引用本文： 于博洋, 陈佳琳, 胡代星, 杨嘉鑫, 赵成山, 印国兵. 腹腔镜下获取带蒂大网膜瓣在Ⅰ期乳房重建中的应用：附16例病例分析. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(9): 1046-1052. doi: 10.7507/1007-9424.202405101 复制
世界卫生组织发布的2022年全球癌症负担数据，乳腺癌已成为世界上最常见的癌症[1]。中国乳腺癌的诊断年龄更为年轻，中位年龄为47岁[2]。同时，浆细胞性乳腺炎也困扰着育龄期女性，该疾病有着治愈率低，乳房缺损率高的特点[3]。近年来，乳腺手术追求在切除病灶的同时保留良好的外观，保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除术被视为首选，同时利用假体或自体组织进行Ⅰ期重建[4]。在植入物的选择上，自体组织安全性更高，并发症更少，同时拥有自然下垂、柔软、温暖的特征，在乳腺癌术后的放射治疗中也不会出现放射抵抗现象[5-8]。横行腹直肌皮瓣、带蒂背阔肌皮瓣和腹壁下动脉深穿支皮瓣是用作自体植入物的常见类型[9-10]，但是以上的重建方法可能出现供体部位并发症、外观缺陷以及功能受损，比如腹壁疝、胃肠道功能障碍等。因此，带蒂大网膜瓣质地柔软、血供丰富、塑性形强，不失为患者和外科医生的另一种选择。带蒂大网膜瓣的使用已有数十年历史，前人的研究已证实其简单、安全、轮廓保存良好、手术造成的切口更小。Zaha等[11]的一项研究纳入了200例腹腔镜下获取带蒂大网膜（laparoscopically harvested pedicled omental flap，LHPOF）乳房重建术后患者，该研究结果显示，使用LHPOF的乳房重建手术几乎不会造成供体部位受损、功能障碍，证明了该种手术方式有足够的安全性以及美观性。本研究回顾性总结了16例行带蒂大网膜一期乳房重建术的病例的临床效果以及术后并发症发生情况，以及探索相关并发症的预防措施，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 患者选择
选取2022年2月至2023年12月于重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科行LHPOF的Ⅰ期乳房重建的16例患者，具有完整的临床病理资料。其中5例患者确诊为浆细胞性乳腺炎；11例患者确诊为乳腺癌。患者根据病情需要分别选择多象限切除、保留皮肤的乳房切除术或保留乳头乳晕皮下腺体切除术，1例患者选择内镜下乳房腺体切除，其余15例患者均行开放乳房手术。所有患者均拒绝使用假体进行乳房重建，均拒绝对侧乳房行手术以达到双侧乳房的平衡和对称且不希望在腹部或上背部留下明显的疤痕。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
① 符合保留乳头乳晕的乳房切除手术指征的乳腺癌患者；② 炎症多次、反复发作，内科治疗无效，病变范围大的浆细胞性乳腺炎患者；③ 患者对乳房外观要求高，乳房重建手术意愿强烈；④ 无严重心肺功能障碍等常规手术禁忌证。
1.2.2 排除标准
① 既往有多次上腹部开腹手术史等大网膜瓣摘取禁忌证；② 腹腔内恶性肿瘤病史；③ 术后随访资料不完整或失访。
1.2.3 患者评估
① 术前通过超声、乳腺钼靶或乳腺MRI动态增强等检查对乳腺病损进行评估，明确无皮肤浸润、无远处转移；② 行腹部CTA检查评估腹腔解剖结构及大网膜血供情况，因左右胃周血管之间的连接好坏决定着移植网膜瓣能否成功存活，尤其需评估为其主要供血的胃网膜右动脉；③ 术后通过多普勒彩超检查对网膜瓣的供血状况进行评估。所有患者均对手术知情同意。
1.3 手术过程
患者取仰卧位，患侧臂外展90°，垫高患侧肩背部。根据患者乳腺病损位置、范围及与乳头乳晕的距离，设计合适的切口，完成多象限切除术（切除乳腺体积大于50%）、保留皮肤的乳房切除术或保留乳头乳晕的皮下腺体切除术。术前诊断为乳腺炎者根据术中冰冻病理学检查结果选择是否清扫腋窝淋巴结。腔镜下乳房切除术（endoscopic subcutaneous mastectomy，ESM）的方式如前所述[12]，创建腋下单切口，经切口放入多通道单孔腹腔镜穿刺器，注入二氧化碳气体，创建腔镜工作空间。术中尽可能保留乳房皮下脂肪和皮肤以便于术后即刻乳房重建。
结合既往报道的方法[8，11，13-15]，在腹腔镜下获取带蒂大网膜瓣。在脐下做一切口，并插入12 mm Trocar作为观察孔。在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力下建立气腹（图1a）。腹腔镜探查大网膜大小、血管供应、与腹膜或其他器官的粘连情况，定位结肠、胃大弯位置。经过探查后，另再做2个5 mm的切口，分别插入2支Trocar作为主、副操作孔。在胃大弯与腹白线交叉区域寻找大网膜无血管区，以超声刀在胃网膜左右血管弓内游离胃大弯，并同时凝闭胃网膜右、中血管通往胃的细小分支，在胃大弯侧中上份找到并凝闭胃网膜左血管主干；胃网膜左、中血管处理完成后，于横结肠中份开始同法游离横结肠，左右边界分别为结肠脾曲与结肠肝曲（图1b），沿大网膜走行尽可能多保留血管弓（图1c），期间注意显露并保护胃网膜右动脉，并仔细辨认小网膜囊及横结肠系膜（图1d），以避免腹膜后脏器损伤或影响横结肠血供。在脾窝区距离脾下极2～3 cm处进行大网膜离断，以避免脾蒂损伤，并为脾脏保留足够的脾周脂肪组织。至此即告完成胃网膜右血管蒂大网膜瓣的制作。
图1
示腹腔镜下游离大网膜及乳房重建手术过程
a～d：示腹腔镜下游离大网膜过程，展示腹腔镜的观察孔及操作孔（a）；游离大网膜与横结肠（b）； 沿大网膜走行尽可能多保留血管弓（c）；显露并保护胃网膜右动脉，并仔细辨认小网膜囊及横结肠系膜（d）。e～h：示乳房重建手术过程，腹腔镜下扩展皮下隧道（e）；大网膜瓣从皮下隧道拉出，仔细检查网膜瓣的血供，以确保网膜瓣没有坏死的迹象（f）；经皮下隧道将大网膜瓣从腹腔拉至乳房缺损区域，保持大网膜蒂处于无张力状态，避免扭转血管蒂（g）；接受保留皮肤的乳腺腺体切除术+利用LHPOF的乳房重建术的术区（h）
分离出带蒂大网膜瓣后，开始建立皮下隧道，扪及胸骨剑突所在，助手指压剑突下腹壁以便于腹腔镜显示前腹壁，以电凝钩依次勾开腹膜、腹膜外脂肪及腹白线（图1e）；于乳房术区皮下向剑突下区域分离，直至与腹白线切开处会师，隧道及白线切开宽度约4 cm，以可容纳3横指为度，以避免血管蒂卡压。在腔镜辅助下，以卵圆钳经皮下隧道进入腹腔，抓取大网膜组织瓣并拖出至胸壁（图1f），此时务必注意腹腔内血管蒂无张力，注意避免血管蒂扭转。无张力状态下将网膜瓣放入组织缺损区（图1g），观察其血供是否良好（肉眼可见的动脉搏动及良好的色泽），皮下隧道胸壁开口处血管蒂左右两侧各缝一针，缩小隧道口以避免网膜组织瓣向腹腔回缩。关闭乳房切口及各Trocar口。带蒂大网膜乳房重建即告完成（图1h）。
为了降低感染的风险，术前、术中及术后均给予抗生素预防感染；术后予以改善循环药物，用药均遵循笔者所在医院的常规用药方案。术后根据患者肠道功能恢复情况，待肛门排气后逐渐恢复正常饮食。术后需密切关注患者腹部情况，如排气情况及有无腹痛、恶心、呕吐等。术后定期复查彩色多普勒超声，动态观察移植大网膜瓣的血流信号，了解移植组织血运状况。若引流量突然增多、引流液中出现坏死物脓性液或呈血性伴发热则提示可能出现了移植大网膜瓣缺血坏死。患者早期穿戴塑形内衣有助于重建乳房的形态塑造。
1.4 术后随访
术后随访按笔者所在科室的常规方案进行。术后3个月内对患者进行乳腺超声检查，以评估大网膜瓣是否丢失、移位或出现脂肪坏死、肿瘤复发等情况。同时由外科医生对术后的美容效果（根据 Harris 美容评分标准）、手术时间、卫生经济学因素、并发症等方面进行评估，评估结果分为优秀、良好、一般或不满意。 全组患者于术后6个月进行BREAST-Q 2.0©问卷调查，通过患者在乳房形态满意程度、心理、身体以及性行为的模块的分数，全面评估患者对实施LHPOF乳房重建手术的满意程度。BREAST-Q 2.0©问卷是由不列颠哥伦比亚大学纪念斯隆凯特琳癌症中心开发，由Pusic等[16]于2009年10月进行介绍。该问卷是一个经过验证的患者报告结果工具，已用于对接受多种乳房手术的患者的研究，它由以下条目组成：对乳房的满意度、心理健康、性健康和身体健康，研究人员可以在随访期间通过该问卷的评分数据进行分析。
2 结果
2.1 手术及术后恢复情况
本研究共纳入16例患者，平均年龄43.3岁（27～68岁），平均体质量指数（body mass index，BMI）23.0 kg/m2 （18.3～28.6 kg/m2）。3例患者行乳房象限切除术；12例患者行乳房切除术，其中8例行保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM），3例行保留皮肤的乳房切除术（skin-sparing mastectomy，SSM），1例行ESM；1例患者行保乳术（breast conserving surgery，BCS）。10例患者行前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB），1例患者行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph nodes dissection，ALND）。16例患者中1例患者因术中评估大网膜瓣体积不足而放弃乳房重建，其余15例患者均在腹腔镜下成功获取带蒂大网膜瓣，并进行Ⅰ期乳房重建，平均手术时间为367.8 min（195～550 min）。术中无明显并发症如因粘连导致网膜无法使用、腹部血管损伤或肠损伤等。所有病例均未中转开放式手术，均未在胸壁或腹壁上做其他切口来建立大网膜瓣的皮下隧道，均未使用假体植入物，术中失血量较少，平均110 mL（20～200 mL）。所有病例术后均未出现气腹、气胸等并发症。术后3例患者未留置腹腔引流管，其余患者的腹腔引流管平均拔管时间为8.7 d（4～14 d）。所有患者在术后3 d内肠道功能恢复，患者平均住院时间为14.5 d （8～24 d）。1例患者术后第2天因大网膜瓣血栓形成导致植入物坏死（图2a），故行大网膜瓣切除术；其余14例患者术后超声显示植入物全部存活无丢失，且未出现乳头乳晕复合体区域的坏死，未出现伤口感染、愈合不良。1例患者术后1周内出现重建乳房变硬，可能是由于发生血清肿所引起，在后续的随访过程中症状逐渐消失。16例患者的具体临床资料见表1。
图2
示患者术后及随访期间乳房外观效果
a：为病例2，术后第2天出现大网膜瓣坏死，可见血栓形成；b、c：为病例8术后9个月时不同角度下乳房外观（左乳）；d：为病例4术后6个月的乳房外观（左乳），因脂肪坏死造成术后大网膜瓣萎缩，导致双乳不对称
表1
纳入本研究的16例患者的具体临床资料
2.2 随访结果
本组患者术后均获随访，随访时间12～23个月，平均随访时间13个月。LHPOF术后患者仅在腹部上有3处几乎可忽略的瘢痕，与其他自体组织重建手术方式相比，乳房手术区域切口更短，美观效果更佳（图2b和2c）。术后随访期间，由两名乳腺外科医生就美容效果（远期及近期）、手术时间、卫生经济学因素和并发症方面进行综合评估，结果属于优秀8例，良好6例，一般1例，不满意1例。
全组患者在术后6个月进行BREAST-Q 2.0©问卷调查，结果显示，患者对术后乳房形态满意度较高，功能恢复情况较好，但乳腺手术对患者身体、心理造成的影响仍然存在（表2）。在随访期间，所有患者表示日常生活正常，无一例出现拖拽感、大网膜瓣滑动感或餐后上腹不适；2例患者出现皮下隧道轻度隆起；2例患者出现脂肪坏死导致的患侧乳房萎缩，其中1例萎缩明显（图2d）；所有患者未发生植入物移位、坏死等症状；未发生供体部位并发症如腹部伤口败血症、腹壁疝、肠道功能障碍等。随访至2023年12月31日，所有乳腺癌术后患者均未发生局部复发或全身转移，所有浆细胞性乳腺炎患者未再出现炎症复发。
表2
术后6个月4例患者接受BREAST-Q 2.0问卷调查的得分情况（分）
3 讨论
随着乳腺疾病的治疗方法的不断发展，乳腺手术后进行Ⅰ期乳房重建在一定程度上满足了患者对于乳房美观性和功能性的需求。目前，带蒂或游离背阔肌皮瓣、横行或游离腹直肌皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣是在乳房切除术后Ⅰ期重建中应用较多的自体组织[17-18]。然而，这些方法有着植入物丢失风险较高、供体部位创伤大、易发生感染等并发症较多的问题[19-20]。此外，虽然当前假体植入物在乳房重建中使用广泛，但使用假体重建不可避免的问题在于其植入物的安全性以及较为昂贵的费用[21]，而使用大网膜瓣进行乳房重建可以节省假体以及补片材料的高额费用。
1963年，Kiricuta等[22]首次报道了使用大网膜瓣进行乳房重建，此后大网膜开始应用于乳房重建以及整形手术中，比如肿瘤切除后的乳房重建、放射治疗后大范围的胸壁缺损、先天性乳房畸形等[23]。大网膜是一种具有独特性质的内脏组织，其优点包括延展性强、血供丰富、吸收能力强、获取相对简单、使用灵活、免疫功能强、感染概率低、供体部位的并发症少等。使用大网膜瓣重建的乳房，触感柔软、外观自然；术后不易发生感染，引流量少；对放射不敏感，较大地降低了放射治疗后植入物坏死或包膜挛缩的风险，同时由于其软组织垫位于乳头乳晕复合体后和其良好的血液供应，乳头乳晕复合体的坏死率也降低。大网膜还可以作为脱细胞真皮基质的替代品，用以支撑、封闭假体植入物，从而减少患者的医疗花费。亚洲女性平均乳房体积较小，大网膜的体积量足够用于乳房重建。1993年，Saltz等[24]首次报道了腹腔镜下获取带蒂大网膜用于覆盖胸壁组织缺损。自此使用腹腔镜获取带蒂大网膜瓣开始用于乳房重建术，经历了数十年的发展与完善，该手术的安全性和有效性已得到证实[25-27]，但其应用仍然欠广泛。使用LHPOF的乳房重建术优势在于可以即刻进行乳房重建；与传统开放手术的腹壁竖形切口相比，在腹腔镜视角下完成手术腹部仅有3个小切口，术后瘢痕形成更小，术后出血、感染、胃肠症状、静脉血栓形成、肺栓塞、切口疝、肠坏死等并发症的发生率也更低[28-29]。总的来说，对于缺损少、乳房体积小的患者，LHPOF因其供体部位术后并发症及植入物相关并发症的发生率较低，可能是比其他自体组织或植入物更好的选择。
LHPOF并不是一项新技术，对于该技术的探讨已有相当多的报道。但是利用LHPOF的重建术亦存在进步空间。本组患者实施LHPOF的乳房重建术的体会：① 目前尚没有任何仪器以及方法能够精确地测定大网膜的体积[2]，网膜的厚度、体积与患者的体质量之间也似乎没有直接联系[30-31]。对于乳房缺损较大的患者，可能需要慎重选择LHPOF；对于双乳对称性要求高的患者，可能需要配合假体植入物来调整。② 术前想要精确评估大网膜的胃周血管分支、血液供应情况以及血管生存能力是较为困难的，即使进行详尽的评估，大网膜瓣坏死的风险依旧难以预料。术后第1天需对患者进行多普勒超声检查，以确认用于乳房重建的大网膜瓣血液供应是否良好；术后需持续评估重建乳房的局部皮肤的颜色和引流液的特征，如果发生局部皮肤青紫、引流液浑浊，则应考虑大网膜瓣坏死的可能。如在术中发现胃网膜右血管损伤，行血管重建是一种方式，术后应加强血管管理。可以尝试如Wang等[32]所描述的方法，通过外周静脉注射吲哚菁绿，在术中检查大网膜瓣的血供情况，荧光强度代表整个或部分大网膜瓣的血流量，对于荧光网膜瓣薄弱部分均予以切除，通过该辅助手段，可以减少大网膜瓣坏死的情况。③ 全腔镜下手术疤痕、损伤小，在年轻患者中接受度很高。但腋窝单孔腔镜入路手术较困难。腋窝单孔与腹正中线处网膜瓣穿行入口较为遥远，在建立皮下隧道以及将大网膜瓣穿过皮下隧道植入到乳房缺损处的步骤中耗费较多时间，术后可能出现血清肿等问题。因此，更建议病损位于下侧，靠近腹正中线处的患者选择在全腔镜下行LHPOF重建。
既往关于LHPOF的研究文献中多数探讨了乳腺癌患者，本组病例中纳入了浆细胞性乳腺炎患者。在术式的选择上，如行乳房部分切除将会导致乳房畸形，且有复发可能。大网膜瓣因其独特的抗炎性和吸收功能，用于重建浆细胞乳腺炎患者的乳房，满足了患者的美学需求，减少了术后的引流量，缩短了带管时间和住院时间。
综上所述，LHPOF是一种成熟且安全的用于整形、重建的自体组织，可以用于各种乳房切除术式后的Ⅰ期重建。利用LHPOF重建的乳房兼顾了安全性、美观性和功能性。对于拒绝假体植入物，不接受较大瘢痕的患者，若既往无多次腹部手术史，并且重建部位不需要皮肤移植、非巨大乳房缺损，在这种情况下，带蒂大网膜是行乳房重建的一个较为理想的选择。尽管手术安全性、手术方法均已得到充分研究与验证，但目前国内外应用并不广泛，我们认为乳腺外科医师对腹腔解剖的不熟悉，多学科协作完成复杂手术的机制不健全，大网膜体积和血供的术前评估困难等因素是限制其推广应用的主要原因，尤其后者将是本课题组下一步研究方向。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：于博洋和陈佳琳收集和分析数据并撰写论文；赵成山和杨嘉鑫收集数据及临床资料汇总；胡代星负责文章的审核校对；印国兵提供研究方向并审核修改论文。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会的审批，批文编号：2024年科伦审第（84）号。
世界卫生组织发布的2022年全球癌症负担数据，乳腺癌已成为世界上最常见的癌症[1]。中国乳腺癌的诊断年龄更为年轻，中位年龄为47岁[2]。同时，浆细胞性乳腺炎也困扰着育龄期女性，该疾病有着治愈率低，乳房缺损率高的特点[3]。近年来，乳腺手术追求在切除病灶的同时保留良好的外观，保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除术被视为首选，同时利用假体或自体组织进行Ⅰ期重建[4]。在植入物的选择上，自体组织安全性更高，并发症更少，同时拥有自然下垂、柔软、温暖的特征，在乳腺癌术后的放射治疗中也不会出现放射抵抗现象[5-8]。横行腹直肌皮瓣、带蒂背阔肌皮瓣和腹壁下动脉深穿支皮瓣是用作自体植入物的常见类型[9-10]，但是以上的重建方法可能出现供体部位并发症、外观缺陷以及功能受损，比如腹壁疝、胃肠道功能障碍等。因此，带蒂大网膜瓣质地柔软、血供丰富、塑性形强，不失为患者和外科医生的另一种选择。带蒂大网膜瓣的使用已有数十年历史，前人的研究已证实其简单、安全、轮廓保存良好、手术造成的切口更小。Zaha等[11]的一项研究纳入了200例腹腔镜下获取带蒂大网膜（laparoscopically harvested pedicled omental flap，LHPOF）乳房重建术后患者，该研究结果显示，使用LHPOF的乳房重建手术几乎不会造成供体部位受损、功能障碍，证明了该种手术方式有足够的安全性以及美观性。本研究回顾性总结了16例行带蒂大网膜一期乳房重建术的病例的临床效果以及术后并发症发生情况，以及探索相关并发症的预防措施，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 患者选择
选取2022年2月至2023年12月于重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科行LHPOF的Ⅰ期乳房重建的16例患者，具有完整的临床病理资料。其中5例患者确诊为浆细胞性乳腺炎；11例患者确诊为乳腺癌。患者根据病情需要分别选择多象限切除、保留皮肤的乳房切除术或保留乳头乳晕皮下腺体切除术，1例患者选择内镜下乳房腺体切除，其余15例患者均行开放乳房手术。所有患者均拒绝使用假体进行乳房重建，均拒绝对侧乳房行手术以达到双侧乳房的平衡和对称且不希望在腹部或上背部留下明显的疤痕。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
① 符合保留乳头乳晕的乳房切除手术指征的乳腺癌患者；② 炎症多次、反复发作，内科治疗无效，病变范围大的浆细胞性乳腺炎患者；③ 患者对乳房外观要求高，乳房重建手术意愿强烈；④ 无严重心肺功能障碍等常规手术禁忌证。
1.2.2 排除标准
① 既往有多次上腹部开腹手术史等大网膜瓣摘取禁忌证；② 腹腔内恶性肿瘤病史；③ 术后随访资料不完整或失访。
1.2.3 患者评估
① 术前通过超声、乳腺钼靶或乳腺MRI动态增强等检查对乳腺病损进行评估，明确无皮肤浸润、无远处转移；② 行腹部CTA检查评估腹腔解剖结构及大网膜血供情况，因左右胃周血管之间的连接好坏决定着移植网膜瓣能否成功存活，尤其需评估为其主要供血的胃网膜右动脉；③ 术后通过多普勒彩超检查对网膜瓣的供血状况进行评估。所有患者均对手术知情同意。
1.3 手术过程
患者取仰卧位，患侧臂外展90°，垫高患侧肩背部。根据患者乳腺病损位置、范围及与乳头乳晕的距离，设计合适的切口，完成多象限切除术（切除乳腺体积大于50%）、保留皮肤的乳房切除术或保留乳头乳晕的皮下腺体切除术。术前诊断为乳腺炎者根据术中冰冻病理学检查结果选择是否清扫腋窝淋巴结。腔镜下乳房切除术（endoscopic subcutaneous mastectomy，ESM）的方式如前所述[12]，创建腋下单切口，经切口放入多通道单孔腹腔镜穿刺器，注入二氧化碳气体，创建腔镜工作空间。术中尽可能保留乳房皮下脂肪和皮肤以便于术后即刻乳房重建。
结合既往报道的方法[8，11，13-15]，在腹腔镜下获取带蒂大网膜瓣。在脐下做一切口，并插入12 mm Trocar作为观察孔。在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力下建立气腹（图1a）。腹腔镜探查大网膜大小、血管供应、与腹膜或其他器官的粘连情况，定位结肠、胃大弯位置。经过探查后，另再做2个5 mm的切口，分别插入2支Trocar作为主、副操作孔。在胃大弯与腹白线交叉区域寻找大网膜无血管区，以超声刀在胃网膜左右血管弓内游离胃大弯，并同时凝闭胃网膜右、中血管通往胃的细小分支，在胃大弯侧中上份找到并凝闭胃网膜左血管主干；胃网膜左、中血管处理完成后，于横结肠中份开始同法游离横结肠，左右边界分别为结肠脾曲与结肠肝曲（图1b），沿大网膜走行尽可能多保留血管弓（图1c），期间注意显露并保护胃网膜右动脉，并仔细辨认小网膜囊及横结肠系膜（图1d），以避免腹膜后脏器损伤或影响横结肠血供。在脾窝区距离脾下极2～3 cm处进行大网膜离断，以避免脾蒂损伤，并为脾脏保留足够的脾周脂肪组织。至此即告完成胃网膜右血管蒂大网膜瓣的制作。
图1
示腹腔镜下游离大网膜及乳房重建手术过程
a～d：示腹腔镜下游离大网膜过程，展示腹腔镜的观察孔及操作孔（a）；游离大网膜与横结肠（b）； 沿大网膜走行尽可能多保留血管弓（c）；显露并保护胃网膜右动脉，并仔细辨认小网膜囊及横结肠系膜（d）。e～h：示乳房重建手术过程，腹腔镜下扩展皮下隧道（e）；大网膜瓣从皮下隧道拉出，仔细检查网膜瓣的血供，以确保网膜瓣没有坏死的迹象（f）；经皮下隧道将大网膜瓣从腹腔拉至乳房缺损区域，保持大网膜蒂处于无张力状态，避免扭转血管蒂（g）；接受保留皮肤的乳腺腺体切除术+利用LHPOF的乳房重建术的术区（h）
分离出带蒂大网膜瓣后，开始建立皮下隧道，扪及胸骨剑突所在，助手指压剑突下腹壁以便于腹腔镜显示前腹壁，以电凝钩依次勾开腹膜、腹膜外脂肪及腹白线（图1e）；于乳房术区皮下向剑突下区域分离，直至与腹白线切开处会师，隧道及白线切开宽度约4 cm，以可容纳3横指为度，以避免血管蒂卡压。在腔镜辅助下，以卵圆钳经皮下隧道进入腹腔，抓取大网膜组织瓣并拖出至胸壁（图1f），此时务必注意腹腔内血管蒂无张力，注意避免血管蒂扭转。无张力状态下将网膜瓣放入组织缺损区（图1g），观察其血供是否良好（肉眼可见的动脉搏动及良好的色泽），皮下隧道胸壁开口处血管蒂左右两侧各缝一针，缩小隧道口以避免网膜组织瓣向腹腔回缩。关闭乳房切口及各Trocar口。带蒂大网膜乳房重建即告完成（图1h）。
为了降低感染的风险，术前、术中及术后均给予抗生素预防感染；术后予以改善循环药物，用药均遵循笔者所在医院的常规用药方案。术后根据患者肠道功能恢复情况，待肛门排气后逐渐恢复正常饮食。术后需密切关注患者腹部情况，如排气情况及有无腹痛、恶心、呕吐等。术后定期复查彩色多普勒超声，动态观察移植大网膜瓣的血流信号，了解移植组织血运状况。若引流量突然增多、引流液中出现坏死物脓性液或呈血性伴发热则提示可能出现了移植大网膜瓣缺血坏死。患者早期穿戴塑形内衣有助于重建乳房的形态塑造。
1.4 术后随访
术后随访按笔者所在科室的常规方案进行。术后3个月内对患者进行乳腺超声检查，以评估大网膜瓣是否丢失、移位或出现脂肪坏死、肿瘤复发等情况。同时由外科医生对术后的美容效果（根据 Harris 美容评分标准）、手术时间、卫生经济学因素、并发症等方面进行评估，评估结果分为优秀、良好、一般或不满意。 全组患者于术后6个月进行BREAST-Q 2.0©问卷调查，通过患者在乳房形态满意程度、心理、身体以及性行为的模块的分数，全面评估患者对实施LHPOF乳房重建手术的满意程度。BREAST-Q 2.0©问卷是由不列颠哥伦比亚大学纪念斯隆凯特琳癌症中心开发，由Pusic等[16]于2009年10月进行介绍。该问卷是一个经过验证的患者报告结果工具，已用于对接受多种乳房手术的患者的研究，它由以下条目组成：对乳房的满意度、心理健康、性健康和身体健康，研究人员可以在随访期间通过该问卷的评分数据进行分析。
2 结果
2.1 手术及术后恢复情况
本研究共纳入16例患者，平均年龄43.3岁（27～68岁），平均体质量指数（body mass index，BMI）23.0 kg/m2 （18.3～28.6 kg/m2）。3例患者行乳房象限切除术；12例患者行乳房切除术，其中8例行保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM），3例行保留皮肤的乳房切除术（skin-sparing mastectomy，SSM），1例行ESM；1例患者行保乳术（breast conserving surgery，BCS）。10例患者行前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB），1例患者行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph nodes dissection，ALND）。16例患者中1例患者因术中评估大网膜瓣体积不足而放弃乳房重建，其余15例患者均在腹腔镜下成功获取带蒂大网膜瓣，并进行Ⅰ期乳房重建，平均手术时间为367.8 min（195～550 min）。术中无明显并发症如因粘连导致网膜无法使用、腹部血管损伤或肠损伤等。所有病例均未中转开放式手术，均未在胸壁或腹壁上做其他切口来建立大网膜瓣的皮下隧道，均未使用假体植入物，术中失血量较少，平均110 mL（20～200 mL）。所有病例术后均未出现气腹、气胸等并发症。术后3例患者未留置腹腔引流管，其余患者的腹腔引流管平均拔管时间为8.7 d（4～14 d）。所有患者在术后3 d内肠道功能恢复，患者平均住院时间为14.5 d （8～24 d）。1例患者术后第2天因大网膜瓣血栓形成导致植入物坏死（图2a），故行大网膜瓣切除术；其余14例患者术后超声显示植入物全部存活无丢失，且未出现乳头乳晕复合体区域的坏死，未出现伤口感染、愈合不良。1例患者术后1周内出现重建乳房变硬，可能是由于发生血清肿所引起，在后续的随访过程中症状逐渐消失。16例患者的具体临床资料见表1。
图2
示患者术后及随访期间乳房外观效果
a：为病例2，术后第2天出现大网膜瓣坏死，可见血栓形成；b、c：为病例8术后9个月时不同角度下乳房外观（左乳）；d：为病例4术后6个月的乳房外观（左乳），因脂肪坏死造成术后大网膜瓣萎缩，导致双乳不对称
表1
纳入本研究的16例患者的具体临床资料
2.2 随访结果
本组患者术后均获随访，随访时间12～23个月，平均随访时间13个月。LHPOF术后患者仅在腹部上有3处几乎可忽略的瘢痕，与其他自体组织重建手术方式相比，乳房手术区域切口更短，美观效果更佳（图2b和2c）。术后随访期间，由两名乳腺外科医生就美容效果（远期及近期）、手术时间、卫生经济学因素和并发症方面进行综合评估，结果属于优秀8例，良好6例，一般1例，不满意1例。
全组患者在术后6个月进行BREAST-Q 2.0©问卷调查，结果显示，患者对术后乳房形态满意度较高，功能恢复情况较好，但乳腺手术对患者身体、心理造成的影响仍然存在（表2）。在随访期间，所有患者表示日常生活正常，无一例出现拖拽感、大网膜瓣滑动感或餐后上腹不适；2例患者出现皮下隧道轻度隆起；2例患者出现脂肪坏死导致的患侧乳房萎缩，其中1例萎缩明显（图2d）；所有患者未发生植入物移位、坏死等症状；未发生供体部位并发症如腹部伤口败血症、腹壁疝、肠道功能障碍等。随访至2023年12月31日，所有乳腺癌术后患者均未发生局部复发或全身转移，所有浆细胞性乳腺炎患者未再出现炎症复发。
表2
术后6个月4例患者接受BREAST-Q 2.0问卷调查的得分情况（分）
3 讨论
随着乳腺疾病的治疗方法的不断发展，乳腺手术后进行Ⅰ期乳房重建在一定程度上满足了患者对于乳房美观性和功能性的需求。目前，带蒂或游离背阔肌皮瓣、横行或游离腹直肌皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣是在乳房切除术后Ⅰ期重建中应用较多的自体组织[17-18]。然而，这些方法有着植入物丢失风险较高、供体部位创伤大、易发生感染等并发症较多的问题[19-20]。此外，虽然当前假体植入物在乳房重建中使用广泛，但使用假体重建不可避免的问题在于其植入物的安全性以及较为昂贵的费用[21]，而使用大网膜瓣进行乳房重建可以节省假体以及补片材料的高额费用。
1963年，Kiricuta等[22]首次报道了使用大网膜瓣进行乳房重建，此后大网膜开始应用于乳房重建以及整形手术中，比如肿瘤切除后的乳房重建、放射治疗后大范围的胸壁缺损、先天性乳房畸形等[23]。大网膜是一种具有独特性质的内脏组织，其优点包括延展性强、血供丰富、吸收能力强、获取相对简单、使用灵活、免疫功能强、感染概率低、供体部位的并发症少等。使用大网膜瓣重建的乳房，触感柔软、外观自然；术后不易发生感染，引流量少；对放射不敏感，较大地降低了放射治疗后植入物坏死或包膜挛缩的风险，同时由于其软组织垫位于乳头乳晕复合体后和其良好的血液供应，乳头乳晕复合体的坏死率也降低。大网膜还可以作为脱细胞真皮基质的替代品，用以支撑、封闭假体植入物，从而减少患者的医疗花费。亚洲女性平均乳房体积较小，大网膜的体积量足够用于乳房重建。1993年，Saltz等[24]首次报道了腹腔镜下获取带蒂大网膜用于覆盖胸壁组织缺损。自此使用腹腔镜获取带蒂大网膜瓣开始用于乳房重建术，经历了数十年的发展与完善，该手术的安全性和有效性已得到证实[25-27]，但其应用仍然欠广泛。使用LHPOF的乳房重建术优势在于可以即刻进行乳房重建；与传统开放手术的腹壁竖形切口相比，在腹腔镜视角下完成手术腹部仅有3个小切口，术后瘢痕形成更小，术后出血、感染、胃肠症状、静脉血栓形成、肺栓塞、切口疝、肠坏死等并发症的发生率也更低[28-29]。总的来说，对于缺损少、乳房体积小的患者，LHPOF因其供体部位术后并发症及植入物相关并发症的发生率较低，可能是比其他自体组织或植入物更好的选择。
LHPOF并不是一项新技术，对于该技术的探讨已有相当多的报道。但是利用LHPOF的重建术亦存在进步空间。本组患者实施LHPOF的乳房重建术的体会：① 目前尚没有任何仪器以及方法能够精确地测定大网膜的体积[2]，网膜的厚度、体积与患者的体质量之间也似乎没有直接联系[30-31]。对于乳房缺损较大的患者，可能需要慎重选择LHPOF；对于双乳对称性要求高的患者，可能需要配合假体植入物来调整。② 术前想要精确评估大网膜的胃周血管分支、血液供应情况以及血管生存能力是较为困难的，即使进行详尽的评估，大网膜瓣坏死的风险依旧难以预料。术后第1天需对患者进行多普勒超声检查，以确认用于乳房重建的大网膜瓣血液供应是否良好；术后需持续评估重建乳房的局部皮肤的颜色和引流液的特征，如果发生局部皮肤青紫、引流液浑浊，则应考虑大网膜瓣坏死的可能。如在术中发现胃网膜右血管损伤，行血管重建是一种方式，术后应加强血管管理。可以尝试如Wang等[32]所描述的方法，通过外周静脉注射吲哚菁绿，在术中检查大网膜瓣的血供情况，荧光强度代表整个或部分大网膜瓣的血流量，对于荧光网膜瓣薄弱部分均予以切除，通过该辅助手段，可以减少大网膜瓣坏死的情况。③ 全腔镜下手术疤痕、损伤小，在年轻患者中接受度很高。但腋窝单孔腔镜入路手术较困难。腋窝单孔与腹正中线处网膜瓣穿行入口较为遥远，在建立皮下隧道以及将大网膜瓣穿过皮下隧道植入到乳房缺损处的步骤中耗费较多时间，术后可能出现血清肿等问题。因此，更建议病损位于下侧，靠近腹正中线处的患者选择在全腔镜下行LHPOF重建。
既往关于LHPOF的研究文献中多数探讨了乳腺癌患者，本组病例中纳入了浆细胞性乳腺炎患者。在术式的选择上，如行乳房部分切除将会导致乳房畸形，且有复发可能。大网膜瓣因其独特的抗炎性和吸收功能，用于重建浆细胞乳腺炎患者的乳房，满足了患者的美学需求，减少了术后的引流量，缩短了带管时间和住院时间。
综上所述，LHPOF是一种成熟且安全的用于整形、重建的自体组织，可以用于各种乳房切除术式后的Ⅰ期重建。利用LHPOF重建的乳房兼顾了安全性、美观性和功能性。对于拒绝假体植入物，不接受较大瘢痕的患者，若既往无多次腹部手术史，并且重建部位不需要皮肤移植、非巨大乳房缺损，在这种情况下，带蒂大网膜是行乳房重建的一个较为理想的选择。尽管手术安全性、手术方法均已得到充分研究与验证，但目前国内外应用并不广泛，我们认为乳腺外科医师对腹腔解剖的不熟悉，多学科协作完成复杂手术的机制不健全，大网膜体积和血供的术前评估困难等因素是限制其推广应用的主要原因，尤其后者将是本课题组下一步研究方向。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：于博洋和陈佳琳收集和分析数据并撰写论文；赵成山和杨嘉鑫收集数据及临床资料汇总；胡代星负责文章的审核校对；印国兵提供研究方向并审核修改论文。
伦理声明：本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会的审批，批文编号：2024年科伦审第（84）号。
