引用本文： 戚跃勇, 谷涛, 蔡元卿, 王爽, 周宇, 邹利光. 肺部真菌感染的低剂量多层螺旋CT诊断. 中国呼吸与危重监护杂志, 2016, 15(2): 158-160. doi: 10.7507/1671-6205.2016037 复制
重症监护患者使用广谱抗菌药物后，干细胞和各种器官移植中免疫抑制剂的应用，肿瘤的长期放化疗，大剂量激素治疗者以及AIDS等均可并发肺部真菌感染，涉及到临床的每个科室[1-3]。 患者痰培养时间长，且常表现为阴性，其及时准确的诊断一直困惑着临床工作者。本研究从低剂量多层螺旋CT(MSCT)的角度探讨其对肺部真菌感染的诊断价值。
对象与方法
一 对象
病例纳入标准：符合下列一项以上即为入选病例：手术切除病理诊断者；胸腔积液培养及血培养确诊者；合格痰液镜检或2次培养确诊者；肺穿刺组织标本活检确诊者；纤维支气管镜活检或肺泡灌洗液培养确诊者；患尸解确诊者；单纯抗真菌治疗完全好转者。病例排除标准：同时合并细菌感染者；治疗前后未行低剂量MSCT检查者。符合条件的肺部真菌感染患者106例患者中，男69例，女37例，年龄15~79岁，平均年龄(48.0±11.7)岁。除原发病临床表现外，新出现发热98例，咳嗽咳痰67例(痰中带血丝12例)，气喘13例，胸痛9例。
二 方法
采用西门子双源炫速CT(SOMATOM definition flash)，东芝Toshiba Aquilion ONE 320排动态容积CT机以及GE的16排及64排容积CT，6例行CT增强扫描。
扫描前训练患者憋气，非检查部位予铅衣保护。患者吸气末一次屏气完成全肺扫描，开启自动管电流调制技术(CARE Dose 4D)。电压120 kV，有效曝光量63~200 mAs，螺距1.15:1，层厚10 mm，层间距10 mm，FOV为30 cm×30 cm，球管旋转一周为0.33 s。釆用原始数据域迭代重建(sinogram affirmed iterative reconstruction，SAFIRE)算法，分别进行肺窗和纵隔窗CT图像重建。
结 果
106例肺部真菌感染患者MSCT中含有肺部多种基本影像表现，按其主要的基本影像表现分为斑片结节型54例，实变型38例，肿块型14例。106例MSCT表现中，呈现多灶性91例(含2个以上病灶)，呈现多形性83例(含2种以上基本病变)，呈现多变性78例(2周复查病变变化明显)。本组病例具有如下基本影像表现：(1) 结节57例，表现为边缘较清晰的直径＜3 cm结节状阴影；(2) 磨玻璃影51例，表现为广泛分布的密度浅淡的磨玻璃样阴影；(3) 实变37例，表现为以叶或段分布的含有支气管充气征片状阴影；(4) 斑片影32例，表现为边缘不清的密度不均的高密度或磨玻璃样阴影；(5) 肿块14例，表现为边缘较清晰的直径＞3 cm类圆形阴影；(6) 空洞17例，表现为在结节或团块、实变病灶内出现含气的阴影；(7) 纤维灶11例，疾病发生时即出现的合并在其他病变之中的条索影，经过治疗后可以完全吸收，但在原有病变基础上吸收后晚期遗留的纤维条索未列入此；(8) 少量胸腔积液6例；(9) 纵隔淋巴结肿大2例。
本组病例中，具有特征性MSCT征像如下：(1) 枝芽征39例(图 1)，表现为沿小叶中央支气管分布的细结节影，类似树枝新发的枝芽，然后融合成簇，接着在其周围伴发磨玻璃样阴影，可发展成为空洞，如果治疗后吸收可形成纤维条索影；(2) 晕轮征32例，表现为在结节或肿块周围的磨玻璃样阴影；(3) 楔形实变征19例，表现为底部位于肺膜的边缘模糊(部分可见毛刺样突起)、密度较均匀的楔形阴影；(4) 冰针征15例(图 2)，表现为边界清晰如冰针样铸型节段样高密度影，常伴有扩张的支气管样影，为磨玻璃影的延续；(5) 新月征11例(图 3)，表现为空洞的含气空腔内呈现“月牙”形透亮区；(6) 气环征6例，表现为空洞的含气空腔内呈现环形透亮区；(7) 反晕征4例，与晕轮征相反，磨玻璃样阴影的外围环绕实变环。此外，6例行CT增强扫描中，5例具有特征性MSCT表现，为空洞内结节增强扫描无强化。
图1
呈枝芽征像患者的MSCT检查像 a.初诊时，双上肺枝芽征，行抗真菌治疗；b.抗真菌治疗后1周，枝芽征区出现空洞影和斑片影；c.抗真菌治疗后4周，病灶明显吸收，原枝芽征区遗留纤维条索影
图2
呈冰针征像患者的MSCT检查像 a. 初诊时，双上肺磨玻璃影，右上肺磨玻璃影区出现纤维条索；b.1周后，左上肺磨玻璃影区出现出现冰针征，右上肺阴影消失，其内侧新出现斑片影 图 3呈新月征像患者的MSCT检查像 右肺下叶新月征空洞影，其内结节无强化
讨 论
真菌广泛存在于自然界中，其发病主要取决于真菌的致病性、机体的免疫状况以及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。肺部感染真菌的患者，其肺组织发生一系列炎症反应，其基本病理变化为凝固性坏死、细胞浸润和脓肿形成，慢性感染将导致肺纤维化或肉芽肿形成。肺部感染真菌的患者临床表现无明显特异性，诊断较为困难，加上其严重的基础疾病，预后较差，死亡率高[1-3]。MSCT如何早期发现和明确诊断，是降低其病死率的关键之一。
肺部感染真菌的患者免疫力低下，短期内需要 重复进行X线检查，MSCT检查应该遵循可合理使用最低剂量原则[4]。CARD Dose 4D是根据患者身材和脏器的解剖形态自动调整球管电流，使得在较低的射线剂量水平上提供稳定的图像质量。SAFIRE迭代算法利用原始数据，在充分考虑X线焦点、体素和探测器的大小的前提下将图像噪声建模，以去除诸如X线束硬化、光子量不足及螺旋伪影等来平滑图像，然后再通过预设的一系列模型对图像进行矫正，在每次迭代循环中将噪声部分消减，然后又反复将得到的结果跟原始数据进行对比矫正，从而提高图像质量，达到在高对比度情况下提高空间分辨率，在低对比度情况下降低噪声的目的，最终达到在低剂量扫描的原始数据上重建出低噪声的高质量图像。本组病例采用低剂量MSCT扫描条件，均达到了高质量的图像。
本组病例的MSCT影像表现具有“三多”特性：多灶性、多形性、多变性。多灶性是指真菌以吸入的方式感染后，病灶的分布呈多肺段、多肺叶发生多个病灶。以双上肺对称分布及双下肺外带分布为主，本组91例多灶性病例中74例(81.3%)呈此分布，剩余的16例以单发病灶首发者，随着病情的发展9例也呈现多灶性分布。多形性指病灶形态多样，本组病例出现了肺实变、结节、肿块、空洞、磨玻璃影、斑片影、纤维灶、胸腔积液、淋巴结肿大等多种肺部基本影像表现，同时还出现了MSCT特征性影像表现，如枝芽征、冰针征、新月征、晕轮征、反晕征、楔形实变征等征象。多变性是指病灶变化快，病变通过合理的抗真菌治疗可以2~4周好转，如果治疗不当则会短期内迅速发展，甚至死亡。其中磨玻璃影变化最快，它代表出血，可以在短期内吸收而消失，被融合而成结节，并发展成空洞等。肺部感染真菌的结节或肿块病理上为非化脓性的渗出性、浆液性肺泡炎[4-6]。晕轮征是肺部真菌感染较特征性的早期CT表现，其病理基础为真菌侵犯血管造成出血，渗出到周围产生淡薄晕轮样磨玻璃影。楔形实变影是真菌侵犯肺小动脉而发生出血性肺梗死。冰针征是肺泡内出血的血浆成分被短期内吸收，遗留下含铁成分的高密度物质，此过程导致前期扩张肺组织的体积迅速收缩，进而出现高密度影伴随扩张的支气管样影。
临床对微生物学阴性、影像学不典型的肺部真菌感染难以鉴别者，肺部18F-FDG摄取与肺部真菌感染有关，因此PET-CT具有一定的诊断价值[7-8]。此外，在长期使用抗生素的基础上新出现了临床上难以解释的新病灶，可以考虑行抗真菌诊断性治疗，2周后CT复查。但尽量不行抗结核诊断性治疗，因为其疗效慢，除非影像学表现非常支持结核病的诊断。总之，肺部真菌感染具有一定的MSCT特征性表现，结合临床资料可对典型的肺部真菌感染者行MSCT诊断。
重症监护患者使用广谱抗菌药物后，干细胞和各种器官移植中免疫抑制剂的应用，肿瘤的长期放化疗，大剂量激素治疗者以及AIDS等均可并发肺部真菌感染，涉及到临床的每个科室[1-3]。 患者痰培养时间长，且常表现为阴性，其及时准确的诊断一直困惑着临床工作者。本研究从低剂量多层螺旋CT(MSCT)的角度探讨其对肺部真菌感染的诊断价值。
对象与方法
一 对象
病例纳入标准：符合下列一项以上即为入选病例：手术切除病理诊断者；胸腔积液培养及血培养确诊者；合格痰液镜检或2次培养确诊者；肺穿刺组织标本活检确诊者；纤维支气管镜活检或肺泡灌洗液培养确诊者；患尸解确诊者；单纯抗真菌治疗完全好转者。病例排除标准：同时合并细菌感染者；治疗前后未行低剂量MSCT检查者。符合条件的肺部真菌感染患者106例患者中，男69例，女37例，年龄15~79岁，平均年龄(48.0±11.7)岁。除原发病临床表现外，新出现发热98例，咳嗽咳痰67例(痰中带血丝12例)，气喘13例，胸痛9例。
二 方法
采用西门子双源炫速CT(SOMATOM definition flash)，东芝Toshiba Aquilion ONE 320排动态容积CT机以及GE的16排及64排容积CT，6例行CT增强扫描。
扫描前训练患者憋气，非检查部位予铅衣保护。患者吸气末一次屏气完成全肺扫描，开启自动管电流调制技术(CARE Dose 4D)。电压120 kV，有效曝光量63~200 mAs，螺距1.15:1，层厚10 mm，层间距10 mm，FOV为30 cm×30 cm，球管旋转一周为0.33 s。釆用原始数据域迭代重建(sinogram affirmed iterative reconstruction，SAFIRE)算法，分别进行肺窗和纵隔窗CT图像重建。
结 果
106例肺部真菌感染患者MSCT中含有肺部多种基本影像表现，按其主要的基本影像表现分为斑片结节型54例，实变型38例，肿块型14例。106例MSCT表现中，呈现多灶性91例(含2个以上病灶)，呈现多形性83例(含2种以上基本病变)，呈现多变性78例(2周复查病变变化明显)。本组病例具有如下基本影像表现：(1) 结节57例，表现为边缘较清晰的直径＜3 cm结节状阴影；(2) 磨玻璃影51例，表现为广泛分布的密度浅淡的磨玻璃样阴影；(3) 实变37例，表现为以叶或段分布的含有支气管充气征片状阴影；(4) 斑片影32例，表现为边缘不清的密度不均的高密度或磨玻璃样阴影；(5) 肿块14例，表现为边缘较清晰的直径＞3 cm类圆形阴影；(6) 空洞17例，表现为在结节或团块、实变病灶内出现含气的阴影；(7) 纤维灶11例，疾病发生时即出现的合并在其他病变之中的条索影，经过治疗后可以完全吸收，但在原有病变基础上吸收后晚期遗留的纤维条索未列入此；(8) 少量胸腔积液6例；(9) 纵隔淋巴结肿大2例。
本组病例中，具有特征性MSCT征像如下：(1) 枝芽征39例(图 1)，表现为沿小叶中央支气管分布的细结节影，类似树枝新发的枝芽，然后融合成簇，接着在其周围伴发磨玻璃样阴影，可发展成为空洞，如果治疗后吸收可形成纤维条索影；(2) 晕轮征32例，表现为在结节或肿块周围的磨玻璃样阴影；(3) 楔形实变征19例，表现为底部位于肺膜的边缘模糊(部分可见毛刺样突起)、密度较均匀的楔形阴影；(4) 冰针征15例(图 2)，表现为边界清晰如冰针样铸型节段样高密度影，常伴有扩张的支气管样影，为磨玻璃影的延续；(5) 新月征11例(图 3)，表现为空洞的含气空腔内呈现“月牙”形透亮区；(6) 气环征6例，表现为空洞的含气空腔内呈现环形透亮区；(7) 反晕征4例，与晕轮征相反，磨玻璃样阴影的外围环绕实变环。此外，6例行CT增强扫描中，5例具有特征性MSCT表现，为空洞内结节增强扫描无强化。
图1
呈枝芽征像患者的MSCT检查像 a.初诊时，双上肺枝芽征，行抗真菌治疗；b.抗真菌治疗后1周，枝芽征区出现空洞影和斑片影；c.抗真菌治疗后4周，病灶明显吸收，原枝芽征区遗留纤维条索影
图2
呈冰针征像患者的MSCT检查像 a. 初诊时，双上肺磨玻璃影，右上肺磨玻璃影区出现纤维条索；b.1周后，左上肺磨玻璃影区出现出现冰针征，右上肺阴影消失，其内侧新出现斑片影 图 3呈新月征像患者的MSCT检查像 右肺下叶新月征空洞影，其内结节无强化
讨 论
真菌广泛存在于自然界中，其发病主要取决于真菌的致病性、机体的免疫状况以及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。肺部感染真菌的患者，其肺组织发生一系列炎症反应，其基本病理变化为凝固性坏死、细胞浸润和脓肿形成，慢性感染将导致肺纤维化或肉芽肿形成。肺部感染真菌的患者临床表现无明显特异性，诊断较为困难，加上其严重的基础疾病，预后较差，死亡率高[1-3]。MSCT如何早期发现和明确诊断，是降低其病死率的关键之一。
肺部感染真菌的患者免疫力低下，短期内需要 重复进行X线检查，MSCT检查应该遵循可合理使用最低剂量原则[4]。CARD Dose 4D是根据患者身材和脏器的解剖形态自动调整球管电流，使得在较低的射线剂量水平上提供稳定的图像质量。SAFIRE迭代算法利用原始数据，在充分考虑X线焦点、体素和探测器的大小的前提下将图像噪声建模，以去除诸如X线束硬化、光子量不足及螺旋伪影等来平滑图像，然后再通过预设的一系列模型对图像进行矫正，在每次迭代循环中将噪声部分消减，然后又反复将得到的结果跟原始数据进行对比矫正，从而提高图像质量，达到在高对比度情况下提高空间分辨率，在低对比度情况下降低噪声的目的，最终达到在低剂量扫描的原始数据上重建出低噪声的高质量图像。本组病例采用低剂量MSCT扫描条件，均达到了高质量的图像。
本组病例的MSCT影像表现具有“三多”特性：多灶性、多形性、多变性。多灶性是指真菌以吸入的方式感染后，病灶的分布呈多肺段、多肺叶发生多个病灶。以双上肺对称分布及双下肺外带分布为主，本组91例多灶性病例中74例(81.3%)呈此分布，剩余的16例以单发病灶首发者，随着病情的发展9例也呈现多灶性分布。多形性指病灶形态多样，本组病例出现了肺实变、结节、肿块、空洞、磨玻璃影、斑片影、纤维灶、胸腔积液、淋巴结肿大等多种肺部基本影像表现，同时还出现了MSCT特征性影像表现，如枝芽征、冰针征、新月征、晕轮征、反晕征、楔形实变征等征象。多变性是指病灶变化快，病变通过合理的抗真菌治疗可以2~4周好转，如果治疗不当则会短期内迅速发展，甚至死亡。其中磨玻璃影变化最快，它代表出血，可以在短期内吸收而消失，被融合而成结节，并发展成空洞等。肺部感染真菌的结节或肿块病理上为非化脓性的渗出性、浆液性肺泡炎[4-6]。晕轮征是肺部真菌感染较特征性的早期CT表现，其病理基础为真菌侵犯血管造成出血，渗出到周围产生淡薄晕轮样磨玻璃影。楔形实变影是真菌侵犯肺小动脉而发生出血性肺梗死。冰针征是肺泡内出血的血浆成分被短期内吸收，遗留下含铁成分的高密度物质，此过程导致前期扩张肺组织的体积迅速收缩，进而出现高密度影伴随扩张的支气管样影。
临床对微生物学阴性、影像学不典型的肺部真菌感染难以鉴别者，肺部18F-FDG摄取与肺部真菌感染有关，因此PET-CT具有一定的诊断价值[7-8]。此外，在长期使用抗生素的基础上新出现了临床上难以解释的新病灶，可以考虑行抗真菌诊断性治疗，2周后CT复查。但尽量不行抗结核诊断性治疗，因为其疗效慢，除非影像学表现非常支持结核病的诊断。总之，肺部真菌感染具有一定的MSCT特征性表现，结合临床资料可对典型的肺部真菌感染者行MSCT诊断。
