引用本文： 黄维维, 陈华, 陈建, 杜鑫淼, 欧雪梅, 梁宗安, 贺建清. 四川省绵阳市肺结核特征及其发现方式的影响因素分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(2): 186-189. doi: 10.7507/1671-6205.2015047 复制
肺结核是全球重点防治的传染病，积极发现结核病患者尤其是传染性肺结核病患者是预防和控制结核病的最有效措施之一[1]。根据Global tuberculosis report 2014报道，2013年全球新发结核患者约900万人，因结核病死亡人数约150万人[2]。我国结核病患病率高达94/10万。与中、东部地区相比，位于我国西部地区的四川省，其肺结核患病率高、结核耐药比较严重[3]。近年四川省外出务工人数居全国第一，人口流动性大，尤其绵阳市又是2008年汶川地震的重灾区，肺结核预防和控制工作形势严峻。本研究依托“十二五国家重大科技专项——四川省绵阳市艾滋病、乙肝和结核病规模化现场流行病学干预及分级协同综合防治一体化示范研究”项目，对四川省绵阳市居民肺结核的特征及不同发现方式可能的影响因素进行分析，以期为进一步认识西部地区结核病的特点、制定适宜西部地区结核预防和控制策略提供帮助。
对象与方法
一 对象
2013年6月至2014年3月，绵阳市涪城区、江油市共21个乡镇全部15岁及以上的常住户籍人口，通过参加居民健康体检筛查出的175例活动性肺结核患者。
二 方法
采用多阶段整群随机抽样的方法。分两个阶段进行整群随机抽样：第一阶段从绵阳市2区6县1个县级市随机抽取2个区/县，即涪城、江油；第二阶段从涪城、江油2个区县总共66个乡镇/街道中随机抽取21个乡镇/街道；纳入研究的乡镇/街道≥80%常住人口进入研究队列；常住人口定义为：本地户籍且外出时间<6个月的居民、非本地户籍但在辖区内居住时间>6个月的居民。抽取的21个乡镇/街道体检点包括2个社区卫生服务中心，2个大型医院，17个乡镇卫生院，覆盖所属乡镇/街道的所有城镇及农村人口。从绵阳市涪城区抽取10个乡镇/街道，从江油市抽取11个乡镇/街道，以村(居委会)为单位，组织居民集中到乡镇卫生院参加调查、体检。所有调查对象均需以问卷形式采集基本资料信息，包括一般人口学特征、结核相关症状、既往史、家族史和个人史等；所有15岁及以上且无X线检查禁忌者均拍摄胸部DR片；对胸部DR片疑似活动性肺结核患者统一转诊到区县疾病预防控制中心(CDC)进行问诊，查体，PPD皮试，即时痰、晨痰及夜间痰3次痰涂片检查，其中1个痰标本同时进行结核分枝杆菌培养；对于培养阳性的标本，统一送至绵阳市CDC进行菌种鉴定及耐药检测。最后依据《肺结核诊断标准(WS288-2008)》[4]经各级专家复核后定诊。最终诊断的活动性肺结核患者进行相关基本特点、临床特征及发现方式影响因素分析。
三 统计学处理
扫描调查问卷，连同胸部DR图片以及实验室检查数据上传“重大传染病国家科技重大专项四川省示范区信息平台”。采用SPSS 21.0对整理后数据进行统计分析。计数资料的比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一 肺结核患者的发现方式
175例活动性肺结核患者均为纳入研究的21个乡镇的常住人口，均通过此次健康体检筛查出；其中47例为抽样人群同期在治肺结核患者，已纳入CDC登记和管理，我们将这部分患者标记为“被动发现”，其余128例为真正意义上通过此次抽样体检筛查出的活动性肺结核患者，将这部分标记为“主动筛查”。
二 患者的基本特征
175例活动性肺结核患者中，男125例，占患者总数的71.43%；年龄19~93岁，平均(56.3±15.2)岁。女50例，占患者总数的28.57%；年龄19~86岁，平均(50.5±14.8)岁。175例患者年龄以60岁及以上者为主，占41.71%，其次为50～59岁和40～49岁，分别占22.86%和20.00%。职业以农民为主，占73.71%，其次是为无业，占14.29%。未婚、已婚、丧偶、离婚所占比例分别为8.57%、84.00%、6.86%和0.57%。结果见表 1。
表1
175例肺结核患者的基本特征
三 患者的临床特征
本研究将主要的临床特征分为主要临床表现、实验室检查、病史及个人史等几个方面，结果显示此次健康体检筛查出的175例肺结核患者中无结核相关临床症状者62例，占35.4%，有症状者以仅有1个症状为主，占46.9%；而咳嗽、咳痰≥2周为最常见症状，占58.3%，其次为胸痛和盗汗，分别占9.71%和8.00%。在实验室检查方面，175例患者中有163例送检合格痰标本，痰涂片阳性32例，占19.63%；阴性131例，占80.37%。103例行PPD皮试，其中阳性73例，占70.87%。病史和个人史方面，175例患者中有明确糖尿病史者13例，6例的糖尿病史不详。此外，有42例既往有肺结核病史，尚有9例的结核病史不详。71例患者有吸烟史，其中≥400年支者占总人数的26.86%。59例有饮酒史，占33.71%。结果见表 2。
表2
175例肺结核患者的临床特征
四 发现方式的影响因素分析
1．单因素Logistic回归分析：175例肺结核患者中，为了解不同发现方式可能的影响因素，将年龄、性别、职业、糖尿病史、结核病史及吸烟史6个可能与肺结核发现方式有关的因素进行单因素分析。结果显示，既往有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)、结核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)等因素对肺结核的发现方式有影响。结果见表 3。
表3
两种发现方式影响因素的单因素分析结果
2．多因素Logistic回归分析：将单因素分析结果中有统计学意义(P<0.05)的因素纳入多因素Logistics回归模型。结果显示：既往有结核病史 (OR=15.809，95%CI: 6.708~37.258)这一因素对肺结核的不同发现方式有显著影响。结果见表 4。
表4
两种发现方式影响因素的多因素分析结果
讨论
中国是结核病高发地区之一，在世界卫生组织(WHO)公布的全球22个结核病高负担国家中，中国仅次于印度排名第2位[5]。尽管目前结核病的发现主要依靠“因症就诊”、“因症推荐”、“转诊”等被动就诊方式，但健康体检的重要性不可忽略。主动、全人群的结核病筛查可显著提高发现率，胸部X线摄片是发现肺结核患者最简便、可推广、适宜基层的措施。通过主动结核病筛查发现后及时规范的治疗，减少了干预人群中结核病患者人数，降低人群患病率。对发现的结核病患者进行规范的管理，减少患者(传染源)的传播危险，以减少人群二代患者(新发患者)，从而降低干预人群的新发病率。
本次研究现场选定的21个乡镇以农村人口为主，40岁以下的青壮年因外出打工可能并不在本地长期居住，因此该研究人群中肺结核患者以老年男性、农民居多。 60岁以上肺结核患者占41.71%，其次为50～59岁和40～49岁，肺结核患者构成比分别占22.86%和20.00%，40岁以下肺结核患者所占比例仅15.43%；职业以农民为主，占73.71%。60岁以上老年人是肺结核高危易感人群之一，可能与该人群年龄偏大、免疫力低、未普及接种卡介苗有关[6]。
本次研究通过居民健康体检的“主动筛查”方式，及早发现了无症状或少症状患者。在175例活动性肺结核患者中，有62例无症状，占35.43%。仅1个症状者82例，占46.86%。有3个及以上症状者仅6例，占3.43%。其中咳嗽、咳痰≥2周为最常见症状，占58.29%。此外，部分患者有胸痛、盗汗、发热、乏力、咯血、消瘦等非特异症状[7-8]，与既往文献报道结果一致。总体来说，该175例肺结核患者临床表现以咳嗽咳痰、胸痛等肺部单一症状为主，单纯全身症状所占比率仅17.71%。
痰涂片检测、PPD皮试是活动性肺结核重要的诊断依据之一。175例活动性肺结核患者中，痰涂片阳性者占19.63%，较文献报道的17%~18%[9-10]的涂阳检出率略高，可能与该项目实施过程中为最大限度取得合格痰标本，避免漏诊菌阳患者，对一部分少痰或无痰患者采取了超声雾化辅助祛痰的方式有关。PPD皮试阳性占70.87%，较文献报道的80%~90%[11-12]阳性率稍低，不排除与肺结核发现方式及发现时机有关。
175例活动性肺结核患者的发现方式有两种，我们分别定义为“被动发现”和“主动筛查”。“被动发现”主要有“因症就诊”、“因症推荐”、“转诊”等方式，是一种被动发现患者的方式，指患者出现肺结核可疑症状后，主动到结核病防治专业机构或各级综合性医疗机构就诊检查后发现结核病的方式。“被动发现”依赖于患者的结核病相关知识和态度[13]，存在发现率低的缺点。“主动筛查”为真正意义上通过此次健康体检筛查出活动性肺结核患者的方法,是肺结核早期发现的重要方式。本研究通过“被动发现”的方式发现患者47例，为体检同期纳入CDC管理的在治患者，隶属21个乡镇的常住人口；通过“主动筛查”的方式发现患者128例。结果还显示：有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)和有结核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)的活动性肺结核的“被动发现”率大于“主动筛查”。多因素分析表明，既往有结核病史的活动性肺结核“被动发现”率是“主动筛查”的15.809倍(95%CI: 6.708~37.258)。分析主要是因为既往有结核病或糖尿病的患者，可能造成更严重的肺部病变，病灶不容易局限，症状偏重，因此更容易“被动发现”。此外，既往在CDC的追踪、监管、随访过程中，接受了全面的肺结核管控教育，对于结核病的认识更为全面；一旦出现结核病的可疑症状，更容易察觉，高度的警惕性使得他们即使在疾病早期也更容易“被动发现”。另一原因可能在于部分有结核病史的患者，恐自己的传染病史被外人知晓，不愿意以居民健康体检的形式主动参与结核筛查。
综上，四川省绵阳市通过居民健康体检筛查出活动性肺结核患者以60岁以上的老年男性、农民为主，以肺单一症状为主要表现。有结核病史的肺结核患者更容易通过“被动发现”筛查出来。
肺结核是全球重点防治的传染病，积极发现结核病患者尤其是传染性肺结核病患者是预防和控制结核病的最有效措施之一[1]。根据Global tuberculosis report 2014报道，2013年全球新发结核患者约900万人，因结核病死亡人数约150万人[2]。我国结核病患病率高达94/10万。与中、东部地区相比，位于我国西部地区的四川省，其肺结核患病率高、结核耐药比较严重[3]。近年四川省外出务工人数居全国第一，人口流动性大，尤其绵阳市又是2008年汶川地震的重灾区，肺结核预防和控制工作形势严峻。本研究依托“十二五国家重大科技专项——四川省绵阳市艾滋病、乙肝和结核病规模化现场流行病学干预及分级协同综合防治一体化示范研究”项目，对四川省绵阳市居民肺结核的特征及不同发现方式可能的影响因素进行分析，以期为进一步认识西部地区结核病的特点、制定适宜西部地区结核预防和控制策略提供帮助。
对象与方法
一 对象
2013年6月至2014年3月，绵阳市涪城区、江油市共21个乡镇全部15岁及以上的常住户籍人口，通过参加居民健康体检筛查出的175例活动性肺结核患者。
二 方法
采用多阶段整群随机抽样的方法。分两个阶段进行整群随机抽样：第一阶段从绵阳市2区6县1个县级市随机抽取2个区/县，即涪城、江油；第二阶段从涪城、江油2个区县总共66个乡镇/街道中随机抽取21个乡镇/街道；纳入研究的乡镇/街道≥80%常住人口进入研究队列；常住人口定义为：本地户籍且外出时间<6个月的居民、非本地户籍但在辖区内居住时间>6个月的居民。抽取的21个乡镇/街道体检点包括2个社区卫生服务中心，2个大型医院，17个乡镇卫生院，覆盖所属乡镇/街道的所有城镇及农村人口。从绵阳市涪城区抽取10个乡镇/街道，从江油市抽取11个乡镇/街道，以村(居委会)为单位，组织居民集中到乡镇卫生院参加调查、体检。所有调查对象均需以问卷形式采集基本资料信息，包括一般人口学特征、结核相关症状、既往史、家族史和个人史等；所有15岁及以上且无X线检查禁忌者均拍摄胸部DR片；对胸部DR片疑似活动性肺结核患者统一转诊到区县疾病预防控制中心(CDC)进行问诊，查体，PPD皮试，即时痰、晨痰及夜间痰3次痰涂片检查，其中1个痰标本同时进行结核分枝杆菌培养；对于培养阳性的标本，统一送至绵阳市CDC进行菌种鉴定及耐药检测。最后依据《肺结核诊断标准(WS288-2008)》[4]经各级专家复核后定诊。最终诊断的活动性肺结核患者进行相关基本特点、临床特征及发现方式影响因素分析。
三 统计学处理
扫描调查问卷，连同胸部DR图片以及实验室检查数据上传“重大传染病国家科技重大专项四川省示范区信息平台”。采用SPSS 21.0对整理后数据进行统计分析。计数资料的比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一 肺结核患者的发现方式
175例活动性肺结核患者均为纳入研究的21个乡镇的常住人口，均通过此次健康体检筛查出；其中47例为抽样人群同期在治肺结核患者，已纳入CDC登记和管理，我们将这部分患者标记为“被动发现”，其余128例为真正意义上通过此次抽样体检筛查出的活动性肺结核患者，将这部分标记为“主动筛查”。
二 患者的基本特征
175例活动性肺结核患者中，男125例，占患者总数的71.43%；年龄19~93岁，平均(56.3±15.2)岁。女50例，占患者总数的28.57%；年龄19~86岁，平均(50.5±14.8)岁。175例患者年龄以60岁及以上者为主，占41.71%，其次为50～59岁和40～49岁，分别占22.86%和20.00%。职业以农民为主，占73.71%，其次是为无业，占14.29%。未婚、已婚、丧偶、离婚所占比例分别为8.57%、84.00%、6.86%和0.57%。结果见表 1。
表1
175例肺结核患者的基本特征
三 患者的临床特征
本研究将主要的临床特征分为主要临床表现、实验室检查、病史及个人史等几个方面，结果显示此次健康体检筛查出的175例肺结核患者中无结核相关临床症状者62例，占35.4%，有症状者以仅有1个症状为主，占46.9%；而咳嗽、咳痰≥2周为最常见症状，占58.3%，其次为胸痛和盗汗，分别占9.71%和8.00%。在实验室检查方面，175例患者中有163例送检合格痰标本，痰涂片阳性32例，占19.63%；阴性131例，占80.37%。103例行PPD皮试，其中阳性73例，占70.87%。病史和个人史方面，175例患者中有明确糖尿病史者13例，6例的糖尿病史不详。此外，有42例既往有肺结核病史，尚有9例的结核病史不详。71例患者有吸烟史，其中≥400年支者占总人数的26.86%。59例有饮酒史，占33.71%。结果见表 2。
表2
175例肺结核患者的临床特征
四 发现方式的影响因素分析
1．单因素Logistic回归分析：175例肺结核患者中，为了解不同发现方式可能的影响因素，将年龄、性别、职业、糖尿病史、结核病史及吸烟史6个可能与肺结核发现方式有关的因素进行单因素分析。结果显示，既往有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)、结核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)等因素对肺结核的发现方式有影响。结果见表 3。
表3
两种发现方式影响因素的单因素分析结果
2．多因素Logistic回归分析：将单因素分析结果中有统计学意义(P<0.05)的因素纳入多因素Logistics回归模型。结果显示：既往有结核病史 (OR=15.809，95%CI: 6.708~37.258)这一因素对肺结核的不同发现方式有显著影响。结果见表 4。
表4
两种发现方式影响因素的多因素分析结果
讨论
中国是结核病高发地区之一，在世界卫生组织(WHO)公布的全球22个结核病高负担国家中，中国仅次于印度排名第2位[5]。尽管目前结核病的发现主要依靠“因症就诊”、“因症推荐”、“转诊”等被动就诊方式，但健康体检的重要性不可忽略。主动、全人群的结核病筛查可显著提高发现率，胸部X线摄片是发现肺结核患者最简便、可推广、适宜基层的措施。通过主动结核病筛查发现后及时规范的治疗，减少了干预人群中结核病患者人数，降低人群患病率。对发现的结核病患者进行规范的管理，减少患者(传染源)的传播危险，以减少人群二代患者(新发患者)，从而降低干预人群的新发病率。
本次研究现场选定的21个乡镇以农村人口为主，40岁以下的青壮年因外出打工可能并不在本地长期居住，因此该研究人群中肺结核患者以老年男性、农民居多。 60岁以上肺结核患者占41.71%，其次为50～59岁和40～49岁，肺结核患者构成比分别占22.86%和20.00%，40岁以下肺结核患者所占比例仅15.43%；职业以农民为主，占73.71%。60岁以上老年人是肺结核高危易感人群之一，可能与该人群年龄偏大、免疫力低、未普及接种卡介苗有关[6]。
本次研究通过居民健康体检的“主动筛查”方式，及早发现了无症状或少症状患者。在175例活动性肺结核患者中，有62例无症状，占35.43%。仅1个症状者82例，占46.86%。有3个及以上症状者仅6例，占3.43%。其中咳嗽、咳痰≥2周为最常见症状，占58.29%。此外，部分患者有胸痛、盗汗、发热、乏力、咯血、消瘦等非特异症状[7-8]，与既往文献报道结果一致。总体来说，该175例肺结核患者临床表现以咳嗽咳痰、胸痛等肺部单一症状为主，单纯全身症状所占比率仅17.71%。
痰涂片检测、PPD皮试是活动性肺结核重要的诊断依据之一。175例活动性肺结核患者中，痰涂片阳性者占19.63%，较文献报道的17%~18%[9-10]的涂阳检出率略高，可能与该项目实施过程中为最大限度取得合格痰标本，避免漏诊菌阳患者，对一部分少痰或无痰患者采取了超声雾化辅助祛痰的方式有关。PPD皮试阳性占70.87%，较文献报道的80%~90%[11-12]阳性率稍低，不排除与肺结核发现方式及发现时机有关。
175例活动性肺结核患者的发现方式有两种，我们分别定义为“被动发现”和“主动筛查”。“被动发现”主要有“因症就诊”、“因症推荐”、“转诊”等方式，是一种被动发现患者的方式，指患者出现肺结核可疑症状后，主动到结核病防治专业机构或各级综合性医疗机构就诊检查后发现结核病的方式。“被动发现”依赖于患者的结核病相关知识和态度[13]，存在发现率低的缺点。“主动筛查”为真正意义上通过此次健康体检筛查出活动性肺结核患者的方法,是肺结核早期发现的重要方式。本研究通过“被动发现”的方式发现患者47例，为体检同期纳入CDC管理的在治患者，隶属21个乡镇的常住人口；通过“主动筛查”的方式发现患者128例。结果还显示：有糖尿病史(OR=3.383，95%CI: 1.073~10.665)和有结核病史(OR=16.875，95%CI: 7.207~39.512)的活动性肺结核的“被动发现”率大于“主动筛查”。多因素分析表明，既往有结核病史的活动性肺结核“被动发现”率是“主动筛查”的15.809倍(95%CI: 6.708~37.258)。分析主要是因为既往有结核病或糖尿病的患者，可能造成更严重的肺部病变，病灶不容易局限，症状偏重，因此更容易“被动发现”。此外，既往在CDC的追踪、监管、随访过程中，接受了全面的肺结核管控教育，对于结核病的认识更为全面；一旦出现结核病的可疑症状，更容易察觉，高度的警惕性使得他们即使在疾病早期也更容易“被动发现”。另一原因可能在于部分有结核病史的患者，恐自己的传染病史被外人知晓，不愿意以居民健康体检的形式主动参与结核筛查。
综上，四川省绵阳市通过居民健康体检筛查出活动性肺结核患者以60岁以上的老年男性、农民为主，以肺单一症状为主要表现。有结核病史的肺结核患者更容易通过“被动发现”筛查出来。
