引用本文： 张翠花, 刘志光, 陈风雨, 张卫东, 邓红英, 李茸, 彭冉, 谭建龙. 经支气管镜置入自制硅胶塞治疗外周型支气管胸膜瘘的临床疗效评价. 中国呼吸与危重监护杂志, 2024, 23(8): 552-557. doi: 10.7507/1671-6205.202404058 复制
支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）是指由于多种病因所导致的支气管与胸膜腔之间的异常通道形成。胸膜腔为密闭无菌空间，一旦形成异常瘘管，气道内的气体或炎性分泌物将持续进入胸膜腔，引发胸腔脓肿和顽固性气胸，这对患者生命构成严重的威胁 [1] 。据文献报道：BPF发病率约为1%～4%[2]，而其病死率却高达16%～72%[3]。因此，一旦发生，迅速封闭瘘口并清除脓腔是降低病死率的关键。
尽管外科手术是治疗BPF的首选方法，但部分患者因严重感染而无法耐受手术。对于此类患者，支气管镜下介入治疗成为唯一选择[4]。介入治疗的策略通常基于瘘口的位置和大小。根据解剖位置，瘘口可分为中心型和外周型，其中外周型指的是段支气管以远的BPF。针对外周型BPF，目前临床常用的介入治疗方法包括自体血、封堵剂以及支气管内单向活瓣置入等[1]。有研究显示，Watanabe 支气管塞（endobronchial Watanabe spigot，EWS）在外周型BPF的治疗中具有较好的疗效 [5]，但EWS尚未进入国内市场。国内学者也在探索自制硅胶塞治疗BPF的可能性，但多为个例报告[6]。本研究回顾性分析我院自2017年7月至2023年5月期间，采用自制硅胶塞封堵治疗的外周型BPF的患者数据，旨在评估该治疗方法的安全性和疗效。此研究有助于为临床提供一种新的治疗选择，特别是在EWS尚未普及的情况下，为外周型BPF的治疗提供了一种可能的有效方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象为2017年7月—2023年5月因外周型BPF在湖南省人民医院呼吸内科住院并行自制硅胶塞治疗的19例患者。纳入标准：①确诊为支气管亚段及以远的瘘口；②无外科手术条件；③保守治疗超过2周无效；③经支气管镜检测明确责任支气管。排除标准：①无法耐受支气管镜检查；②支气管镜检查下可窥见瘘口的患者；所有患者术前均签署知情同意书，并由医院伦理委员会批准［批号：2024LY第（111）号］。
1.2 方法
1.2.1 内科治疗
所有患者均接受积极的内科治疗，积极抗感染治疗和营养支持，合并脓胸患者，则积极置入胸腔引流管并胸腔冲洗治疗。
1.2.2 仪器与设备
可弯曲支气管镜：BF‑260型支气管镜（日本Olympus公 司）；CLV‑290SL 氙气光源（日本 Olympus 公司）； CLV‑290SL图像处理站（日本Olympus公司）。
1.2.3 硅胶塞及释放设备
武汉欧博雅美业科技公司面部型假体（K901OVS-4），上海诺邦王氏穿刺针（22G）。
1.3 介入操作方法
1.3.1 术前准备与麻醉
① 术前准备：常规完善肺部高分辨CT及血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原、凝血功能检查以及心电图等检查，明确胸腔引流管是否通畅。② 麻醉方法：局部麻醉联合复合静脉麻醉。
1.3.2 手术操作流程
① 瘘口定位：通过胸腔引流管缓慢注入适量稀释的亚甲蓝盐水，在支气管镜直视下观察是否有亚甲蓝盐水自支气管溢出。若瘘口较小、胸腔内液体未达到瘘口，此时可通过改变体位，或是增加注射的量来改变胸腔内液体的分布，有助于判断瘘口位置。而对于自发性气胸患者，则采用支气管镜下球囊探查协助定位。② 制作硅胶封堵塞：术前常规行肺部高分辨CT，在明确责任支气管后，根据胸部 CT 的不同切面测量责任支气管直径。术前常规支气管镜检查，局部冲洗治疗后，利用活检钳及异物钳的直径评估责任支气管管径，综合胸部CT评估结果确定硅胶塞的最大直径。现场制作圆锥形硅胶塞，直径应略大于责任支气管镜管径2～4 mm，并在其周边加上凹槽，有利于增大摩擦力。③ 硅胶塞的置入：先将王氏针自支气管镜钳道伸出，出针后将针尖插入圆锥形硅胶塞正中并检查其牢固性，尖段朝前，经口插入支气管镜，通过调整角度和方向将硅胶塞插入靶支气管，此时以支气管镜压迫硅胶塞的尾部同时回缩王氏针，再以活检钳将硅胶塞往支气管远端挤压，确保硅胶塞完全堵塞支气管，并自胸腔引流管内注入美蓝判断是否完全封堵瘘口（图1）。硅胶塞置入的顺序根据置入角度与尺寸由难到易的选择。
图1
68岁男性，左肺大细胞癌 T2bN1M0 IIB期术后，左舌叶周围型瘘。
a：根据责任支气管的直径裁剪后，利用王氏针插入硅胶塞正中；b：经口插入进入气道；c：硅胶塞释放后再用活检钳加压；d：硅胶塞完整封堵左舌叶。
1.4 术后随访与疗效评估
随访方式采用住院和电话随访。术后第1周常规复查支气管镜，术后第4周复查支气管镜和胸部CT，此后根据患者的临床症状，个性化决定复查间隔时间。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 26.0 统计软件，符合正态分布连续变量用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布变量以中位数（四分位数间距）［M（Q）］表示，组间比较用非参数检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本特征
本研究总共纳入19例接受自制硅胶塞治疗的外周型BPF患者，其中男性18例，女性1例，平均年龄（61.58±9.61）岁。9例患者为肺切除术后BPF，其基础病因包括6例原发性肺癌，1例肺肉瘤，2例为肺脓肿术后。6例为自发性气胸，基础疾病为慢性阻塞性肺疾病并肺大疱。1例为早期肺结节接受经皮微波消融治疗，1例晚期肺癌放化疗，1例念珠菌肺炎，1例肺结核。测出漏点位置右上叶8例，右中叶2例，右下叶2例，左上叶2例，左下叶5例。接受硅胶塞封堵治疗之前，所有患者保守治疗时间超过2周，6例患者行自体血+凝血酶封堵治疗失败，1例患者行医用胶封堵治疗失败。总共置入硅胶塞40枚硅胶塞，单个病例最多使用3枚，最少使用1枚，平均（2.10±0.74）枚，硅胶塞直径平均6.4（3～9）mm。结果见表1。
表1
19例接受自制硅胶塞治疗患者的详细情况
2.2 近期疗效
19例患者中，1例因瘘口位于右上叶尖后段硅胶塞放置失败。3例严重脓胸、气道内分泌物多的患者在首次放置成功后，2例在术后第三天咳出，1例在术后第四天咳出，再次裁剪置入后仍咳出。最终15例（78.95%）患者封堵成功。放置成功的15例患者术后咳嗽、咳脓痰症状明显改善，感染情况好转。介入治疗术前降钙素原为0.18（0.06～0.52）ng/mL，术后为0.05（0.02～0.11）ng/mL，差异有显著性（P=0.007）；介入治疗术前C 反应蛋白为 56.23（25.68～106.86）mg/L，术后为 23.69（11.23～35.60）mg/L，较术前下降，但差异无显著性（P=0.085）。4周内13例患者成功拔除引流管，术后胸腔引流管留置时间平均（27.38±6.40）天。本研究硅胶塞封堵治疗的近期有效率为73.68%（14例）。
2.3 远期疗效
对封堵成功的15例患者通过电话或住院随访，随访时间1～53月，中位时间15 月。病例19患者右上叶瘘患者在随访第45天再次出现液气胸，复查支气管镜提示右下叶背段新发瘘口，RB3a的硅胶塞被咳出，最终联合小Y型单子弹头覆膜支架封堵。病例8患者未能拔除引流管，但临床症状部分缓解，在术后3个月因重症肺炎死亡，但支气管胸膜瘘未再复发。病例14患者在随访的第30月因Ⅱ型呼吸衰竭死亡，两者的死亡原因均与介入手术操作无关。3例（病例1，6，9）难治性气胸患者随访过程中自行咳出硅胶塞，但气胸未再复发，其余患者的硅胶塞随访过程中均未取出。远期有效率为68.42%（13例）。结果见表1。
2.4 并发症
6例患者术后出现声嘶及咽喉疼痛，考虑与介入操作有关，可自行缓解。1例患者术后出现发热，抗感染治疗后症状缓解。1例患者随访中CT发现肺不张，但患者无明显临床不适，未取出硅胶塞。复查过程中，硅胶塞周边无明显肉芽增生。结果见图2。
图2
：65岁男性，左下肺腺癌T2N0M0 Ib期术后，左上叶尖支、水平支及舌叶外周型瘘口。
a：自制硅胶塞后经口插入进入气道；b-c：硅胶塞封堵左上叶尖支、水平支及左舌叶；d：22个月后复查，可见硅胶塞在位，无明显肉芽及分泌物；e：术前CT提示左侧脓胸；f：22个月后复查CT提示无脓腔，胸膜增厚。
3 讨论
BPF是指支气管与胸膜腔之间的异常通道，病因目前尚未完全阐明[7]。BPF一旦发生，常导致反复的肺部感染、脓胸以和难治性气胸，外科手术是首选治疗方法，但对于难以耐受手术的顽固性气胸及胸腔感染，仍然是临床最为棘手的问题[8]。本研究结果表明：经支气管镜置入自制硅胶塞是治疗外周型 BPF一种安全有效的介入治疗手段。
近年来，多种封堵材料用于外周型BPF的治疗，包括自体血、医用生物蛋白胶、海绵明胶等，但这些材料大多可吸收，难以在支气管内长期稳定存在[1]。支气管内单向活瓣（EBV）能稳定放置于支气管内，对治疗BPF展现出良好效果，并方便在瘘口愈合后取出[9]。然而，EBV价格过于昂贵。Watanabe最早应用EWS成功封堵由念珠菌感染引起的BPF的病例。EWS由口腔用硅胶材质制成，价格低廉，表面制作钉突防止移位，可长期留置于支气管内[10]。Himeji等对21例难治性气胸及BPF患者应用EWS治疗，成功率达85.7%，但遗憾的是EWS未进入国内市场[11]。国内学者使用自制支气管硅胶塞治疗外周型BPF多见于病例报道且随访时间较短[6]。本研究选择面部型假体作为封堵材料，此类材料组织相容性好，质地软，便于裁剪，价格便宜，现场裁剪并封堵后，能够快速改善患者的临床症状，显示出明确的近期与远期疗效。
病因及是否合并脓胸是影响疗效的最重要因素。本研究中，3例反复发生硅胶塞脱落的患者为严重脓胸，气道内脓性分泌物多，脱落与封堵治疗后胸腔内压力增加，患者反复咳嗽有关。有1例患者在随访过程中新发瘘口，RB3a的硅胶塞脱落，也考虑与引流管过早拔除，胸腔感染未完全控制，胸腔内压力增加并形成新瘘。基础疾病为肺大疱的BPF往往不合并脓胸，硅胶塞封堵治疗的成功率高于合并脓胸的BPF。本研究中6例自发性气胸患者，仅有1例患者因瘘口位于右上叶尖段，硅胶塞无法置入而失败，其余5例患者均封堵成功，与Lin等研究结果类似[12]。但需要注意的是，不同于术后或是感染后的BPF，如何准确定位难治性气胸瘘口所在的责任支气管是硅胶塞封堵治疗的关键。本研究中所纳入的6例自发性气胸患者均在术前明确了责任支气管，提示硅胶塞封堵是治疗难治性气胸的一种有效手段。但需要进一步扩大样本量，以探索最佳适应症、封堵干预时机以及引流管拔除时机。
与占丰富[6]和Lin[12]等研究者的放置技术不同，本研究组采用的方法是利用王氏针插入硅胶塞中央，推送至责任支气管后，支气管镜协同王氏针可将其更牢固地嵌入支气管，从而提高了硅胶塞的贴壁效果。然而，对于上叶尤其是尖段的瘘口，采用此方法往往受限，本研究中有1例患者因瘘口位置位于右上叶尖后段而放置失败。此外王氏针的费用也较为高昂，因此需要探索一种性价比更好的置入方式。硅胶塞的移位与脱落也是值得重视的问题，其原因包括：① 缺少防移位的钉突，容易咳出。② 硅胶塞直径不匹配：现场缺少专业的打磨工具，无法精准控制硅胶塞的形状与直径。若硅胶塞直径过小，则可能无法完全封闭瘘口，容易移位或脱落；反之，若硅胶塞直径过大，则可能对周围组织血供造成影响，严重时可能导致支气管撕裂。③ 此外，脓胸的引流不充分以及剧烈咳嗽导致胸腔内压力过高也是导致硅胶塞移位和脱落的原因。因此，需要开展更多的临床研究，以寻找更为合理、有效的置入方法和硅胶塞的制作方法，以及最佳的引流管拔除时间。
本研究并未观察到严重的并发症。本研究的最长随访期限达53个月，在随访期间，仅有一例患者在随访期间出现了发热症状，但经抗感染治疗后症状缓解。另外一例患者出现了肺不张，但未出现明显的呼吸困难，并发症的发生率低于EWS[13]。硅胶材料的面部型假体已被证实作为永久植入物对于患者而言是安全的。本研究中，除3例患者在随访中咳出硅胶塞，其余患者的硅胶塞均未取出，最长留置时间达到53个月，复查时管壁未见明显的肉芽组织增生。Kaneda等[14]曾利用EWS成功治疗难治性气胸，EWS在支气管内存留时间超过3年，但患者无任何不适。Lin等[12]采用自制硅胶塞治疗难治性气胸，其中14例患者的硅胶塞在支气管内存留时间超过1年。可能与面部型假体的硅胶材质具有良好组织相容性，同时硅胶塞与管壁之间无明显摩擦等因素有关。因此在密切随访情况下，硅胶塞可长期留置于支气管内，但需要进一步研究探讨合适的取出时机。
本研究存在一定的局限性。首先本研究为单中心回顾性分析，样本量偏少，结论具有一定局限性。其次，由于BPF的发生率低，无法对不同介入治疗手段进行对比研究；此外，自发性气胸与手术及感染等因素导致的支气管胸膜瘘病因不同，本研究中由于样本量不够，未进行进一步的对比分析。
总之，经支气管镜置入自制硅胶塞治疗外周型 BPF，价格便宜，技术操作便利，成功率高，近期及远期疗效较为肯定。但封堵器的尺寸、形态和规格选择以及置入方式等问题尚需要进一步探索和规范。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）是指由于多种病因所导致的支气管与胸膜腔之间的异常通道形成。胸膜腔为密闭无菌空间，一旦形成异常瘘管，气道内的气体或炎性分泌物将持续进入胸膜腔，引发胸腔脓肿和顽固性气胸，这对患者生命构成严重的威胁 [1] 。据文献报道：BPF发病率约为1%～4%[2]，而其病死率却高达16%～72%[3]。因此，一旦发生，迅速封闭瘘口并清除脓腔是降低病死率的关键。
尽管外科手术是治疗BPF的首选方法，但部分患者因严重感染而无法耐受手术。对于此类患者，支气管镜下介入治疗成为唯一选择[4]。介入治疗的策略通常基于瘘口的位置和大小。根据解剖位置，瘘口可分为中心型和外周型，其中外周型指的是段支气管以远的BPF。针对外周型BPF，目前临床常用的介入治疗方法包括自体血、封堵剂以及支气管内单向活瓣置入等[1]。有研究显示，Watanabe 支气管塞（endobronchial Watanabe spigot，EWS）在外周型BPF的治疗中具有较好的疗效 [5]，但EWS尚未进入国内市场。国内学者也在探索自制硅胶塞治疗BPF的可能性，但多为个例报告[6]。本研究回顾性分析我院自2017年7月至2023年5月期间，采用自制硅胶塞封堵治疗的外周型BPF的患者数据，旨在评估该治疗方法的安全性和疗效。此研究有助于为临床提供一种新的治疗选择，特别是在EWS尚未普及的情况下，为外周型BPF的治疗提供了一种可能的有效方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象为2017年7月—2023年5月因外周型BPF在湖南省人民医院呼吸内科住院并行自制硅胶塞治疗的19例患者。纳入标准：①确诊为支气管亚段及以远的瘘口；②无外科手术条件；③保守治疗超过2周无效；③经支气管镜检测明确责任支气管。排除标准：①无法耐受支气管镜检查；②支气管镜检查下可窥见瘘口的患者；所有患者术前均签署知情同意书，并由医院伦理委员会批准［批号：2024LY第（111）号］。
1.2 方法
1.2.1 内科治疗
所有患者均接受积极的内科治疗，积极抗感染治疗和营养支持，合并脓胸患者，则积极置入胸腔引流管并胸腔冲洗治疗。
1.2.2 仪器与设备
可弯曲支气管镜：BF‑260型支气管镜（日本Olympus公 司）；CLV‑290SL 氙气光源（日本 Olympus 公司）； CLV‑290SL图像处理站（日本Olympus公司）。
1.2.3 硅胶塞及释放设备
武汉欧博雅美业科技公司面部型假体（K901OVS-4），上海诺邦王氏穿刺针（22G）。
1.3 介入操作方法
1.3.1 术前准备与麻醉
① 术前准备：常规完善肺部高分辨CT及血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原、凝血功能检查以及心电图等检查，明确胸腔引流管是否通畅。② 麻醉方法：局部麻醉联合复合静脉麻醉。
1.3.2 手术操作流程
① 瘘口定位：通过胸腔引流管缓慢注入适量稀释的亚甲蓝盐水，在支气管镜直视下观察是否有亚甲蓝盐水自支气管溢出。若瘘口较小、胸腔内液体未达到瘘口，此时可通过改变体位，或是增加注射的量来改变胸腔内液体的分布，有助于判断瘘口位置。而对于自发性气胸患者，则采用支气管镜下球囊探查协助定位。② 制作硅胶封堵塞：术前常规行肺部高分辨CT，在明确责任支气管后，根据胸部 CT 的不同切面测量责任支气管直径。术前常规支气管镜检查，局部冲洗治疗后，利用活检钳及异物钳的直径评估责任支气管管径，综合胸部CT评估结果确定硅胶塞的最大直径。现场制作圆锥形硅胶塞，直径应略大于责任支气管镜管径2～4 mm，并在其周边加上凹槽，有利于增大摩擦力。③ 硅胶塞的置入：先将王氏针自支气管镜钳道伸出，出针后将针尖插入圆锥形硅胶塞正中并检查其牢固性，尖段朝前，经口插入支气管镜，通过调整角度和方向将硅胶塞插入靶支气管，此时以支气管镜压迫硅胶塞的尾部同时回缩王氏针，再以活检钳将硅胶塞往支气管远端挤压，确保硅胶塞完全堵塞支气管，并自胸腔引流管内注入美蓝判断是否完全封堵瘘口（图1）。硅胶塞置入的顺序根据置入角度与尺寸由难到易的选择。
图1
68岁男性，左肺大细胞癌 T2bN1M0 IIB期术后，左舌叶周围型瘘。
a：根据责任支气管的直径裁剪后，利用王氏针插入硅胶塞正中；b：经口插入进入气道；c：硅胶塞释放后再用活检钳加压；d：硅胶塞完整封堵左舌叶。
1.4 术后随访与疗效评估
随访方式采用住院和电话随访。术后第1周常规复查支气管镜，术后第4周复查支气管镜和胸部CT，此后根据患者的临床症状，个性化决定复查间隔时间。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 26.0 统计软件，符合正态分布连续变量用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布变量以中位数（四分位数间距）［M（Q）］表示，组间比较用非参数检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本特征
本研究总共纳入19例接受自制硅胶塞治疗的外周型BPF患者，其中男性18例，女性1例，平均年龄（61.58±9.61）岁。9例患者为肺切除术后BPF，其基础病因包括6例原发性肺癌，1例肺肉瘤，2例为肺脓肿术后。6例为自发性气胸，基础疾病为慢性阻塞性肺疾病并肺大疱。1例为早期肺结节接受经皮微波消融治疗，1例晚期肺癌放化疗，1例念珠菌肺炎，1例肺结核。测出漏点位置右上叶8例，右中叶2例，右下叶2例，左上叶2例，左下叶5例。接受硅胶塞封堵治疗之前，所有患者保守治疗时间超过2周，6例患者行自体血+凝血酶封堵治疗失败，1例患者行医用胶封堵治疗失败。总共置入硅胶塞40枚硅胶塞，单个病例最多使用3枚，最少使用1枚，平均（2.10±0.74）枚，硅胶塞直径平均6.4（3～9）mm。结果见表1。
表1
19例接受自制硅胶塞治疗患者的详细情况
2.2 近期疗效
19例患者中，1例因瘘口位于右上叶尖后段硅胶塞放置失败。3例严重脓胸、气道内分泌物多的患者在首次放置成功后，2例在术后第三天咳出，1例在术后第四天咳出，再次裁剪置入后仍咳出。最终15例（78.95%）患者封堵成功。放置成功的15例患者术后咳嗽、咳脓痰症状明显改善，感染情况好转。介入治疗术前降钙素原为0.18（0.06～0.52）ng/mL，术后为0.05（0.02～0.11）ng/mL，差异有显著性（P=0.007）；介入治疗术前C 反应蛋白为 56.23（25.68～106.86）mg/L，术后为 23.69（11.23～35.60）mg/L，较术前下降，但差异无显著性（P=0.085）。4周内13例患者成功拔除引流管，术后胸腔引流管留置时间平均（27.38±6.40）天。本研究硅胶塞封堵治疗的近期有效率为73.68%（14例）。
2.3 远期疗效
对封堵成功的15例患者通过电话或住院随访，随访时间1～53月，中位时间15 月。病例19患者右上叶瘘患者在随访第45天再次出现液气胸，复查支气管镜提示右下叶背段新发瘘口，RB3a的硅胶塞被咳出，最终联合小Y型单子弹头覆膜支架封堵。病例8患者未能拔除引流管，但临床症状部分缓解，在术后3个月因重症肺炎死亡，但支气管胸膜瘘未再复发。病例14患者在随访的第30月因Ⅱ型呼吸衰竭死亡，两者的死亡原因均与介入手术操作无关。3例（病例1，6，9）难治性气胸患者随访过程中自行咳出硅胶塞，但气胸未再复发，其余患者的硅胶塞随访过程中均未取出。远期有效率为68.42%（13例）。结果见表1。
2.4 并发症
6例患者术后出现声嘶及咽喉疼痛，考虑与介入操作有关，可自行缓解。1例患者术后出现发热，抗感染治疗后症状缓解。1例患者随访中CT发现肺不张，但患者无明显临床不适，未取出硅胶塞。复查过程中，硅胶塞周边无明显肉芽增生。结果见图2。
图2
：65岁男性，左下肺腺癌T2N0M0 Ib期术后，左上叶尖支、水平支及舌叶外周型瘘口。
a：自制硅胶塞后经口插入进入气道；b-c：硅胶塞封堵左上叶尖支、水平支及左舌叶；d：22个月后复查，可见硅胶塞在位，无明显肉芽及分泌物；e：术前CT提示左侧脓胸；f：22个月后复查CT提示无脓腔，胸膜增厚。
3 讨论
BPF是指支气管与胸膜腔之间的异常通道，病因目前尚未完全阐明[7]。BPF一旦发生，常导致反复的肺部感染、脓胸以和难治性气胸，外科手术是首选治疗方法，但对于难以耐受手术的顽固性气胸及胸腔感染，仍然是临床最为棘手的问题[8]。本研究结果表明：经支气管镜置入自制硅胶塞是治疗外周型 BPF一种安全有效的介入治疗手段。
近年来，多种封堵材料用于外周型BPF的治疗，包括自体血、医用生物蛋白胶、海绵明胶等，但这些材料大多可吸收，难以在支气管内长期稳定存在[1]。支气管内单向活瓣（EBV）能稳定放置于支气管内，对治疗BPF展现出良好效果，并方便在瘘口愈合后取出[9]。然而，EBV价格过于昂贵。Watanabe最早应用EWS成功封堵由念珠菌感染引起的BPF的病例。EWS由口腔用硅胶材质制成，价格低廉，表面制作钉突防止移位，可长期留置于支气管内[10]。Himeji等对21例难治性气胸及BPF患者应用EWS治疗，成功率达85.7%，但遗憾的是EWS未进入国内市场[11]。国内学者使用自制支气管硅胶塞治疗外周型BPF多见于病例报道且随访时间较短[6]。本研究选择面部型假体作为封堵材料，此类材料组织相容性好，质地软，便于裁剪，价格便宜，现场裁剪并封堵后，能够快速改善患者的临床症状，显示出明确的近期与远期疗效。
病因及是否合并脓胸是影响疗效的最重要因素。本研究中，3例反复发生硅胶塞脱落的患者为严重脓胸，气道内脓性分泌物多，脱落与封堵治疗后胸腔内压力增加，患者反复咳嗽有关。有1例患者在随访过程中新发瘘口，RB3a的硅胶塞脱落，也考虑与引流管过早拔除，胸腔感染未完全控制，胸腔内压力增加并形成新瘘。基础疾病为肺大疱的BPF往往不合并脓胸，硅胶塞封堵治疗的成功率高于合并脓胸的BPF。本研究中6例自发性气胸患者，仅有1例患者因瘘口位于右上叶尖段，硅胶塞无法置入而失败，其余5例患者均封堵成功，与Lin等研究结果类似[12]。但需要注意的是，不同于术后或是感染后的BPF，如何准确定位难治性气胸瘘口所在的责任支气管是硅胶塞封堵治疗的关键。本研究中所纳入的6例自发性气胸患者均在术前明确了责任支气管，提示硅胶塞封堵是治疗难治性气胸的一种有效手段。但需要进一步扩大样本量，以探索最佳适应症、封堵干预时机以及引流管拔除时机。
与占丰富[6]和Lin[12]等研究者的放置技术不同，本研究组采用的方法是利用王氏针插入硅胶塞中央，推送至责任支气管后，支气管镜协同王氏针可将其更牢固地嵌入支气管，从而提高了硅胶塞的贴壁效果。然而，对于上叶尤其是尖段的瘘口，采用此方法往往受限，本研究中有1例患者因瘘口位置位于右上叶尖后段而放置失败。此外王氏针的费用也较为高昂，因此需要探索一种性价比更好的置入方式。硅胶塞的移位与脱落也是值得重视的问题，其原因包括：① 缺少防移位的钉突，容易咳出。② 硅胶塞直径不匹配：现场缺少专业的打磨工具，无法精准控制硅胶塞的形状与直径。若硅胶塞直径过小，则可能无法完全封闭瘘口，容易移位或脱落；反之，若硅胶塞直径过大，则可能对周围组织血供造成影响，严重时可能导致支气管撕裂。③ 此外，脓胸的引流不充分以及剧烈咳嗽导致胸腔内压力过高也是导致硅胶塞移位和脱落的原因。因此，需要开展更多的临床研究，以寻找更为合理、有效的置入方法和硅胶塞的制作方法，以及最佳的引流管拔除时间。
本研究并未观察到严重的并发症。本研究的最长随访期限达53个月，在随访期间，仅有一例患者在随访期间出现了发热症状，但经抗感染治疗后症状缓解。另外一例患者出现了肺不张，但未出现明显的呼吸困难，并发症的发生率低于EWS[13]。硅胶材料的面部型假体已被证实作为永久植入物对于患者而言是安全的。本研究中，除3例患者在随访中咳出硅胶塞，其余患者的硅胶塞均未取出，最长留置时间达到53个月，复查时管壁未见明显的肉芽组织增生。Kaneda等[14]曾利用EWS成功治疗难治性气胸，EWS在支气管内存留时间超过3年，但患者无任何不适。Lin等[12]采用自制硅胶塞治疗难治性气胸，其中14例患者的硅胶塞在支气管内存留时间超过1年。可能与面部型假体的硅胶材质具有良好组织相容性，同时硅胶塞与管壁之间无明显摩擦等因素有关。因此在密切随访情况下，硅胶塞可长期留置于支气管内，但需要进一步研究探讨合适的取出时机。
本研究存在一定的局限性。首先本研究为单中心回顾性分析，样本量偏少，结论具有一定局限性。其次，由于BPF的发生率低，无法对不同介入治疗手段进行对比研究；此外，自发性气胸与手术及感染等因素导致的支气管胸膜瘘病因不同，本研究中由于样本量不够，未进行进一步的对比分析。
总之，经支气管镜置入自制硅胶塞治疗外周型 BPF，价格便宜，技术操作便利，成功率高，近期及远期疗效较为肯定。但封堵器的尺寸、形态和规格选择以及置入方式等问题尚需要进一步探索和规范。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
