临床资料　患者女，67 岁，因“发热 2 d”于 2017 年 7 月 17 日入院。患者入院前 2 d 无诱因突发寒战发热，未监测体温，次晨出现恶心，呕吐胃内容物，无咳嗽咳痰，无咯血，无呼吸困难，无大小便失禁。体温 40 ℃，无意识障碍。入我院急诊。血常规白细胞计数 18.59×10⁹/L，中性粒细胞百分比 89.1%，血气分析（未吸氧）：pH 7.44，二氧化碳分压（PCO₂）24.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分压（PO₂）67.7 mm Hg，动脉血氧饱和度（SaO₂）93.7%，碳酸氢根（HCO₃）16.2 mmol/L，剩余碱（ABE）–5.8 mmol/L，肺泡动脉氧分压差［P_（A-a）O₂］52.6 mm Hg，胸部 X 线片提示右下肺斑片影，予退热补液等对症治疗。体温未降，会诊后收入呼吸科。

既往系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）病史 30 余年，近 10 年口服甲泼尼龙 4 mg 每日 1 次（qd），每年监测免疫指标平稳；高血压病史 30 年，最高血压 200/100 mm Hg，服硝苯地平控释片、盐酸贝那普利，血压控制正常；复发性脑梗死病史 10 年，平素记忆力减退；结肠癌病史 3 年，曾行手术及足疗程化疗，定期复查未见异常。发病前否认与发热患者接触史。否认药物食物过敏史。

查体：体温 37.8 ℃，脉搏 77 次/min，呼吸 20 次/min，血压 118/71 mm Hg，口唇轻度发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，心率 77 次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢胫前轻度凹陷性水肿。神经系统查体无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞计数 20.11×10⁹/L，中性粒细胞百分比 94.4%，尿常规+沉渣：PRO（2+），KET（1+），颗粒管型 1～2/LP；大便常规：黄软便，潜血阴性；血气分析（未吸氧）：pH 7.44，PCO₂ 31.1 mm Hg，PO₂ 61.2 mm Hg，P_（A-a）O₂ 51.2 mm Hg；生化检查：K 3.24 mmol/L，CK 1014 U/L，CRE 96 µmol/L，ALB 39.38 g/L，LDH 253 U/L，CRP 174.85 mg/L，IgM 0.29 g/L，余项正常；凝血四项、D-二聚体：正常范围；MYO：>963 ng/mL（正常参考值 28～72 ng/mL）；BNP：251 pg/mL（正常参考值 0～100 pg/mL）；PCT：2.23 ng/mL（正常参考值 0～0.05 ng/ml）；乙肝五项、丙肝、人类免疫缺陷病毒、梅毒皆为阴性；心电图：窦性心律，T 波轻度改变；胸部 CT 示右肺上叶炎症，双肺散在肺气囊，右侧胸膜轻度肥厚（图 1a～c）；头颅 MRI：多发腔梗，部分软化灶形成，老年性脑改变，脑白质脱髓鞘变性。入院诊断：（1）发热待诊：右肺大叶性肺炎？急性胃肠炎？低氧低碳酸血症；（2）电解质紊乱，低钾血症；（3）高血压病 3 级，很高危，心功能不全，心功能Ⅲ级；（4）SLE；（5）复发性脑梗死。

图1 胸部 CT 检查像　

a～c. 7 月 17 日入院时，右肺上叶可见大片实变影（a、b），右侧少量胸腔积液（c）；d～f. 7 月 20 日入院第 3 天，右肺上叶实变影扩大（d、e），右侧胸腔积液增多、叶间积液（f）；g～i. 7 月 27 日，右肺上叶实变影明显缩小（g、h），右侧胸腔积液基本吸收（i）

图选项

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入院后予美罗培南+盐酸莫西沙星抗感染，盐酸氨溴索化痰，硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片降压，单硝酸异山梨酯扩管、改善心肌供血，及补液支持治疗，继予甲泼尼龙 4 mg qd 口服抗炎。患者入院后未再恶心呕吐，大小便恢复正常，但持续高热，最高体温 40 ℃，呈稽留热，渐出现咳嗽、咳白粘痰，咯鲜血，进行性呼吸困难，入院第三天（7 月 20 日）复查血常规：白细胞计数 9.0×10⁹/L，血红蛋白 107 g/L，血小板计数 95×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：pH 7.45，PCO₂ 30.0 mm Hg，PO₂ 53.4 mm Hg，P_（A-a）O₂ 59.2 mm Hg；PCT：0.96 ng/mL；甲功五项+抗体三项：未见异常；痰涂片（3 份）：合格痰，未见细菌；痰抗酸染色（3 份）：阴性；血培养（需氧+厌氧）：72 小时未见细菌生长；ANCA：阴性；抗核抗体谱：ANA 颗粒型 1∶320，SSA（3+），RO-52（3+），SSB（3+），组蛋白（2+）；复查胸部 CT 示右肺阴影明显增大，右侧胸腔积液（图 1d～f）。心脏超声：EF60%，肺动脉收缩压 38.8 mm Hg，结论：左房大，瓣膜退行性变 主动脉瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），继发性肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低；腹部超声：脂肪肝，胆囊多发结石；颈动脉、下肢动静脉超声：颈动脉、下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。

因患者经验性抗感染无效，血培养、痰涂片均未见细菌，请风湿免疫科会诊后考虑不除外急诊狼疮性肺炎（acute lupus pneumonitis，ALP），停美罗培南、盐酸莫西沙星，予甲泼尼龙 40 mg qd 静脉滴注，氟康唑 0.4 g qd 静脉滴注预防真菌感染，头孢哌酮钠舒巴坦 3 g 静脉滴注预防院内感染，每天 3 次。患者未再发热，呼吸困难明显减轻，监测末梢血氧及动脉血气明显好转。甲泼尼龙 6 d 后减至 20 mg qd 口服，加用糖皮质激素 1 周后复查胸部 CT，右肺实变影明显吸收好转，右侧胸腔积液吸收（图 1g～i）。患者好转出院。

讨论　SLE 是一种自身免疫介导的慢性炎症性疾病，病因至今未明。由于其肺和胸膜受累的发生率高达 50%，且部分患者可以呼吸系统症状为首发症状，因此呼吸科医生对此疾病亦不陌生。SLE 同其他风湿免疫病一样，需长期口服糖皮质激素或免疫抑制剂控制病情发展，与此同时，肺部感染的发生率亦显著升高。

SLE 的肺部损害包括 7 个亚型：ALP、淋巴细胞性间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺栓塞、肺动脉高压、狼疮性胸膜炎、膈肌无力。其中，ALP 的发病率为 1%～4%^[1]，既往报道的狼疮肺炎发病率更是不足 1%^[2-4]。ALP 的起病急，主要表现为发热、干咳、呼吸困难，血气分析提示低氧血症，重者出现呼吸衰竭，影像学表现为双侧或单侧、以肺底为主的斑片状实变影、局灶性肺不张、膈肌抬高，多数伴有胸腔积液，多见于双下肺^[5]。目前的临床诊断标准是：① 明确诊断的 SLE；② 渐进性呼吸困难、咳嗽、发热；③ 低氧血症；④ 排除并发其他肺部感染与心源性水肿；⑤ 胸部 X 线片示单侧或双侧肺部有大片浸润影，尤其是下肺野呈弥漫性肺泡浸润；⑥ 抗生素治疗无效，而糖皮质激素能缓解病情^[6]。

ALP 的诊断需要排除其他肺部感染，在实际临床工作中难度较大，尤其是重症患者，除血培养、痰培养外，尚可考虑行支气管镜、BALF 细菌学涂片也有助于排除感染^{[4, 6]}。

ALP 在治疗上多数观点认为应采用重拳出击——冲击疗法^[7-8]。SLE 的糖皮质激素治疗剂量，通常推荐对于有明显内脏损害的的标准剂量为 0.5～1.0 mg/（kg·d），对于病情进展迅速者，多采用大剂量冲击疗法，如甲泼尼龙 500～1000 mg/d，连用 3 d^[9-10]。应用大剂量糖皮质激素后，免疫抑制作用明显，甚至可直接溶解淋巴细胞，并发新的感染，多成为 SLE 患者的主要死亡原因。因此，当怀疑 ALP 时，如患者一般情况尚可，糖皮质激素的初始剂量宜保守，严密观察临床疗效再决定是否加量或翻倍，不可盲目冲击治疗，同时，应积极给予强有力的预防性、经验性抗感染治疗^[9-10]。只有当经验性抗感染治疗无效或相关病原学阴性结果回报后方可能重新思考诊断。

本例患者既往已明确诊为红斑狼疮，以高热、肺部阴影为首发症状，血白细胞显著增高，降钙素原增高，因此首先还是考虑细菌性肺炎，但数次血培养阴性，痰涂片、培养未见细菌，经验性抗感染无效，复查胸部影像学进展，伴胸腔积液的出现，则应考虑可能与原发病有关。当诊断性予甲泼尼龙静脉点滴时，症状体征及辅助检查均好转，考虑狼疮性肺炎可能性大。其后逐渐减停抗感染治疗，加用糖皮质激素 1 周后复查影像学提示肺部阴影明显吸收好转，表明 ALP 诊断无误。因此，明确诊为 SLE 的患者，出现发热、肺部阴影时，除考虑肺部感染外，一定要想到有 ALP 的可能。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。

临床资料　患者女，67 岁，因“发热 2 d”于 2017 年 7 月 17 日入院。患者入院前 2 d 无诱因突发寒战发热，未监测体温，次晨出现恶心，呕吐胃内容物，无咳嗽咳痰，无咯血，无呼吸困难，无大小便失禁。体温 40 ℃，无意识障碍。入我院急诊。血常规白细胞计数 18.59×10⁹/L，中性粒细胞百分比 89.1%，血气分析（未吸氧）：pH 7.44，二氧化碳分压（PCO₂）24.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分压（PO₂）67.7 mm Hg，动脉血氧饱和度（SaO₂）93.7%，碳酸氢根（HCO₃）16.2 mmol/L，剩余碱（ABE）–5.8 mmol/L，肺泡动脉氧分压差［P_（A-a）O₂］52.6 mm Hg，胸部 X 线片提示右下肺斑片影，予退热补液等对症治疗。体温未降，会诊后收入呼吸科。

既往系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）病史 30 余年，近 10 年口服甲泼尼龙 4 mg 每日 1 次（qd），每年监测免疫指标平稳；高血压病史 30 年，最高血压 200/100 mm Hg，服硝苯地平控释片、盐酸贝那普利，血压控制正常；复发性脑梗死病史 10 年，平素记忆力减退；结肠癌病史 3 年，曾行手术及足疗程化疗，定期复查未见异常。发病前否认与发热患者接触史。否认药物食物过敏史。

查体：体温 37.8 ℃，脉搏 77 次/min，呼吸 20 次/min，血压 118/71 mm Hg，口唇轻度发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，心率 77 次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢胫前轻度凹陷性水肿。神经系统查体无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞计数 20.11×10⁹/L，中性粒细胞百分比 94.4%，尿常规+沉渣：PRO（2+），KET（1+），颗粒管型 1～2/LP；大便常规：黄软便，潜血阴性；血气分析（未吸氧）：pH 7.44，PCO₂ 31.1 mm Hg，PO₂ 61.2 mm Hg，P_（A-a）O₂ 51.2 mm Hg；生化检查：K 3.24 mmol/L，CK 1014 U/L，CRE 96 µmol/L，ALB 39.38 g/L，LDH 253 U/L，CRP 174.85 mg/L，IgM 0.29 g/L，余项正常；凝血四项、D-二聚体：正常范围；MYO：>963 ng/mL（正常参考值 28～72 ng/mL）；BNP：251 pg/mL（正常参考值 0～100 pg/mL）；PCT：2.23 ng/mL（正常参考值 0～0.05 ng/ml）；乙肝五项、丙肝、人类免疫缺陷病毒、梅毒皆为阴性；心电图：窦性心律，T 波轻度改变；胸部 CT 示右肺上叶炎症，双肺散在肺气囊，右侧胸膜轻度肥厚（图 1a～c）；头颅 MRI：多发腔梗，部分软化灶形成，老年性脑改变，脑白质脱髓鞘变性。入院诊断：（1）发热待诊：右肺大叶性肺炎？急性胃肠炎？低氧低碳酸血症；（2）电解质紊乱，低钾血症；（3）高血压病 3 级，很高危，心功能不全，心功能Ⅲ级；（4）SLE；（5）复发性脑梗死。

图1 胸部 CT 检查像　

a～c. 7 月 17 日入院时，右肺上叶可见大片实变影（a、b），右侧少量胸腔积液（c）；d～f. 7 月 20 日入院第 3 天，右肺上叶实变影扩大（d、e），右侧胸腔积液增多、叶间积液（f）；g～i. 7 月 27 日，右肺上叶实变影明显缩小（g、h），右侧胸腔积液基本吸收（i）

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入院后予美罗培南+盐酸莫西沙星抗感染，盐酸氨溴索化痰，硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片降压，单硝酸异山梨酯扩管、改善心肌供血，及补液支持治疗，继予甲泼尼龙 4 mg qd 口服抗炎。患者入院后未再恶心呕吐，大小便恢复正常，但持续高热，最高体温 40 ℃，呈稽留热，渐出现咳嗽、咳白粘痰，咯鲜血，进行性呼吸困难，入院第三天（7 月 20 日）复查血常规：白细胞计数 9.0×10⁹/L，血红蛋白 107 g/L，血小板计数 95×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：pH 7.45，PCO₂ 30.0 mm Hg，PO₂ 53.4 mm Hg，P_（A-a）O₂ 59.2 mm Hg；PCT：0.96 ng/mL；甲功五项+抗体三项：未见异常；痰涂片（3 份）：合格痰，未见细菌；痰抗酸染色（3 份）：阴性；血培养（需氧+厌氧）：72 小时未见细菌生长；ANCA：阴性；抗核抗体谱：ANA 颗粒型 1∶320，SSA（3+），RO-52（3+），SSB（3+），组蛋白（2+）；复查胸部 CT 示右肺阴影明显增大，右侧胸腔积液（图 1d～f）。心脏超声：EF60%，肺动脉收缩压 38.8 mm Hg，结论：左房大，瓣膜退行性变 主动脉瓣狭窄（轻度）伴关闭不全（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），继发性肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低；腹部超声：脂肪肝，胆囊多发结石；颈动脉、下肢动静脉超声：颈动脉、下肢动脉粥样硬化伴斑块形成。

因患者经验性抗感染无效，血培养、痰涂片均未见细菌，请风湿免疫科会诊后考虑不除外急诊狼疮性肺炎（acute lupus pneumonitis，ALP），停美罗培南、盐酸莫西沙星，予甲泼尼龙 40 mg qd 静脉滴注，氟康唑 0.4 g qd 静脉滴注预防真菌感染，头孢哌酮钠舒巴坦 3 g 静脉滴注预防院内感染，每天 3 次。患者未再发热，呼吸困难明显减轻，监测末梢血氧及动脉血气明显好转。甲泼尼龙 6 d 后减至 20 mg qd 口服，加用糖皮质激素 1 周后复查胸部 CT，右肺实变影明显吸收好转，右侧胸腔积液吸收（图 1g～i）。患者好转出院。

讨论　SLE 是一种自身免疫介导的慢性炎症性疾病，病因至今未明。由于其肺和胸膜受累的发生率高达 50%，且部分患者可以呼吸系统症状为首发症状，因此呼吸科医生对此疾病亦不陌生。SLE 同其他风湿免疫病一样，需长期口服糖皮质激素或免疫抑制剂控制病情发展，与此同时，肺部感染的发生率亦显著升高。

SLE 的肺部损害包括 7 个亚型：ALP、淋巴细胞性间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺栓塞、肺动脉高压、狼疮性胸膜炎、膈肌无力。其中，ALP 的发病率为 1%～4%^[1]，既往报道的狼疮肺炎发病率更是不足 1%^[2-4]。ALP 的起病急，主要表现为发热、干咳、呼吸困难，血气分析提示低氧血症，重者出现呼吸衰竭，影像学表现为双侧或单侧、以肺底为主的斑片状实变影、局灶性肺不张、膈肌抬高，多数伴有胸腔积液，多见于双下肺^[5]。目前的临床诊断标准是：① 明确诊断的 SLE；② 渐进性呼吸困难、咳嗽、发热；③ 低氧血症；④ 排除并发其他肺部感染与心源性水肿；⑤ 胸部 X 线片示单侧或双侧肺部有大片浸润影，尤其是下肺野呈弥漫性肺泡浸润；⑥ 抗生素治疗无效，而糖皮质激素能缓解病情^[6]。

ALP 的诊断需要排除其他肺部感染，在实际临床工作中难度较大，尤其是重症患者，除血培养、痰培养外，尚可考虑行支气管镜、BALF 细菌学涂片也有助于排除感染^{[4, 6]}。

ALP 在治疗上多数观点认为应采用重拳出击——冲击疗法^[7-8]。SLE 的糖皮质激素治疗剂量，通常推荐对于有明显内脏损害的的标准剂量为 0.5～1.0 mg/（kg·d），对于病情进展迅速者，多采用大剂量冲击疗法，如甲泼尼龙 500～1000 mg/d，连用 3 d^[9-10]。应用大剂量糖皮质激素后，免疫抑制作用明显，甚至可直接溶解淋巴细胞，并发新的感染，多成为 SLE 患者的主要死亡原因。因此，当怀疑 ALP 时，如患者一般情况尚可，糖皮质激素的初始剂量宜保守，严密观察临床疗效再决定是否加量或翻倍，不可盲目冲击治疗，同时，应积极给予强有力的预防性、经验性抗感染治疗^[9-10]。只有当经验性抗感染治疗无效或相关病原学阴性结果回报后方可能重新思考诊断。

本例患者既往已明确诊为红斑狼疮，以高热、肺部阴影为首发症状，血白细胞显著增高，降钙素原增高，因此首先还是考虑细菌性肺炎，但数次血培养阴性，痰涂片、培养未见细菌，经验性抗感染无效，复查胸部影像学进展，伴胸腔积液的出现，则应考虑可能与原发病有关。当诊断性予甲泼尼龙静脉点滴时，症状体征及辅助检查均好转，考虑狼疮性肺炎可能性大。其后逐渐减停抗感染治疗，加用糖皮质激素 1 周后复查影像学提示肺部阴影明显吸收好转，表明 ALP 诊断无误。因此，明确诊为 SLE 的患者，出现发热、肺部阴影时，除考虑肺部感染外，一定要想到有 ALP 的可能。

利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。