临床资料　患者男性，31 岁。因“鼻塞、头昏 3 个月余，咳嗽、咽痛 3 周余”于 2016 年 8 月 22 日收住我科。既往体健。患者 3 个月前无明显诱因出现鼻塞，伴头昏，无视物旋转、呕吐等，不伴流涕、呼吸困难、发热、畏寒、咯血、咳嗽等不适，误以为感冒，对症治疗后无好转。就诊于当地医院，于 2016 年 7 月 19 日行胸部 CT 检查，示右肺上叶薄壁空洞，余未见明显异常（图 1）。考虑鼻窦炎，给予对症治疗后无好转。3 周前患者出现咳嗽、咽痛，程度较重，痰中带血，伴声嘶、胸痛，以右侧背部为主，伴听力下降、消瘦（近期体重下降 12 kg），于 2016 年 8 月 18 日在我院门诊行胸部 CT 检查，示右肺上叶不张，双肺多发结节影，纵隔及右肺门淋巴结增大，薄壁空洞消失（图 2）。鼻部 CT 检查：蝶窦、双侧上颌窦、筛窦、额窦及鼻腔内件片状软组织影充填，部分密度稍增高，部分窦壁骨质吸收、破坏；颈部淋巴结肿大、增多。进一步行鼻腔镜活检提示肉芽肿性炎，于 8 月 22 日收住我院。

图1 2016 年 7 月 19 日胸部 CT 检查像 右上肺仅发现薄壁空洞

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图2 2016 年 8 月 18 日胸部 CT 检查像 右上肺不张，右肺底结节影，空洞消失

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入院查体：心、肺、腹、神经系统未见明显阳性体征。血常规：白细胞 8.47×10⁹/L，中性粒细胞百分比 81.5%；C 反应蛋白 103 mg/L；血沉 47 mm/1 h；肿瘤标志物检查：烯醇化酶 19.57 ng/ml，血清糖类抗原 125（CA125）40.84 U/ml；TB-DNA 阴性；曲霉半乳甘露聚糖阴性；生化检查：白蛋白 29.6 g/L；尿常规未见异常；痰涂片及痰培养未见异常；3 次痰抗酸染色（–）；抗中性粒细胞胞浆抗体（A-ANCA）（+）；抗蛋白酶 3 抗体（+）；抗髓过氧化物酶抗体（–）；类风湿因子 81.20 U/ml；心电图示正常心电图，窦性心律。

患者入院后出现发热，全身多关节疼痛，体温波动于 38.5 ℃ 左右，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，考虑存在感染灶，给予莫西沙星抗感染治疗，同时辅以止痛、止咳、化痰等对症治疗，效果欠佳。于 8 月 26 日行纤维支气管镜检查，示右上叶支气管黏膜肿胀，管腔肉芽样新生物阻塞，右中间支气管、右中下叶支气管黏膜肿胀、糜烂、各级支气管管腔变窄（图 2）。于右上叶开口处取活检，病理诊断：黏膜慢性炎性糜烂、鳞状上皮化生、肉芽组织增生。考虑 ANCA 血管炎不能除外，完善抗核抗体谱、抗 ENA 抗体（–），直接抗人球蛋白试验可疑（+）。综合患者症状、体征及实验室检查考虑韦格纳肉芽肿病（WG）可能。给予泼尼松 30 mg 顿服 3 d 后患者自觉症状好转，体温恢复正常。9 月 5 日复查胸部 CT示右肺不张较前好转，但又出现空洞、气液平征，右下肺结节无明显变化（图 3）。出院后口服泼尼松 30 mg 持续 2 周，以后每周减量 5 mg。患者于 10 月 9 日再次复查胸部 CT 示右肺上叶不张未见好转，空洞消失，结节影较前减少（图 4）。患者自诉咳嗽较前减轻，鼻塞、骨痛均缓解，再无发热，听力恢复正常。

图3 2016 年 9 月 5 日胸部 CT 检查像 右上肺部分复张，空洞伴液平面，右肺底结节影

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图4 2016 年 10 月 9 日胸部 CT 检查像 右上肺不张、实变，空洞消失，结节影缩小

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讨论　WG 是以坏死性肉芽肿血管炎为特征的多系统疾病，病变主要累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉^[1]。国外文献报道 WG 发病率约为 10/100 万人，40～50 岁是 WG 的高发年龄，男性多于女性^[2-3]。受累器官以上呼吸道、肺、肾脏最为多见，其他部位包括眼、皮肤黏膜、神经系统、关节、心脏，胃肠道和脾等也可受累^[4-5]。WG 可缓慢起病，也可快速进展性起病，全身症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重明显下降、关节痛等。局部常以上呼吸道疾病为首发表现，包括流涕、鼻塞、鼻黏膜溃疡和鼻出血等，咽鼓管堵塞引起中耳炎时可导致患者听力下降或丧失^[1]。肺部受累是 WG 患者的基本特征，90% 的患者会出现肺部症状，包括胸闷、气促、咳嗽、咯血以及胸膜炎等^[6]。80%～83% 的的患者会出现肾脏受累^[7]，主要表现为血尿、蛋白尿、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可引起急性肾功能衰竭。实验室检查常有 cANCA 升高。cANCA 是 WG 的特异性抗体，可作为诊断和监测 WG 活动性的指标，是诊断 WG 最敏感、最特异的实验室检查方法，在 WG 活动期特异性为 97%～100%^[8-9]。尽管如此，WG 因临床表现多样，通常难以明确诊断。目前 WG 的诊断标准采用 1990 年美国风湿病学会分类标准^[10]，包括鼻或口腔炎症、胸部 X 线片异常、尿沉渣异常、病理性肉芽肿性炎症改变；4 条标准中，符合 2 或 2 条以上者即可诊断为 WG^[1]。若诊断明确，使用免疫抑制剂，治疗效果较好，但应注重早期治疗^[11]。

本例患者症状典型，以鼻部为症状首发部位，起病较快，进而累及肺部，表现为咳嗽、咳痰、胸痛等；持续发热，初起考虑肺部感染，结核、肿瘤待排，给予抗感染治疗效果不佳，各项检查基本排除结核、肿瘤，同时伴有听力下降、全身多关节疼痛等症状，故诊断为 WG，给予免疫抑制治疗后，效果良好。本例患者肺部 CT 表现多变，发病初期性胸部 CT 右上肺仅有一薄壁空洞，未见不张及结节；随疾病进展，1 个月后复查 CT 发现右上肺不张，伴有双肺多发结节，但薄壁空洞消失。后行支气管镜证实肺不张为病变累及大气管，右上叶支气管肉芽组织增生堵塞管腔引起。诊断明确，给予免疫抑制治疗 7 d 后，患者症状明显好转，右上肺部分复张，但又出现右肺空洞，壁较厚，伴有液平面。1 个月后复查 CT 见右上肺仍部分不张，空洞消失，右肺下叶结节缩小。WG 肺受累胸部 CT 检查表现多样，主要有多发结节、肿块影、实变影或磨玻璃样影；另外还有内壁不规则的厚壁空洞、支气管壁增厚、支气管扩张、线状影、胸膜增厚、胸腔积液等征象^[12]。但是这些影像学征象在一次病程内出现于同一患者较为少见，尤其是空洞随着疾病进展反复出现。大部分 WG 合并肾脏受累，但本例未见肾损害症状，尿沉渣检查均正常。WG 有两种表现，一种为局限性 WG，即未累及重要脏器功能；另一种为系统性 WG，已累及重要脏器功能^[13]。本例患者上呼吸道与肺均受累，属于系统性 WG。有学者认为，两种表现属同一疾病的不同阶段表现，也有学者认为其是两种独立的疾病表现形式^[13-14]。本例患者最初为鼻部症状，随后出现咳嗽、咳血、胸痛等肺部症状，并伴随听力下降、全身关节疼痛等，说明该疾病逐个器官受累，表现为症状进一步加重。所以患者可能最初为局限性 WG，因无症状而未被发现，最后发展为系统性 WG。本例患者的肾脏尚未累及，可能因及时诊断及治疗阻碍或延缓了疾病的进展。Apostolova 等^[11]认为，感染是局限性 WG 转为系统性 WG 的重要诱发因素，所以 WG 早期诊断和治疗极其重要。

总之，WG 临床表现多样，各项检查及病理诊断无特异性，容易误诊而延误治疗造成症状进行性加重。对于耳鼻喉、呼吸系统、眼部、皮肤、甚至泌尿系统均有症状的患者，若各项专科治疗效果欠佳，应高度怀疑 WG。WG 患者早期诊治非常重要，可能延缓或阻碍病情进展。

临床资料　患者男性，31 岁。因“鼻塞、头昏 3 个月余，咳嗽、咽痛 3 周余”于 2016 年 8 月 22 日收住我科。既往体健。患者 3 个月前无明显诱因出现鼻塞，伴头昏，无视物旋转、呕吐等，不伴流涕、呼吸困难、发热、畏寒、咯血、咳嗽等不适，误以为感冒，对症治疗后无好转。就诊于当地医院，于 2016 年 7 月 19 日行胸部 CT 检查，示右肺上叶薄壁空洞，余未见明显异常（图 1）。考虑鼻窦炎，给予对症治疗后无好转。3 周前患者出现咳嗽、咽痛，程度较重，痰中带血，伴声嘶、胸痛，以右侧背部为主，伴听力下降、消瘦（近期体重下降 12 kg），于 2016 年 8 月 18 日在我院门诊行胸部 CT 检查，示右肺上叶不张，双肺多发结节影，纵隔及右肺门淋巴结增大，薄壁空洞消失（图 2）。鼻部 CT 检查：蝶窦、双侧上颌窦、筛窦、额窦及鼻腔内件片状软组织影充填，部分密度稍增高，部分窦壁骨质吸收、破坏；颈部淋巴结肿大、增多。进一步行鼻腔镜活检提示肉芽肿性炎，于 8 月 22 日收住我院。

图1 2016 年 7 月 19 日胸部 CT 检查像 右上肺仅发现薄壁空洞

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图2 2016 年 8 月 18 日胸部 CT 检查像 右上肺不张，右肺底结节影，空洞消失

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入院查体：心、肺、腹、神经系统未见明显阳性体征。血常规：白细胞 8.47×10⁹/L，中性粒细胞百分比 81.5%；C 反应蛋白 103 mg/L；血沉 47 mm/1 h；肿瘤标志物检查：烯醇化酶 19.57 ng/ml，血清糖类抗原 125（CA125）40.84 U/ml；TB-DNA 阴性；曲霉半乳甘露聚糖阴性；生化检查：白蛋白 29.6 g/L；尿常规未见异常；痰涂片及痰培养未见异常；3 次痰抗酸染色（–）；抗中性粒细胞胞浆抗体（A-ANCA）（+）；抗蛋白酶 3 抗体（+）；抗髓过氧化物酶抗体（–）；类风湿因子 81.20 U/ml；心电图示正常心电图，窦性心律。

患者入院后出现发热，全身多关节疼痛，体温波动于 38.5 ℃ 左右，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，考虑存在感染灶，给予莫西沙星抗感染治疗，同时辅以止痛、止咳、化痰等对症治疗，效果欠佳。于 8 月 26 日行纤维支气管镜检查，示右上叶支气管黏膜肿胀，管腔肉芽样新生物阻塞，右中间支气管、右中下叶支气管黏膜肿胀、糜烂、各级支气管管腔变窄（图 2）。于右上叶开口处取活检，病理诊断：黏膜慢性炎性糜烂、鳞状上皮化生、肉芽组织增生。考虑 ANCA 血管炎不能除外，完善抗核抗体谱、抗 ENA 抗体（–），直接抗人球蛋白试验可疑（+）。综合患者症状、体征及实验室检查考虑韦格纳肉芽肿病（WG）可能。给予泼尼松 30 mg 顿服 3 d 后患者自觉症状好转，体温恢复正常。9 月 5 日复查胸部 CT示右肺不张较前好转，但又出现空洞、气液平征，右下肺结节无明显变化（图 3）。出院后口服泼尼松 30 mg 持续 2 周，以后每周减量 5 mg。患者于 10 月 9 日再次复查胸部 CT 示右肺上叶不张未见好转，空洞消失，结节影较前减少（图 4）。患者自诉咳嗽较前减轻，鼻塞、骨痛均缓解，再无发热，听力恢复正常。

图3 2016 年 9 月 5 日胸部 CT 检查像 右上肺部分复张，空洞伴液平面，右肺底结节影

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图4 2016 年 10 月 9 日胸部 CT 检查像 右上肺不张、实变，空洞消失，结节影缩小

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讨论　WG 是以坏死性肉芽肿血管炎为特征的多系统疾病，病变主要累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉^[1]。国外文献报道 WG 发病率约为 10/100 万人，40～50 岁是 WG 的高发年龄，男性多于女性^[2-3]。受累器官以上呼吸道、肺、肾脏最为多见，其他部位包括眼、皮肤黏膜、神经系统、关节、心脏，胃肠道和脾等也可受累^[4-5]。WG 可缓慢起病，也可快速进展性起病，全身症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重明显下降、关节痛等。局部常以上呼吸道疾病为首发表现，包括流涕、鼻塞、鼻黏膜溃疡和鼻出血等，咽鼓管堵塞引起中耳炎时可导致患者听力下降或丧失^[1]。肺部受累是 WG 患者的基本特征，90% 的患者会出现肺部症状，包括胸闷、气促、咳嗽、咯血以及胸膜炎等^[6]。80%～83% 的的患者会出现肾脏受累^[7]，主要表现为血尿、蛋白尿、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可引起急性肾功能衰竭。实验室检查常有 cANCA 升高。cANCA 是 WG 的特异性抗体，可作为诊断和监测 WG 活动性的指标，是诊断 WG 最敏感、最特异的实验室检查方法，在 WG 活动期特异性为 97%～100%^[8-9]。尽管如此，WG 因临床表现多样，通常难以明确诊断。目前 WG 的诊断标准采用 1990 年美国风湿病学会分类标准^[10]，包括鼻或口腔炎症、胸部 X 线片异常、尿沉渣异常、病理性肉芽肿性炎症改变；4 条标准中，符合 2 或 2 条以上者即可诊断为 WG^[1]。若诊断明确，使用免疫抑制剂，治疗效果较好，但应注重早期治疗^[11]。

本例患者症状典型，以鼻部为症状首发部位，起病较快，进而累及肺部，表现为咳嗽、咳痰、胸痛等；持续发热，初起考虑肺部感染，结核、肿瘤待排，给予抗感染治疗效果不佳，各项检查基本排除结核、肿瘤，同时伴有听力下降、全身多关节疼痛等症状，故诊断为 WG，给予免疫抑制治疗后，效果良好。本例患者肺部 CT 表现多变，发病初期性胸部 CT 右上肺仅有一薄壁空洞，未见不张及结节；随疾病进展，1 个月后复查 CT 发现右上肺不张，伴有双肺多发结节，但薄壁空洞消失。后行支气管镜证实肺不张为病变累及大气管，右上叶支气管肉芽组织增生堵塞管腔引起。诊断明确，给予免疫抑制治疗 7 d 后，患者症状明显好转，右上肺部分复张，但又出现右肺空洞，壁较厚，伴有液平面。1 个月后复查 CT 见右上肺仍部分不张，空洞消失，右肺下叶结节缩小。WG 肺受累胸部 CT 检查表现多样，主要有多发结节、肿块影、实变影或磨玻璃样影；另外还有内壁不规则的厚壁空洞、支气管壁增厚、支气管扩张、线状影、胸膜增厚、胸腔积液等征象^[12]。但是这些影像学征象在一次病程内出现于同一患者较为少见，尤其是空洞随着疾病进展反复出现。大部分 WG 合并肾脏受累，但本例未见肾损害症状，尿沉渣检查均正常。WG 有两种表现，一种为局限性 WG，即未累及重要脏器功能；另一种为系统性 WG，已累及重要脏器功能^[13]。本例患者上呼吸道与肺均受累，属于系统性 WG。有学者认为，两种表现属同一疾病的不同阶段表现，也有学者认为其是两种独立的疾病表现形式^[13-14]。本例患者最初为鼻部症状，随后出现咳嗽、咳血、胸痛等肺部症状，并伴随听力下降、全身关节疼痛等，说明该疾病逐个器官受累，表现为症状进一步加重。所以患者可能最初为局限性 WG，因无症状而未被发现，最后发展为系统性 WG。本例患者的肾脏尚未累及，可能因及时诊断及治疗阻碍或延缓了疾病的进展。Apostolova 等^[11]认为，感染是局限性 WG 转为系统性 WG 的重要诱发因素，所以 WG 早期诊断和治疗极其重要。

总之，WG 临床表现多样，各项检查及病理诊断无特异性，容易误诊而延误治疗造成症状进行性加重。对于耳鼻喉、呼吸系统、眼部、皮肤、甚至泌尿系统均有症状的患者，若各项专科治疗效果欠佳，应高度怀疑 WG。WG 患者早期诊治非常重要，可能延缓或阻碍病情进展。