引用本文： 刘一人, 崔世军, 杨盛家, 佟铸, 郭建明, 谷涌泉, 郭连瑞. 腔内治疗起自主动脉弓的异位椎动脉狭窄： 附5例患者的临床资料分析. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(10): 1246-1250. doi: 10.7507/1007-9424.202404123 复制
椎动脉主要为大脑后循环供血。正常生理情况下，椎动脉起自同侧锁骨下动脉，沿椎间孔进入颅内；也有部分患者可能会发生椎动脉变异，包括异位起源、数目异常、走行异常及发育不良[1]。椎动脉变异可能会造成血流动力学改变，从而可能会导致椎动脉硬化、狭窄等并发症[2-3]。临床上对椎动脉狭窄的处理通常采用以支架置入为主的介入治疗，然而对于异位起源的椎动脉发生狭窄采用支架置入治疗的报道较少，尤其是对于发自主动脉弓的起源异常的狭窄采用支架置入术的可行性、通畅性更是少见报道。首都医科大学宣武医院（简称“我院”）2020年1月至2023年5月期间共收治了5例发自主动脉弓的异位椎动脉并狭窄病例，均采用了支架置入治疗，现对其异位起源的解剖学特征及临床意义以及采用支架置入术的效果进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 病例收集
回顾性收集2020年1月至2023年5月期间我院血管外科收治的5例起自主动脉弓的左椎动脉重度狭窄患者的临床资料，该5例患者经过保守治疗后效果不佳且仍然存在症状，后均采用腔内支架置入治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前充分评估椎-基底动脉的血流情况，确认优势侧椎动脉。超声和CT血管造影（CT angiography，CTA）显示左椎动脉口严重狭窄（70%～99%）和主动脉弓异位起源（图1a～1d）。
图1
示起自主动脉弓的椎动脉CTA检查结果及支架置入
a～d：分别为CTA三维重建（a）、冠状位（b）、矢状位（c）及轴位（d）扫描结果，左椎动脉起始部重度狭窄并异位起源于主动脉弓 （红色箭头）；e：数字减影血管造影显示左椎动脉支架置入情况（红色箭头）
1.2.2 术中操作
① 局部麻醉满意后，采用Seldinger技术逆行穿刺右股总动脉，置入8 F（Introducer Ⅱ，Terumo）动脉鞘，通过动脉鞘给予肝素（50 U/kg，华北制药股份有限公司），根据手术时间每超过1 h建议追加注射2 000 U肝素。② 猪尾导管主动脉弓部造影确定病变椎动脉，路图模式下应用V18导丝 ［0.018 in（1 in=0.025 4 m）、300 cm长，Radifocus，Terumo，Tokyo，日本］导引5 F椎动脉导管超选入病变椎动脉，经导管行血管造影，证实病变椎动脉重度狭窄。③ 沿V18导丝将同轴的多功能导管MPA1及Guiding导管送至椎动脉开口处（Guiding导管连接Y形阀，接冲洗盐水，充分排气后将多功能导管插入Guiding导管内形成同轴导管）。撤出多功能导管，再次行椎动脉血管造影确定病变部位并测量正常椎动脉直径，沿着导丝进入球扩支架（直径4～5 mm，波科Express，SD）充分扩张狭窄处椎动脉，扩张时间6～8 s，充气压力为 8 atm（1 atm=101.325 kPa）。④ 扩张后造影评估狭窄段<30%残余狭窄，并且无限制血流的夹层、无椎动脉栓塞、无造影剂外溢，术中所有病例的椎动脉血流通畅，未发现夹层及远端栓塞，大脑后循环显影良好，无造影剂外溢。⑤ 最后以血管缝合器缝合右股动脉穿刺点，加压包扎。经数字减影血管造影证实椎动脉狭窄消失，狭窄<30%，无血管破裂及远端栓塞（图1e）。术中操作轻柔，提高导管及导丝操作的熟练水平，术中导丝尽量绕开斑块，避免椎动脉不必要的栓塞。
1.2.3 术后处理及随访
术后观察肺部感染、穿刺点血肿、术后出血和血管通畅情况。术后主要给予抗血小板处理，口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，规律口服3个月。此后，患者长期单纯服用阿司匹林100 mg/d。术后1、3、6个月时门诊复查超声1次，以后每6个月复查超声1次，若超声检查狭窄>50% 则为再狭窄。
2 结果
2.1 5例患者的基本情况
2020年1月至2023年5月期间我院血管外科收治了5例起自主动脉弓的左椎动脉狭窄且经腔内治疗患者，5例患者均以头晕症状和步态障碍的体征就诊，患者否认有吞咽困难、构音障碍、复视和头痛，双侧桡动脉脉搏正常。炎症标志物（红细胞沉降率和C反应蛋白）正常。患者既往规律服用抗血小板治疗后症状缓解不明显，确定患者首发症状为椎动脉狭窄。5例患者的其他临床资料见表1。从表1可见，男∶女为3∶2；年龄62～70岁、中位年龄65岁；病程12～28个月、中位病程17个月。5例患者除了1例不伴基础疾病，其余4例患者均伴基础疾病如冠状动脉疾病、糖尿病及高血压。除了均伴有头晕表现外，无其他特异性临床表现。所有患者均出现后循环缺血体征。患者均行磁共振血管造影和CTA检查，均为重度狭窄，CTA检查提示病变直径1.1～1.5 mm、中位1.3 mm。
表1
5例患者的临床资料
2.2 围术期结果
5例患者均采用腔内介入治疗获得成功，病例1～5的手术时间分别为40、45、37、39和35 min，中位手术时间为39 min。未出现手术失败及椎动脉破裂、栓塞或闭塞并发症，术中未发生脑梗死、斑块脱落，未见穿刺点血肿、假性动脉瘤及术后出血情况，围术期未见肺部感染病例。
2.3 术后随访结果
术后规律超声随访，截至2023年12月，病例1～5的随访时间分别为13、15、20、22及30个月，中位随访时间20个月，5 例患者的血管均保持通畅，未发生临床意义的血管再狭窄情况。
3 讨论
3.1 椎动脉异位狭窄的流行病学特征
人类胚胎发育过程中，共7对节间动脉与主动脉背侧相连，在颈段这些节间动脉失去与主动脉的连接，形成左、右椎动脉。然而有部分患者可能会发生椎动脉变异，它主要包括异位起源、数目异常、 走行异常及发育不良4种变异情况。有文献[4]报道，异位起源的椎动脉变异发生率为2.4%～6.9%，其中发自主动脉弓的异位椎动脉约4%[5]，对于左椎动脉的异位起源直接来自主动脉弓是由于第8节段间动脉的持续存在导致的[6]。本组5例均为左椎动脉起自主动脉弓。
椎动脉变异可能会造成血流动力学改变，从而可能会导致椎动脉狭窄、夹层、引起后循环缺血如短暂性脑缺血发作、小脑梗死等并发症，其中由异位起源的椎动脉引起的狭窄发生率约为5%[7]。
异位起源的椎动脉引起的狭窄早期多无症状，大多数是偶然发现，当后循环缺血时部分患者有头晕表现，体征多无特异性，可出现视觉障碍及偏盲症状，以及吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳。本组5例病例均以头晕症状和步态障碍的体征就诊，否认有吞咽困难、构音障碍、复视和头痛。
彩色多普勒超声检查椎动脉具有无创且方便快捷的特点，但由于受胸部的阻挡，对病变部位及周围血管及组织的显像有影响，因此仅作为椎动脉的筛查手段。由于椎动脉变异可能造成椎动脉狭窄、夹层等并发症，还易伴发其他血管畸形[8]。因此，再做颈部及胸部操作前完善椎动脉的超声及CTA或磁共振血管造影检查有一定的必要性[9]。磁共振血管造影和CTA不仅可以清晰显示血管狭窄程度，还可以看清椎动脉的起源，了解椎动脉的变异情况，对避免医源性损伤及治疗的选择、预后评估均有重要意义。
3.2 关于椎动脉狭窄的治疗
关于椎动脉狭窄的治疗主要包括保守治疗、开放手术治疗及腔内介入治疗。对于起自主动脉弓的异位椎动脉狭窄的治疗也包括该3种手术方式选择，但以腔内介入治疗为主。
3.2.1 保守治疗
欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）建议，对于无症状的椎动脉起始部重度狭窄性病变，采用药物治疗，以抗血小板治疗为主，不建议手术干预[10]。Compter等[11]报道，由于无症状的椎动脉开口狭窄患者脑卒中风险较低（仅为0.2%），可以采用保守治疗。抗血小板治疗的主要目的是预防脑卒中的发生，然而部分患者在抗血小板治疗的同时仍然存在短暂性脑缺血发生情况，治疗上建议抗血小板的同时可结合小剂量抗凝治疗[12-13]。保守治疗除了常规应用抗血小板外，ESVS还建议应控制危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等。有研究者[14]建议将收缩压控制140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下可以有效预防脑卒中的发生。对出现椎-基底动脉缺血症状的患者建议双抗治疗，常规应用阿司匹林结合氯吡格雷，其效果优于单抗[15]。对于异位起源的椎动脉狭窄性病变，保守治疗原则也大致相同。
3.2.2 开放手术治疗
对于存在椎动脉起始部中重度狭窄的患者，并且患者已经接受药物治疗后效果不理想，此时可考虑采用开放手术进行椎动脉血运重建[10, 16]。美国血管外科学会指南[13]建议，对症状性椎动脉起始部狭窄性病变低风险患者建议选择开放性手术，比如针对以下情况：① 患者存在症状并且累及椎动脉起始部，患者经药物治疗后仍出现后循环缺血症状；② 病变侧椎动脉直径≤4.0 mm；③ 椎动脉支架置入治疗后再次狭窄或闭塞；④ 椎动脉起始部病变合并远端血管走行迂曲；⑤ 不稳定斑块。开放手术术式主要包括转位术（椎动脉-颈总动脉/锁骨下动脉转位）、椎动脉内膜剥脱术、转流术（椎动脉-颈总动脉/锁骨下动脉/颈外动脉转流）[17]。采用开放手术治疗中重度椎动脉起始部狭窄患者，虽然其操作复杂，并发症高，但其术后通畅率较高。Kim等[18]报道，椎动脉起始部狭窄病变采用外科开放手术治疗后10 年通畅率为92%。开放手术可能存在神经损伤，如声带麻痹、臂丛神经无力，但一般均为暂时性损伤。对于起自主动脉弓的椎动脉狭窄性病变，由于其显露椎动脉难度较大者，较少采用开放手术治疗，多采用腔内介入治疗。
3.2.3 腔内治疗
3.2.3.1 适应证
对于存在以下情况可考虑腔内支架置入术：① 椎动脉起始部狭窄且存在症状，经药物治疗后仍出现后循环缺血症状；② 行开放外科手术风险高；③ 椎动脉直径较大（≥3.0 mm）且为稳定性斑块；④ 椎动脉走行较平直；⑤ 异位起源的椎动脉。目前腔内治疗包括球囊扩张和支架置入。单纯球囊扩张后再狭窄几率高。本研究团队[19]以往的研究报道，药物涂层球囊应用于肾动脉起始部狭窄病变效果良好，但它应用于椎动脉狭窄病变有待进一步研究。椎动脉支架植入手术操作相对简单，是腔内治疗的主要方式，但它存在支架内再狭窄的问题[20]。目前支架包括裸支架及药物洗脱支架，药物洗脱支架有更高的通畅率[21]。本组的5例患者为椎动脉起源变异且伴狭窄，采用药物治疗后仍存在后循环缺血症状，此种病例符合腔内治疗的指征，采用腔内支架置入治疗后患者不适症状消失，效果满意。
3.2.3.2 保护伞的使用
关于椎动脉支架置入术中是否放置保护伞一直存在争议[22]。① 不放置保护伞的观点认为，椎动脉起始段的斑块呈向心性、光滑、富含纤维，较颈动脉斑块相对稳定，形成栓子的几率较低，加上血管直径相对较小，可不放置保护伞，其原因是，术中放置保护伞会延长手术操作时间、增大手术风险；另外，保护伞在通过狭窄病灶时或回撤后血流恢复时会产生一过性剪切力，有可能造成斑块脱落，而且保护伞装置会减低血流速度，造成血管痉挛及保护伞装置回撤困难，部分患者无法耐受手术。② 放置保护伞的观点认为，术中放置保护伞可避免卒中及死亡事件发生[22]。本组5例患者，由于是异位起源的椎动脉，考虑术中保护伞的稳定性不确切，故均未放置保护伞，术中未发生椎动脉栓塞表现，也未发生卒中及死亡事件。
3.2.3.3 异位椎动脉腔内支架置入治疗的启示
本组病例结果提示，对于有症状的异位椎动脉起始部狭窄病变采用腔内支架置入治疗是可行、有效的。正常解剖位置的椎动脉狭窄采用支架置入治疗的短期内具有良好的通畅性，但支架内再狭窄率仍较高（约20%）[23-24]。本研究中的5例异位椎动脉狭窄患者在中位随访20个月内均保持通畅，结果提示，起自主动脉弓的异位椎动脉狭窄采用支架置入治疗后良好的通畅性可能与其解剖学和血流动力学有关[25]。因为该部位椎动脉迂曲较少，血流动力学相对稳定，椎动脉起自主动脉弓时受上肢活动影响较小。本研究中的结果为异位椎动脉起始部狭窄病例采用腔内支架置入治疗术后保持长期通畅性提供了新的视角。
总之，椎动脉的异位起源在外科手术、血管造影和所有侵入性手术中都具有重要意义。临床上，椎动脉的异位起源可能由于脑血流动力学的改变而引起脑部疾病。本组5例病例总结的结果提示，对于有症状的异位椎动脉起始部狭窄病例采用腔内支架置入治疗是可行、有效的，未发生脑部相关并发症，其通畅性良好。未来需要进一步积累相关病例，随访更长时间以观察其长期预后情况。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘一人负责撰写文章；佟铸负责图片收集；崔世军负责随访；郭建明和杨盛家负责文章校对；郭连瑞和谷涌泉负责文章指导及手术指导。
伦理声明：本研究通过了首都医科大学宣武医院伦理委员会的审批（批文编号：临研审［2022］ 223 号-修正1）。
椎动脉主要为大脑后循环供血。正常生理情况下，椎动脉起自同侧锁骨下动脉，沿椎间孔进入颅内；也有部分患者可能会发生椎动脉变异，包括异位起源、数目异常、走行异常及发育不良[1]。椎动脉变异可能会造成血流动力学改变，从而可能会导致椎动脉硬化、狭窄等并发症[2-3]。临床上对椎动脉狭窄的处理通常采用以支架置入为主的介入治疗，然而对于异位起源的椎动脉发生狭窄采用支架置入治疗的报道较少，尤其是对于发自主动脉弓的起源异常的狭窄采用支架置入术的可行性、通畅性更是少见报道。首都医科大学宣武医院（简称“我院”）2020年1月至2023年5月期间共收治了5例发自主动脉弓的异位椎动脉并狭窄病例，均采用了支架置入治疗，现对其异位起源的解剖学特征及临床意义以及采用支架置入术的效果进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 病例收集
回顾性收集2020年1月至2023年5月期间我院血管外科收治的5例起自主动脉弓的左椎动脉重度狭窄患者的临床资料，该5例患者经过保守治疗后效果不佳且仍然存在症状，后均采用腔内支架置入治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前充分评估椎-基底动脉的血流情况，确认优势侧椎动脉。超声和CT血管造影（CT angiography，CTA）显示左椎动脉口严重狭窄（70%～99%）和主动脉弓异位起源（图1a～1d）。
图1
示起自主动脉弓的椎动脉CTA检查结果及支架置入
a～d：分别为CTA三维重建（a）、冠状位（b）、矢状位（c）及轴位（d）扫描结果，左椎动脉起始部重度狭窄并异位起源于主动脉弓 （红色箭头）；e：数字减影血管造影显示左椎动脉支架置入情况（红色箭头）
1.2.2 术中操作
① 局部麻醉满意后，采用Seldinger技术逆行穿刺右股总动脉，置入8 F（Introducer Ⅱ，Terumo）动脉鞘，通过动脉鞘给予肝素（50 U/kg，华北制药股份有限公司），根据手术时间每超过1 h建议追加注射2 000 U肝素。② 猪尾导管主动脉弓部造影确定病变椎动脉，路图模式下应用V18导丝 ［0.018 in（1 in=0.025 4 m）、300 cm长，Radifocus，Terumo，Tokyo，日本］导引5 F椎动脉导管超选入病变椎动脉，经导管行血管造影，证实病变椎动脉重度狭窄。③ 沿V18导丝将同轴的多功能导管MPA1及Guiding导管送至椎动脉开口处（Guiding导管连接Y形阀，接冲洗盐水，充分排气后将多功能导管插入Guiding导管内形成同轴导管）。撤出多功能导管，再次行椎动脉血管造影确定病变部位并测量正常椎动脉直径，沿着导丝进入球扩支架（直径4～5 mm，波科Express，SD）充分扩张狭窄处椎动脉，扩张时间6～8 s，充气压力为 8 atm（1 atm=101.325 kPa）。④ 扩张后造影评估狭窄段<30%残余狭窄，并且无限制血流的夹层、无椎动脉栓塞、无造影剂外溢，术中所有病例的椎动脉血流通畅，未发现夹层及远端栓塞，大脑后循环显影良好，无造影剂外溢。⑤ 最后以血管缝合器缝合右股动脉穿刺点，加压包扎。经数字减影血管造影证实椎动脉狭窄消失，狭窄<30%，无血管破裂及远端栓塞（图1e）。术中操作轻柔，提高导管及导丝操作的熟练水平，术中导丝尽量绕开斑块，避免椎动脉不必要的栓塞。
1.2.3 术后处理及随访
术后观察肺部感染、穿刺点血肿、术后出血和血管通畅情况。术后主要给予抗血小板处理，口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，规律口服3个月。此后，患者长期单纯服用阿司匹林100 mg/d。术后1、3、6个月时门诊复查超声1次，以后每6个月复查超声1次，若超声检查狭窄>50% 则为再狭窄。
2 结果
2.1 5例患者的基本情况
2020年1月至2023年5月期间我院血管外科收治了5例起自主动脉弓的左椎动脉狭窄且经腔内治疗患者，5例患者均以头晕症状和步态障碍的体征就诊，患者否认有吞咽困难、构音障碍、复视和头痛，双侧桡动脉脉搏正常。炎症标志物（红细胞沉降率和C反应蛋白）正常。患者既往规律服用抗血小板治疗后症状缓解不明显，确定患者首发症状为椎动脉狭窄。5例患者的其他临床资料见表1。从表1可见，男∶女为3∶2；年龄62～70岁、中位年龄65岁；病程12～28个月、中位病程17个月。5例患者除了1例不伴基础疾病，其余4例患者均伴基础疾病如冠状动脉疾病、糖尿病及高血压。除了均伴有头晕表现外，无其他特异性临床表现。所有患者均出现后循环缺血体征。患者均行磁共振血管造影和CTA检查，均为重度狭窄，CTA检查提示病变直径1.1～1.5 mm、中位1.3 mm。
表1
5例患者的临床资料
2.2 围术期结果
5例患者均采用腔内介入治疗获得成功，病例1～5的手术时间分别为40、45、37、39和35 min，中位手术时间为39 min。未出现手术失败及椎动脉破裂、栓塞或闭塞并发症，术中未发生脑梗死、斑块脱落，未见穿刺点血肿、假性动脉瘤及术后出血情况，围术期未见肺部感染病例。
2.3 术后随访结果
术后规律超声随访，截至2023年12月，病例1～5的随访时间分别为13、15、20、22及30个月，中位随访时间20个月，5 例患者的血管均保持通畅，未发生临床意义的血管再狭窄情况。
3 讨论
3.1 椎动脉异位狭窄的流行病学特征
人类胚胎发育过程中，共7对节间动脉与主动脉背侧相连，在颈段这些节间动脉失去与主动脉的连接，形成左、右椎动脉。然而有部分患者可能会发生椎动脉变异，它主要包括异位起源、数目异常、 走行异常及发育不良4种变异情况。有文献[4]报道，异位起源的椎动脉变异发生率为2.4%～6.9%，其中发自主动脉弓的异位椎动脉约4%[5]，对于左椎动脉的异位起源直接来自主动脉弓是由于第8节段间动脉的持续存在导致的[6]。本组5例均为左椎动脉起自主动脉弓。
椎动脉变异可能会造成血流动力学改变，从而可能会导致椎动脉狭窄、夹层、引起后循环缺血如短暂性脑缺血发作、小脑梗死等并发症，其中由异位起源的椎动脉引起的狭窄发生率约为5%[7]。
异位起源的椎动脉引起的狭窄早期多无症状，大多数是偶然发现，当后循环缺血时部分患者有头晕表现，体征多无特异性，可出现视觉障碍及偏盲症状，以及吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳。本组5例病例均以头晕症状和步态障碍的体征就诊，否认有吞咽困难、构音障碍、复视和头痛。
彩色多普勒超声检查椎动脉具有无创且方便快捷的特点，但由于受胸部的阻挡，对病变部位及周围血管及组织的显像有影响，因此仅作为椎动脉的筛查手段。由于椎动脉变异可能造成椎动脉狭窄、夹层等并发症，还易伴发其他血管畸形[8]。因此，再做颈部及胸部操作前完善椎动脉的超声及CTA或磁共振血管造影检查有一定的必要性[9]。磁共振血管造影和CTA不仅可以清晰显示血管狭窄程度，还可以看清椎动脉的起源，了解椎动脉的变异情况，对避免医源性损伤及治疗的选择、预后评估均有重要意义。
3.2 关于椎动脉狭窄的治疗
关于椎动脉狭窄的治疗主要包括保守治疗、开放手术治疗及腔内介入治疗。对于起自主动脉弓的异位椎动脉狭窄的治疗也包括该3种手术方式选择，但以腔内介入治疗为主。
3.2.1 保守治疗
欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）建议，对于无症状的椎动脉起始部重度狭窄性病变，采用药物治疗，以抗血小板治疗为主，不建议手术干预[10]。Compter等[11]报道，由于无症状的椎动脉开口狭窄患者脑卒中风险较低（仅为0.2%），可以采用保守治疗。抗血小板治疗的主要目的是预防脑卒中的发生，然而部分患者在抗血小板治疗的同时仍然存在短暂性脑缺血发生情况，治疗上建议抗血小板的同时可结合小剂量抗凝治疗[12-13]。保守治疗除了常规应用抗血小板外，ESVS还建议应控制危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等。有研究者[14]建议将收缩压控制140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下可以有效预防脑卒中的发生。对出现椎-基底动脉缺血症状的患者建议双抗治疗，常规应用阿司匹林结合氯吡格雷，其效果优于单抗[15]。对于异位起源的椎动脉狭窄性病变，保守治疗原则也大致相同。
3.2.2 开放手术治疗
对于存在椎动脉起始部中重度狭窄的患者，并且患者已经接受药物治疗后效果不理想，此时可考虑采用开放手术进行椎动脉血运重建[10, 16]。美国血管外科学会指南[13]建议，对症状性椎动脉起始部狭窄性病变低风险患者建议选择开放性手术，比如针对以下情况：① 患者存在症状并且累及椎动脉起始部，患者经药物治疗后仍出现后循环缺血症状；② 病变侧椎动脉直径≤4.0 mm；③ 椎动脉支架置入治疗后再次狭窄或闭塞；④ 椎动脉起始部病变合并远端血管走行迂曲；⑤ 不稳定斑块。开放手术术式主要包括转位术（椎动脉-颈总动脉/锁骨下动脉转位）、椎动脉内膜剥脱术、转流术（椎动脉-颈总动脉/锁骨下动脉/颈外动脉转流）[17]。采用开放手术治疗中重度椎动脉起始部狭窄患者，虽然其操作复杂，并发症高，但其术后通畅率较高。Kim等[18]报道，椎动脉起始部狭窄病变采用外科开放手术治疗后10 年通畅率为92%。开放手术可能存在神经损伤，如声带麻痹、臂丛神经无力，但一般均为暂时性损伤。对于起自主动脉弓的椎动脉狭窄性病变，由于其显露椎动脉难度较大者，较少采用开放手术治疗，多采用腔内介入治疗。
3.2.3 腔内治疗
3.2.3.1 适应证
对于存在以下情况可考虑腔内支架置入术：① 椎动脉起始部狭窄且存在症状，经药物治疗后仍出现后循环缺血症状；② 行开放外科手术风险高；③ 椎动脉直径较大（≥3.0 mm）且为稳定性斑块；④ 椎动脉走行较平直；⑤ 异位起源的椎动脉。目前腔内治疗包括球囊扩张和支架置入。单纯球囊扩张后再狭窄几率高。本研究团队[19]以往的研究报道，药物涂层球囊应用于肾动脉起始部狭窄病变效果良好，但它应用于椎动脉狭窄病变有待进一步研究。椎动脉支架植入手术操作相对简单，是腔内治疗的主要方式，但它存在支架内再狭窄的问题[20]。目前支架包括裸支架及药物洗脱支架，药物洗脱支架有更高的通畅率[21]。本组的5例患者为椎动脉起源变异且伴狭窄，采用药物治疗后仍存在后循环缺血症状，此种病例符合腔内治疗的指征，采用腔内支架置入治疗后患者不适症状消失，效果满意。
3.2.3.2 保护伞的使用
关于椎动脉支架置入术中是否放置保护伞一直存在争议[22]。① 不放置保护伞的观点认为，椎动脉起始段的斑块呈向心性、光滑、富含纤维，较颈动脉斑块相对稳定，形成栓子的几率较低，加上血管直径相对较小，可不放置保护伞，其原因是，术中放置保护伞会延长手术操作时间、增大手术风险；另外，保护伞在通过狭窄病灶时或回撤后血流恢复时会产生一过性剪切力，有可能造成斑块脱落，而且保护伞装置会减低血流速度，造成血管痉挛及保护伞装置回撤困难，部分患者无法耐受手术。② 放置保护伞的观点认为，术中放置保护伞可避免卒中及死亡事件发生[22]。本组5例患者，由于是异位起源的椎动脉，考虑术中保护伞的稳定性不确切，故均未放置保护伞，术中未发生椎动脉栓塞表现，也未发生卒中及死亡事件。
3.2.3.3 异位椎动脉腔内支架置入治疗的启示
本组病例结果提示，对于有症状的异位椎动脉起始部狭窄病变采用腔内支架置入治疗是可行、有效的。正常解剖位置的椎动脉狭窄采用支架置入治疗的短期内具有良好的通畅性，但支架内再狭窄率仍较高（约20%）[23-24]。本研究中的5例异位椎动脉狭窄患者在中位随访20个月内均保持通畅，结果提示，起自主动脉弓的异位椎动脉狭窄采用支架置入治疗后良好的通畅性可能与其解剖学和血流动力学有关[25]。因为该部位椎动脉迂曲较少，血流动力学相对稳定，椎动脉起自主动脉弓时受上肢活动影响较小。本研究中的结果为异位椎动脉起始部狭窄病例采用腔内支架置入治疗术后保持长期通畅性提供了新的视角。
总之，椎动脉的异位起源在外科手术、血管造影和所有侵入性手术中都具有重要意义。临床上，椎动脉的异位起源可能由于脑血流动力学的改变而引起脑部疾病。本组5例病例总结的结果提示，对于有症状的异位椎动脉起始部狭窄病例采用腔内支架置入治疗是可行、有效的，未发生脑部相关并发症，其通畅性良好。未来需要进一步积累相关病例，随访更长时间以观察其长期预后情况。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘一人负责撰写文章；佟铸负责图片收集；崔世军负责随访；郭建明和杨盛家负责文章校对；郭连瑞和谷涌泉负责文章指导及手术指导。
伦理声明：本研究通过了首都医科大学宣武医院伦理委员会的审批（批文编号：临研审［2022］ 223 号-修正1）。
