引用本文： 李鸿茹, 林丹, 陈愉生, 林明, 岳文香, 许能銮, 俞梅娥, 涂洵威, 林晓红, 姚秀钦. 哮喘慢阻肺重叠综合征与单纯慢性阻塞性肺疾病的病例对照研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(4): 332-336. doi: 10.7507/1671-6205.2015083 复制
支气管哮喘(简称哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)均为阻塞性气道炎症性疾病，前者的气流受限为可逆性的，后者为不完全可逆。但是在病程较长，尤其是吸烟的成人哮喘患者中往往会出现不可逆性气流受限的现象，而在部分慢阻肺患者中也存在对吸入糖皮质激素(ICS)治疗反应良好并出现部分可逆性气流受限的情况。这些征象困扰了临床医生对疾病的诊断和鉴别，故近年来西班牙学者首先提出哮喘慢阻肺重叠综合征(ACOS)来区分这类人群。ACOS同时具有慢阻肺与哮喘相关的特征，表现为持续性气流受限[1]。很多研究表明，同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者会有更为频繁的急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例[1]。本研究通过与单纯慢阻肺临床特点进行比较分析以总结ACOS发病及治疗特点，以利于临床医师鉴别并制定更佳的治疗策略。
对象与方法
一 对象
选择2013年3月至2014年9月在福州某综合性三级甲等医院呼吸科住院接受治疗、诊断为慢阻肺的患者。纳入标准：(1) ≥50岁；(2) 根据2013中华医学会呼吸分会制定的慢阻肺诊治指南[2]，患者在慢阻肺急性加重发作前至少3个月被诊断为慢阻肺；(3) 无慢性心力衰竭、肿瘤或其他危及生命的疾病或预期生存时间短者。排除标准：(1) 导致住院的主要诊断不是慢阻肺急性加重；(2) 病情较重，出现呼吸衰竭、肺性脑病等不能完成研究者；(3) 影响疗效判定的疾病存在：活动性肺结核、肺脓肿等；(4) 因经济或其他原因放弃相关检查及治疗者。
共纳入139例患者。参照ACOS西班牙诊断标准[3]，将患者分为单纯慢阻肺组及ACOS组。该诊断标准包括3个主要标准和3个次要标准。3个主要标准：(1) 强的支气管舒张剂阳性反应，即第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)增加＞15%和FEV1超过基线400 mL以上；(2) 痰嗜酸粒细胞增高；(3) 个人哮喘史(40岁之前)。3个次要标准：(1) 总IgE水平升高；(2) 个人过敏史；(3) 2次以上支气管舒张剂阳性反应，即FEV1%pred增加＞12%和FEV1超过基线值200 mL以上。满足2个主要标准或1条主要标准+2个次要标准即可诊断ACOS。单纯慢阻肺为符合入选标准并除外ACOS后的患者。根据以上标准进行分组，其中单纯慢阻肺组93例，男87例，女6例，平均年龄(71.6±8.4)岁；ACOS组46例，男40例，女6例，平均年龄(70.1±9.3)岁。
二 方法
入选患者按标准进行分组，记录并比较两组患者的一般资料、自然病程(指的是从诊断为该病到入院当天的时间)、临床特点，实验室检查、肺功能检查、胸部CT检查，患者糖皮质激素使用的剂量。其中，肺功能检查采用美国麦加菲Profiler /E肺功能仪进行测定，主要测定肺通气功能，检查参数包括第1秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1%pred，用力肺活量(FVC)，FEV1与FVC比值(FEV1/FVC)。吸入400μg沙丁胺醇气雾剂分析支气管舒张试验前后FEV1的变化。肺功能损害的程度根据FEV1%pred作出判断，分为轻、中、重、极重度4个等级。所有患者均按2013年中华医学会呼吸病学分会制定的慢阻肺诊治指南[2]进行治疗。
三 统计学处理
采用SPSS 19.0软件包进行数据分析。计量资料以
结果
一 一般资料
入选的139例患者中，ACOS患者46例(33.1%)，单纯慢阻肺患者93例(66.9%)。ACOS患者中，支气管舒张试验阳性者占76.1%(35/46)，其中强阳性者占13.0%(6/46)。单纯慢阻肺患者中，支气管舒张试验阳性者占4.30%(4/93)。ACOS组与单纯慢阻肺组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。ACOS组有吸烟史者比例低于单纯慢阻肺组，但有既往哮喘史、过敏史和明显的气道高反应性(AHR)者比例高于单纯慢阻肺组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果见表 1。
表1
ACOS组与单纯慢阻肺组患者一般资料比较[例(%)]
二 临床症状与体征
ACOS组患者以咳嗽为首发症状者占73.9%(34/46)，以气促为首发症状者占26.1%(12/46)，单纯慢阻肺组患者以咳嗽为首发症状者占91.4%(85/93)，以气促为首发症状者仅占8.6%(8/93)，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.63，P＜0.05)。ACOS组患者肺部听诊大多数为干湿啰音并存，占67.4%(31/46)，单纯慢阻肺组患者肺部听诊大多数为单纯湿啰音，占53.8%(50/93)，两组比较差异有统计学意义。两组急性发作常见诱因均为肺部感染。结果见表 2。
表2
ACOS组与单纯慢阻肺组患者临床特征比较[例(%)]
三 辅助检查
ACOS组患者嗜酸粒细胞升高者占21.7%(10/46)，IgE升高者占18.3%(17/46)，较单纯慢阻肺组明显升高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。ACOS组与单纯慢阻肺患者肺通气功能均以中重度损害为主，差异无统计学意义。ACOS组患者胸部CT表现肺气肿、肺大疱者占67.4%(31/46)，明显低于单纯慢阻肺组，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.75，P＜0.05)。结果见表 3。
表3
ACOS组与单纯慢阻肺组患者辅助检查比较[例(%)]
四 药物治疗
急性发作期的药物治疗中，ACOS组患者使用静脉用糖皮质激素者占58.7%(27/46)，其中首次用量40 mg甲基泼尼松龙者28.3%(13/46)，80 mg甲基泼尼松龙者30.4%(14/46)，单纯慢阻肺组急性发作使用静脉用糖皮质激素24.7%(23/93)，其中首次用量40 mg甲基泼尼松龙者22.6%(21/93)，80 mg甲基泼尼松龙者2.2%(2/93)。两组使用甲基泼尼松龙比例对比差异有统计学意义(χ2=15.42，P＜0.05)，而且ACOS组首次甲基泼尼松龙用量高于单纯慢阻肺组，差异有统计学意义(u=4.56，P＜0.05)。结果见表 4。
表4
两组患者糖皮质激素治疗对比[例(%)]
讨论
慢阻肺是一种具有不完全可逆气流受限特征的肺部疾病，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。普遍认为慢阻肺是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞聚集，既引起小气道病变(气道炎症和气道重塑)，也产生肺实质的破坏(肺泡附着丧失和弹性回缩减弱)。哮喘则是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致AHR的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长导致的一系列气道结构的改变，即气道重构[4]。随着病情的发展和病程的延长，慢阻肺与哮喘在一定条件下会相互作用、相互转变，随年龄增高，这种情况在临床中并不少见[5]。ACOS为2014版GOLD[1]与GINA[6]提出的新的临床亚型，以区分介入慢阻肺与哮喘之间的这部分患者。为进一步区分ACOS与慢阻肺的临床特点不同及治疗差异，本研究采取病例对照研究方法，将慢阻肺分为ACOS组及单纯慢阻肺组，探讨其在病史、临床症状、体征、辅助检查及治疗方面存在的差异，以指导临床医师进行区分并根据不同亚型进行针对性治疗。本研究根据2013年中华医学会呼吸分会指定的慢阻肺诊治指南[2]及ACOS西班牙诊断标准确定入选对象，所有患者均按2013年中华医学会呼吸病学分会制定的慢阻肺诊治指南[2]进行治疗，研究方法得当，观察数据真实可信，结果可靠。
本研究共纳入病例139例，平均年龄在70岁以上，其中ACOS病例46例，占33.1%。大多数患者都有吸烟史，但ACOS组患者未吸烟比例较单纯慢阻肺组高，而且ACOS组患者多数有哮喘史、过敏史及AHR等特点，有助于与单纯慢阻肺鉴别[7]。
尽管同是阻塞性气道炎症性疾病，但不同原因引起的通气功能损害在肺部听诊特点、气道受损部位、损害程度、可逆程度乃至对药物治疗的敏感性均有差异。临床表现中，单纯哮喘的患者多以喘息为首发症状，肺部听诊的特点多为易变的呼气相哮鸣音。慢阻肺患者首发症状则以咳嗽为主，肺部听诊多数为湿啰音，ACOS患者常两种情况并存，在听诊时双肺有干湿啰音同时存在，本研究中ACOS组干湿啰音并存者占67.4%。哮喘是气道慢性变态反应性炎症，病理生理特点是AHR和可逆性气流阻塞，肺功能受损程度较轻，喘息由AHR引起，对糖皮质激素及支气管舒张剂反应较灵敏，肺部干性啰音改变较为迅速。而慢阻肺引起气道狭窄原因为肺弹力纤维的破坏和弹性回缩力降低，细支气管及肺泡变形，继而出现肺气肿，肺泡壁破坏，由此导致的气流受限的可逆性不大，肺功能受损较明显，对糖皮质激素及支气管舒张剂反应较迟钝，该差别反应在肺功能的支气管舒张试验中。ACOS则同时具备哮喘及慢阻肺特点。本研究入选病例的肺功能损害以中重度损害居多，两组基础肺通气功能无差别，但与单纯慢阻肺相比，ACOS的AHR比例高，患者更易出现喘息，双肺干啰音更明显，提示气道痉挛更严重，支气管舒张试验阳性者占76.1%，其中强阳性者占13.0%，提示气道可逆性较高，故ACOS在使用糖皮质激素及支气管舒张剂后，症状改善更明显，肺部听诊容易发生改变。因此，病史采集时了解起病时的首发症状，体检时重视肺部听诊特点，糖皮质激素及支气管舒张剂使用后注意肺部听诊变化，这对确定慢阻肺患者是否存在哮喘重叠的情况有一定帮助。
哮喘主要表现为IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病，涉及嗜酸粒细胞的募集和脱颗粒等过程，因此，在哮喘中，血清IgE、嗜酸粒细胞水平常增高。本组研究也表明ACOS多有过敏史、哮喘史，外周血IgE及嗜酸粒细胞与单纯慢阻肺组明显升高，这些对于鉴别两者有一定的帮助。ACOS在病程中相互作用、相互影响，在病程长的哮喘患者中会出现不完全可逆性气流受限，也可在慢阻肺演变中出现气流受限的可逆性。本次研究中两组病例胸部影像均提示不同程度的肺气肿、肺大疱，单纯慢阻肺组较ACOS组明显，这也提示当哮喘患者的高分辨率CT检查显示有肺泡结构破坏的时候，需考虑ACOS的诊断[8-9]。
相对于单纯型慢阻肺来说，ACOS嗜酸粒细胞炎症程度较高，ICS应更为有效[10-11]。ACOS急性发作时应按哮喘急性发作处理，本研究中ACOS组急性发作患者较单纯慢阻肺组更倾向于使用静脉用糖皮质激素治疗且所需激素剂量大(80 mg)。对于急性发作间期的治疗，根据2014年GINA指南[6]及西班牙ACOS指南[3]，ACOS的治疗策略包括：(1) 初始治疗临床综合评估提示哮喘或ACOS，或慢阻肺的诊断可能性不大，慎重的措施就是针对哮喘开始治疗，直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊断。治疗药物包括一种ICS(根据症状水平选择低剂量或中等剂量)，可加用或继续使用长效β2受体激动剂(LABA)。值得重视的是，如果存在哮喘特征的话，不应在未使用ICS的情况下使用LABA(即所谓LABA单一疗法)。(2) ICS的剂量应根据症状的控制、肺功能和/或痰中嗜酸粒细胞进行调整。(3) 对于严重慢阻肺以及慢阻肺合并哮喘患者，建议使用3种药物联合治疗即ICS加LABA加吸入长效抗胆碱能药物。当然ACOS治疗还应该重视综合治疗，包括戒烟、肺复张、运动及并发症的管理等各方面因素。本研究中两组病例缓解期均给予吸入治疗，但因随访困难、经济原因无法长期规律用药、依从性差等原因，未能对这些治疗的长期效果以及患者的肺功能改变等进一步探讨，是本研究的不足，今后需进一步设计相应的随访研究。
支气管哮喘(简称哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)均为阻塞性气道炎症性疾病，前者的气流受限为可逆性的，后者为不完全可逆。但是在病程较长，尤其是吸烟的成人哮喘患者中往往会出现不可逆性气流受限的现象，而在部分慢阻肺患者中也存在对吸入糖皮质激素(ICS)治疗反应良好并出现部分可逆性气流受限的情况。这些征象困扰了临床医生对疾病的诊断和鉴别，故近年来西班牙学者首先提出哮喘慢阻肺重叠综合征(ACOS)来区分这类人群。ACOS同时具有慢阻肺与哮喘相关的特征，表现为持续性气流受限[1]。很多研究表明，同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者会有更为频繁的急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例[1]。本研究通过与单纯慢阻肺临床特点进行比较分析以总结ACOS发病及治疗特点，以利于临床医师鉴别并制定更佳的治疗策略。
对象与方法
一 对象
选择2013年3月至2014年9月在福州某综合性三级甲等医院呼吸科住院接受治疗、诊断为慢阻肺的患者。纳入标准：(1) ≥50岁；(2) 根据2013中华医学会呼吸分会制定的慢阻肺诊治指南[2]，患者在慢阻肺急性加重发作前至少3个月被诊断为慢阻肺；(3) 无慢性心力衰竭、肿瘤或其他危及生命的疾病或预期生存时间短者。排除标准：(1) 导致住院的主要诊断不是慢阻肺急性加重；(2) 病情较重，出现呼吸衰竭、肺性脑病等不能完成研究者；(3) 影响疗效判定的疾病存在：活动性肺结核、肺脓肿等；(4) 因经济或其他原因放弃相关检查及治疗者。
共纳入139例患者。参照ACOS西班牙诊断标准[3]，将患者分为单纯慢阻肺组及ACOS组。该诊断标准包括3个主要标准和3个次要标准。3个主要标准：(1) 强的支气管舒张剂阳性反应，即第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)增加＞15%和FEV1超过基线400 mL以上；(2) 痰嗜酸粒细胞增高；(3) 个人哮喘史(40岁之前)。3个次要标准：(1) 总IgE水平升高；(2) 个人过敏史；(3) 2次以上支气管舒张剂阳性反应，即FEV1%pred增加＞12%和FEV1超过基线值200 mL以上。满足2个主要标准或1条主要标准+2个次要标准即可诊断ACOS。单纯慢阻肺为符合入选标准并除外ACOS后的患者。根据以上标准进行分组，其中单纯慢阻肺组93例，男87例，女6例，平均年龄(71.6±8.4)岁；ACOS组46例，男40例，女6例，平均年龄(70.1±9.3)岁。
二 方法
入选患者按标准进行分组，记录并比较两组患者的一般资料、自然病程(指的是从诊断为该病到入院当天的时间)、临床特点，实验室检查、肺功能检查、胸部CT检查，患者糖皮质激素使用的剂量。其中，肺功能检查采用美国麦加菲Profiler /E肺功能仪进行测定，主要测定肺通气功能，检查参数包括第1秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1%pred，用力肺活量(FVC)，FEV1与FVC比值(FEV1/FVC)。吸入400μg沙丁胺醇气雾剂分析支气管舒张试验前后FEV1的变化。肺功能损害的程度根据FEV1%pred作出判断，分为轻、中、重、极重度4个等级。所有患者均按2013年中华医学会呼吸病学分会制定的慢阻肺诊治指南[2]进行治疗。
三 统计学处理
采用SPSS 19.0软件包进行数据分析。计量资料以
结果
一 一般资料
入选的139例患者中，ACOS患者46例(33.1%)，单纯慢阻肺患者93例(66.9%)。ACOS患者中，支气管舒张试验阳性者占76.1%(35/46)，其中强阳性者占13.0%(6/46)。单纯慢阻肺患者中，支气管舒张试验阳性者占4.30%(4/93)。ACOS组与单纯慢阻肺组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。ACOS组有吸烟史者比例低于单纯慢阻肺组，但有既往哮喘史、过敏史和明显的气道高反应性(AHR)者比例高于单纯慢阻肺组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果见表 1。
表1
ACOS组与单纯慢阻肺组患者一般资料比较[例(%)]
二 临床症状与体征
ACOS组患者以咳嗽为首发症状者占73.9%(34/46)，以气促为首发症状者占26.1%(12/46)，单纯慢阻肺组患者以咳嗽为首发症状者占91.4%(85/93)，以气促为首发症状者仅占8.6%(8/93)，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.63，P＜0.05)。ACOS组患者肺部听诊大多数为干湿啰音并存，占67.4%(31/46)，单纯慢阻肺组患者肺部听诊大多数为单纯湿啰音，占53.8%(50/93)，两组比较差异有统计学意义。两组急性发作常见诱因均为肺部感染。结果见表 2。
表2
ACOS组与单纯慢阻肺组患者临床特征比较[例(%)]
三 辅助检查
ACOS组患者嗜酸粒细胞升高者占21.7%(10/46)，IgE升高者占18.3%(17/46)，较单纯慢阻肺组明显升高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。ACOS组与单纯慢阻肺患者肺通气功能均以中重度损害为主，差异无统计学意义。ACOS组患者胸部CT表现肺气肿、肺大疱者占67.4%(31/46)，明显低于单纯慢阻肺组，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.75，P＜0.05)。结果见表 3。
表3
ACOS组与单纯慢阻肺组患者辅助检查比较[例(%)]
四 药物治疗
急性发作期的药物治疗中，ACOS组患者使用静脉用糖皮质激素者占58.7%(27/46)，其中首次用量40 mg甲基泼尼松龙者28.3%(13/46)，80 mg甲基泼尼松龙者30.4%(14/46)，单纯慢阻肺组急性发作使用静脉用糖皮质激素24.7%(23/93)，其中首次用量40 mg甲基泼尼松龙者22.6%(21/93)，80 mg甲基泼尼松龙者2.2%(2/93)。两组使用甲基泼尼松龙比例对比差异有统计学意义(χ2=15.42，P＜0.05)，而且ACOS组首次甲基泼尼松龙用量高于单纯慢阻肺组，差异有统计学意义(u=4.56，P＜0.05)。结果见表 4。
表4
两组患者糖皮质激素治疗对比[例(%)]
讨论
慢阻肺是一种具有不完全可逆气流受限特征的肺部疾病，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。普遍认为慢阻肺是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞聚集，既引起小气道病变(气道炎症和气道重塑)，也产生肺实质的破坏(肺泡附着丧失和弹性回缩减弱)。哮喘则是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致AHR的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长导致的一系列气道结构的改变，即气道重构[4]。随着病情的发展和病程的延长，慢阻肺与哮喘在一定条件下会相互作用、相互转变，随年龄增高，这种情况在临床中并不少见[5]。ACOS为2014版GOLD[1]与GINA[6]提出的新的临床亚型，以区分介入慢阻肺与哮喘之间的这部分患者。为进一步区分ACOS与慢阻肺的临床特点不同及治疗差异，本研究采取病例对照研究方法，将慢阻肺分为ACOS组及单纯慢阻肺组，探讨其在病史、临床症状、体征、辅助检查及治疗方面存在的差异，以指导临床医师进行区分并根据不同亚型进行针对性治疗。本研究根据2013年中华医学会呼吸分会指定的慢阻肺诊治指南[2]及ACOS西班牙诊断标准确定入选对象，所有患者均按2013年中华医学会呼吸病学分会制定的慢阻肺诊治指南[2]进行治疗，研究方法得当，观察数据真实可信，结果可靠。
本研究共纳入病例139例，平均年龄在70岁以上，其中ACOS病例46例，占33.1%。大多数患者都有吸烟史，但ACOS组患者未吸烟比例较单纯慢阻肺组高，而且ACOS组患者多数有哮喘史、过敏史及AHR等特点，有助于与单纯慢阻肺鉴别[7]。
尽管同是阻塞性气道炎症性疾病，但不同原因引起的通气功能损害在肺部听诊特点、气道受损部位、损害程度、可逆程度乃至对药物治疗的敏感性均有差异。临床表现中，单纯哮喘的患者多以喘息为首发症状，肺部听诊的特点多为易变的呼气相哮鸣音。慢阻肺患者首发症状则以咳嗽为主，肺部听诊多数为湿啰音，ACOS患者常两种情况并存，在听诊时双肺有干湿啰音同时存在，本研究中ACOS组干湿啰音并存者占67.4%。哮喘是气道慢性变态反应性炎症，病理生理特点是AHR和可逆性气流阻塞，肺功能受损程度较轻，喘息由AHR引起，对糖皮质激素及支气管舒张剂反应较灵敏，肺部干性啰音改变较为迅速。而慢阻肺引起气道狭窄原因为肺弹力纤维的破坏和弹性回缩力降低，细支气管及肺泡变形，继而出现肺气肿，肺泡壁破坏，由此导致的气流受限的可逆性不大，肺功能受损较明显，对糖皮质激素及支气管舒张剂反应较迟钝，该差别反应在肺功能的支气管舒张试验中。ACOS则同时具备哮喘及慢阻肺特点。本研究入选病例的肺功能损害以中重度损害居多，两组基础肺通气功能无差别，但与单纯慢阻肺相比，ACOS的AHR比例高，患者更易出现喘息，双肺干啰音更明显，提示气道痉挛更严重，支气管舒张试验阳性者占76.1%，其中强阳性者占13.0%，提示气道可逆性较高，故ACOS在使用糖皮质激素及支气管舒张剂后，症状改善更明显，肺部听诊容易发生改变。因此，病史采集时了解起病时的首发症状，体检时重视肺部听诊特点，糖皮质激素及支气管舒张剂使用后注意肺部听诊变化，这对确定慢阻肺患者是否存在哮喘重叠的情况有一定帮助。
哮喘主要表现为IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病，涉及嗜酸粒细胞的募集和脱颗粒等过程，因此，在哮喘中，血清IgE、嗜酸粒细胞水平常增高。本组研究也表明ACOS多有过敏史、哮喘史，外周血IgE及嗜酸粒细胞与单纯慢阻肺组明显升高，这些对于鉴别两者有一定的帮助。ACOS在病程中相互作用、相互影响，在病程长的哮喘患者中会出现不完全可逆性气流受限，也可在慢阻肺演变中出现气流受限的可逆性。本次研究中两组病例胸部影像均提示不同程度的肺气肿、肺大疱，单纯慢阻肺组较ACOS组明显，这也提示当哮喘患者的高分辨率CT检查显示有肺泡结构破坏的时候，需考虑ACOS的诊断[8-9]。
相对于单纯型慢阻肺来说，ACOS嗜酸粒细胞炎症程度较高，ICS应更为有效[10-11]。ACOS急性发作时应按哮喘急性发作处理，本研究中ACOS组急性发作患者较单纯慢阻肺组更倾向于使用静脉用糖皮质激素治疗且所需激素剂量大(80 mg)。对于急性发作间期的治疗，根据2014年GINA指南[6]及西班牙ACOS指南[3]，ACOS的治疗策略包括：(1) 初始治疗临床综合评估提示哮喘或ACOS，或慢阻肺的诊断可能性不大，慎重的措施就是针对哮喘开始治疗，直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊断。治疗药物包括一种ICS(根据症状水平选择低剂量或中等剂量)，可加用或继续使用长效β2受体激动剂(LABA)。值得重视的是，如果存在哮喘特征的话，不应在未使用ICS的情况下使用LABA(即所谓LABA单一疗法)。(2) ICS的剂量应根据症状的控制、肺功能和/或痰中嗜酸粒细胞进行调整。(3) 对于严重慢阻肺以及慢阻肺合并哮喘患者，建议使用3种药物联合治疗即ICS加LABA加吸入长效抗胆碱能药物。当然ACOS治疗还应该重视综合治疗，包括戒烟、肺复张、运动及并发症的管理等各方面因素。本研究中两组病例缓解期均给予吸入治疗，但因随访困难、经济原因无法长期规律用药、依从性差等原因，未能对这些治疗的长期效果以及患者的肺功能改变等进一步探讨，是本研究的不足，今后需进一步设计相应的随访研究。
