降低。因此，术前甲状腺癌的精准诊断是甲状腺癌规范治疗的前提，能减少不必要的手术[13]。
1.1 甲状腺结节的良恶性诊断有助于减少过度治疗
甲状腺结节的良恶性评估是术前评估的重要内容，甲状腺结节患者都应进行颈部超声检查评估甲状腺结节的良恶性。高分辨率超声的应用是近年来甲状腺癌发病率增加的原因之一，也是评估甲状腺结节良恶性首选的影像学手段，但超声评估的准确性与超声医师的经验密切相关。常用的ACR-TIRADS（美国放射学会甲状腺影像报告及数据系统）依据超声特征对甲状腺结节的恶性风险进行判断，恶性特征包括[14]：① 实性低回声或极低回声；② 结节边缘不规则；③ 弥散分布或簇状分布的微钙化点状强回声；④ 垂直位生长；⑤ 甲状腺外浸润；⑥ 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。C-TIRADS系统（中国超声甲状腺影像报告及数据系统）则根据危险特征采用计数法进行分类[15]。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）对C-TIRADS系统进行了更新[6]。这些超声影像报告系统对判断甲状腺结节的性质有较高的诊断效能[16]，但临床上TIRADS分类偏低的现象普遍存在，导致甲状腺结节的恶性风险被低估。外科医师要基于超声报告描述的特征解读超声报告，掌握超声诊断技能有助于甲状腺结节TIRADS分类的修正，减少甲状腺癌的漏诊。此外，超声诊断质控体系的建立有助于实现超声评估的同质化，其中超声弹性成像和超声造影是传统超声的有益补充手段，临床上的应用日益增多；智能超声辅助诊断系统对低年资医师及基层医师评估甲状腺结节有帮助。
超声引导下的细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是术前诊断甲状腺癌的敏感性和特异性最高的方法，但它不能鉴别甲状腺滤泡性腺瘤和滤泡癌。甲状腺结节行FNAB也有一定的适应证[17]，目前基层医院已逐步开展FNAB，若适应证把握不严将导致FNAB的过度使用，而TIRADS的低分级则会导致甲状腺癌的漏诊。对颈部可疑转移淋巴结的FNAB及穿刺洗脱液甲状腺球蛋白测定（Tg measurement of the washout FNAB，FNA-Tg）有助于淋巴结转移的诊断，但需要注意的是，穿刺诊断的准确性也与医师（临床或超声）的穿刺水平和细胞病理学的诊断水平有关。严格把握甲状腺结节FNAB的适应证，以及穿刺和细胞病理诊断技术的提高，有助于提高甲状腺癌诊断的准确性，减少无穿刺结果进行甲状腺盲目切除治疗“甲状腺癌”导致的过度治疗[13]。
此外，术前的分子检测有助于恶性结节的诊断，较常用的是BRAF基因的PCR检测，也有多基因的PCR或高通量测序技术（next generation sequencing，NGS）。尽管邢明照教授于2019年提出基于基因突变特征进行DTC的危险分层和手术管理[18]，但甲状腺癌的分子特征并未被指南纳入手术范围的决策[5-7]。术前分子检测用于细胞学诊断不明确的结节（Bethesda Ⅲ类和Ⅳ类的细胞学结果），可提高甲状腺癌诊断的准确性[5]，术前分子检测的时机应基于细胞学结果，减少在标本无法诊断（Ⅰ类结节）、良性（Ⅱ类结节）、或达到手术指征的Ⅴ类和Ⅵ类结节中的过度使用。多基因检测有助于提高诊断的准确性、预后判断和危险分层，甚至指导靶向治疗，但术前应用的获益人群及卫生经济学仍有待于进一步研究，应避免滥用。
1.2 重视DTC的术前临床TN（cTN）分期评估，减少治疗不足
1.2.1 术前原发肿瘤的T分期评估
术前的临床TNM分期是反映肿瘤诊治规范性的重要指标，对手术方案决策和风险判断有重要意义，评估不足是导致肿瘤残留和再手术的主要原因。因此，在定性诊断甲状腺癌的基础上，术前肿瘤的T分期和N分期评估尤为重要，并已被国家癌症中心纳入甲状腺癌的术前质控指标[19]。
2017年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第8版甲状腺TNM分期系统主要用于术后的TNM分期评估[20]，而现行的指南均未重视术前的分期诊断。术前的临床分期需整合TNM分期系统、患者的症状、体征及影像学资料进行评估。出现声音嘶哑、呼吸困难及吞咽困难的患者应考虑喉返神经、气管及食道受累（T4a期）；体格检查发现活动度差的肿瘤多为高T分期肿瘤（T3b或T4期）；超声检查的TIRADS分级并不能评估原发肿瘤的T分期，需从超声检查发现的肿瘤大小、位置，以及与被膜及周围组织、器官的关系，结合患者的临床表现进行术前T分期；对局部进展期（T3、T4期）甲状腺癌还需要借助CT或MRI等影像学检查，评估肿瘤与气管、喉、食道及颈部血管的关系，必要时结合纤维支气管镜、胃镜等检查进行气管及食道受累的评估。术中所见的肿瘤浸润情况有助于T分期的修正和手术方案的调整。
1.2.2 术前淋巴结的N分期评估
甲状腺癌初始治疗后的持续或复发主要发生于甲状腺床或颈侧区，研究[21]也发现颈侧区淋巴结的复发高于中央区。淋巴结转移的临床评估存在一定的主观性，评估不足是导致肿瘤残留和复发的主要原因。因此，术前淋巴结转移的评估是精准和规范外科治疗的重要保障。
体格检查是外科医师评估颈部淋巴节的首要措施。超声是颈部淋巴结评估的重要手段，应包括中央和颈侧方淋巴结的评估。超声对中央区淋巴结的评估存在一定的局限性，对颈侧方淋巴结评估有良好的优势。淋巴结转移的超声特征包括[22]：皮髓质分界欠清、微钙化、纵横比＞1、淋巴门消失、门型血流消失、囊性变、边缘不规则或模糊、异常血流信号等。应对可疑转移的颈淋巴结进行FNAB[5-7]，测定FNA-Tg水平有助于淋巴结转移的诊断[23]，但目前并无统一的FNA-Tg截断值[24-25]，且抗甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）阳性患者的FNA-Tg水平可能会受TgAb的干扰[25]。
CT或MRI检查并非甲状腺癌的常规检查，但增强CT、MRI等影像学检查可作为超声的有益补充[26]，联合超声应用有助于提高诊断淋巴结转移的准确性[27-28]，了解转移淋巴结的分布及与周围器官的毗邻关系，有利于手术方案的制定，尤其是对纵隔、咽喉和咽旁淋巴结的评估。研究[29]发现，由于CT的异常发现，22.5%的低危DTC患者改变了手术策略。因此，外科医师应结合术中所见和术后的病理验证来提高影像阅片能力，整合相关检查资料准确进行术前临床N分期，为患者制定个体化的手术方案，减少不必要的肿瘤残留和盲目扩大手术带来的并发症和过度治疗。
2 合理选择手术范围是规范治疗的根本
2.1 甲状腺切除范围应个体化，减少过度治疗和治疗不足
DTC的甲状腺切除范围包括甲状腺叶及峡部切除和甲状腺全切除，各有优缺点。甲状腺全切除术不仅有利于提高生存率、降低复发风险和减少肿瘤残留的风险，也利于术后131I治疗和血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的随访；而腺叶及峡部切除可以减少低危复发风险患者的过度治疗及降低手术相关并发症的风险。手术治疗DTC的最小范围为患侧腺叶及峡部切除，这已达成广泛共识。因此，决定甲状腺切除范围时，应个体化整合肿瘤临床TNM分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊、患者的意愿等因素进行决策。
基于大量的临床研究表明，对低危DTC患者行甲状腺全切除并不带来生存和复发降低的获益[30-31]，各指南都一致推荐对单发癌灶＜1 cm（或≤1 cm）且无高危因素的DTC行甲状腺腺叶及峡部切除，但纳入的高危因素并不一致 ［甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）：青少年头颈部放疗史、甲状腺癌家族史、多灶、甲状腺外侵犯、临床可疑转移淋巴结、血管侵犯、远处转移等[6]；中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南、中国抗癌协会（China Anti-Cancer Association，CACA）甲状腺癌整合诊治指南：远处转移、临床发现的淋巴结转移、腺体外侵犯和既往头颈部放射线暴露史[5, 7]］。各指南推荐的甲状腺全切除的适应证和纳入的考量因素也不一致，以淋巴结转移为例，CSCO指南不考虑原发灶肿瘤的大小，只要临床上有明确的淋巴结转移都推荐甲状腺全切除[5]，CACA指南则需双侧颈淋巴结转移[7]；而甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）则纳入了复发风险中危和高危的淋巴结转移因素，如临床淋巴结转移数目≥5枚或直径≥3 cm[6]，甚至有的因素（诸如血管侵犯、淋巴结转移数量、不良的病理亚型）需要术后或131I治疗后才能获得（复发危险分层等）。各指南都强调对1～4 cm的肿瘤充分评估存在的高危因素，个体化选择腺叶及峡部切除或全甲状腺切除。而国家卫生健康委员会发布的《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》基于肿瘤的T分期进行甲状腺切除范围的推荐：T1、T2期病变多推荐行患侧腺叶及峡部切除（高危因素者建议甲状腺全切除），T3、T4期肿瘤建议行全甲状腺切除[4]。可见，各指南都强调基于肿瘤的严重程度和高危因素进行个体化的甲状腺切除。
手术决策时要考虑手术治疗的获益与风险：肿瘤浸润带状肌时，应联同受累肌肉切除；T4a期病变累及喉返神经、喉、气管、下咽和食管时，术前应充分评估肿瘤浸润的严重程度，也需进行手术团队的自我评估，若不具备完成联合部分器官切除及重建的技术，则建议由经验丰富的诊疗团队完成；而对T4b期肿瘤往往无法手术切除，可以基于肿瘤的组织学类型和分子突变特征选择合适的靶向药物进行新辅助转化治疗[8]，为R0或R1切除创造条件，靶向药物治疗期间应管理相应的副作用，动态评估疗效，适时手术介入。因此，甲状腺癌的切除范围应结合病情、充分评估多方面的因素，结合患者的意愿及手术风险综合考虑，进行个体化的决策，尽可能减少过度治疗和治疗的不足。
2.2 颈部淋巴结标准化清扫，减少肿瘤残留和复发
颈部淋巴结转移是PTC最常见的转移途径，未清扫的隐匿转移淋巴结往往导致肿瘤残留或复发，淋巴结复发占所有复发的80%[32]。研究[33]也发现中央区淋巴结复发占15%，颈侧区淋巴结复发占75%，两者均复发占10%。因此，标准化的颈部淋巴结清扫对减少复发有重要意义。
2.2.1 中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）
目前国内外指南对临床评估中央区淋巴结转移（cN1a期）的PTC患者进行治疗性CND，对于cN0期的中高危（T3期、T4期、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史、侧颈淋巴结转移等）PTC患者行预防性性CND的争论较小，但对于低危（cN0的T1～T2期）PTC患者的预防性CND争论较大，不同的研究结果（局部复发率、暂时性及永久性甲状旁腺功能减低发生率）并不一致[34]。最新美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南及美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南相对保守，而国内指南及学者主流的观点较为积极，推荐在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下，同期进行患侧CND[6]，认为可以更准确进行术后复发风险评估和术后分期，并指导术后的治疗和随访。日本指南则推荐常规预防性CND[35]。术前难以准确评估淋巴结的转移情况时，术中淋巴结的冰冻病理学检查有助于淋巴结转移的判断，但应注意阴性结果[36]。
传统上颈部中央区指Ⅵ区淋巴结，2008年美国头颈协会发布的颈清扫术语分类中首次明确指出颈部中央区淋巴结包括Ⅵ区和Ⅶ区淋巴结，中央区的下界由胸骨切迹下移到无名动脉水平[37]，该定义被2009年的ATA中央区淋巴结清扫术语和分类共识声明、2015年ATA指南及多版NCCN指南采用。我国2012年版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》界定中央区的下界为胸腺水平[38]，在2023年的新版指南中更新为无名动脉水平[6]；而CACA甲状腺癌指南并未明确中央区的下界[7]，CSCO甲状腺癌指南认为中央区的上界为甲状软骨、下界为胸腺或头臂干水平[5]。可见，国内指南中关于中央区的下界并未统一，临床上用不同的指南指导手术可能会导致Ⅶ区淋巴结的残留。标准的颈部中央区清扫应包括Ⅵ区和Ⅶ区，外侧界是双侧颈总动脉、上界为舌骨、下界为无名动脉、前界为颈深筋膜浅层（即封套筋膜）、后界为颈深筋膜深层（即椎前筋膜）。美国头颈协会认为气管旁中央区的上界为环状软骨下缘、喉返神经入喉处水平[39]。期待更新中的CACA和CSCO指南更新中央区下界为无名动脉水平。
中央区淋巴结包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和双侧气管食管沟淋巴结。CND根据清扫的范围分为单侧清扫和双侧清扫，根据清扫的目的分为预防性清扫和治疗性清扫[40]。2017年美国头颈协会发布声明，认为单侧CND清扫的内侧界为对侧的带状肌[39]，也有学者认为对侧界应为垂直于气管侧壁的切面，应包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和同侧的气管食管沟淋巴结。临床实践中应根据清扫的目的和范围在手术文书中客观记录是单侧治疗性（或预防性）清扫还是双侧治疗性（或预防性）清扫；右侧CND时尤其要注意清除喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。同时要合理运用能量器械，避免喉返神经损伤，注意保护甲状旁腺及其血供，减少并发症的发生。
2.2.2 颈侧区淋巴结清扫（lateral neck dissection，LND）
FTC很少发生淋巴结转移，部分的PTC患者在确诊时就已发生颈侧区淋巴结转移。侧颈淋巴结包括颈深淋巴结的Ⅰ～Ⅴ组。侧颈淋巴结清扫可以降低DTC的复发率和死亡率。常规的LND包括Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结和软组织，清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘。
PTC颈侧区淋巴结转移最多见于Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区[28]，Ⅰ区较少见。日本指南推荐中高危的患者行预防性LND[35]，其他指南均仅推荐治疗性LND[5-7]，即术前诊断或术中冰冻病理学检查证实为N1b期时进行治疗性LND。侧颈淋巴结的隐匿转移进展缓慢，不建议行预防性LND，但原发肿瘤的特征（位置、大小、病理类型等）及中央区淋巴结转移情况也有助于预测颈侧区淋巴结转移[41]，对具备侧颈区淋巴结转移高危因素的患者可以进行择区性LND。
术前侧颈区淋巴结转移的评估难以精准到每一个分区，基于临床评估导向的择区性LND会导致隐匿转移淋巴结的残留。对DTC LND的范围已达成共识，最小的清扫范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区[42]。NCCN指南和我国专家共识[43]指出在能保证副神经功能的情况下，推荐同期清扫Ⅱb区，应包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区。医疗文书中对LND进行命名时应当详细记录手术位于哪一侧（左侧、右颈或双侧）、清扫的淋巴结区域或亚区、术中切除的重要结构等；同时，切除的淋巴组织应分区送病理学检查。清扫过程也应该重视颈部重要结构（副神经、颈内静脉、迷走神经、膈神经和胸导管）的保护，减少手术相关并发症的发生，保证患者的生活质量。
3 重视腔镜甲状腺手术的选择性应用
腔镜甲状腺手术在过去的十几年中得到了迅速发展，腔镜手术的入路不断创新，手术适应证不断增加，手术范围也在不断扩大。各种入路的腔镜甲状腺手术各有优势，但也有其不足。尽管有较多研究显示腔镜甲状腺癌手术（甲状腺切除、CND、颈侧方淋巴结清扫）与开放手术等效且安全可行，患者恢复更快，但目前仍缺乏随机对照研究和长期随访数据来评价腔镜甲状腺手术与常规开放手术的等效性。腔镜甲状腺手术应坚持“肿瘤根治第一、功能保护第二、颈部保容第三”的原则，应充分评估肿瘤情况，严格掌握适应证，由经验丰富的医师开展，保证腔镜甲状腺癌手术的治疗原则和手术范围同开放手术一致，实现患者的利益最大化。
4 小结
甲状腺癌的初始外科治疗在甲状腺癌的治疗中有着重要的作用，规范的外科治疗有助于减少甲状腺癌诊治不足和过度治疗。尽管有了较多的临床指南，但实践指南实现规范化诊疗任重而道远。术前精准诊断是外科规范治疗的前提，有助于减少甲状腺结节的过度治疗；应重视DTC的术前临床TN（cTN）分期评估，甲状腺切除范围应个体化，颈部淋巴结标准化清扫，减少过度治疗和治疗不足导致的肿瘤持续或复发；此外，腔镜甲状腺手术应严格选择适应证，手术的原则和手术范围应同开放手术一致，实现患者的利益最大化。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：苏艳军负责撰写论文，程若川审核修改论文。