引用本文： 刘良菊, 王淼, 谢娟. 四川大学华西医院“西部卫生人才培养项目”培训效果评价. 中国循证医学杂志, 2014, 14(8): 1021-1024. doi: 10.7507/1672-2531.20140168 复制
为提高我国西部地区县级医疗机构的服务能力和服务水平，加强西部地区基层卫生人才队伍建设，缓解医疗卫生服务的供需矛盾，方便群众看病就医，减轻群众经济负担，国家卫生计生委（原卫生部）自2010年起委托北京大学人民医院、北京大学第三医院、四川大学华西医院（以下简称我院）、西安交通大学第一附属医院、中南大学湘雅医院等5家三甲医院开展“西部卫生人才培养项目”工作。该项目旨在通过专项技术学习、集中培训、临床实习、“一对一”导师带教等方式，为西部地区县级医院培养一批中青年临床技术骨干，提高县级医院服务能力和水平，促进农村卫生事业发展。我院作为首批培养单位，2010年至今已完成3期培训工作（每期培训时间6个月），共培养西部地区基层卫生人员175名。在培训过程中，我院履行了大型公立医院的公益性及社会责任，充分发挥区域中心医院的引领及带动作用，在为基层医院培养一批技术人才的同时也加强了与基层医院的联系，实现了双赢。
为深入了解项目培训情况及成效，我院项目组对第二期和第三期已完成培训的130名培训学员进行了培训效果问卷调查，并尝试从中探索基层医疗机构医师的培训需求。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2011年9月～2013年3月在我院参加“西部卫生人才培养项目”第二期及第三期培训的130名学员。
1.2 调查方法
采用问卷调查的方式，对130名学员发出问卷，共收回问卷116份，有效问卷116份。
1.3 调查内容
调查内容包括：学员参加培训的方式和自愿性、学员所学技术在当地医院的开展情况、学员所学技术的实用性和针对性、学员在参加培训前和培训后对所学技术的掌握程度等。
2 结果
2.1 学员参加本培训项目的方式和自愿性
通过对两期培训学员的调查显示，有5%的学员由卫生行政部门组织选派参加，83%的学员由当地医院或科室推荐参加，12%的学员通过个人报名参加。
在参加培训的学员中，85%的学员表示非常愿意参加本项目培训；12%的学员表示非唯一选择，但自愿参加；3%的学员由医院强制安排。
由于临床医学是一门实践性很强的学科，临床诊断和治疗领域有着许多操作技能[1]，无论在基层还是在大城市，胜任医师这一职业要求必须不断学习临床技能[2]，因此，从医生职业要求出发，医师必须不断地接受操作和理论培训。从上述数据可以看到，参加本培训项目的学员学习目的明确，自愿性强，积极性高，项目开展符合基层医师的需求。
对于基层医院来讲，在目前西部地区基层医疗水平不高的现状下，鼓励医务人员到上级医院参加临床技能培训，提高他们的技能是从源头上减少医疗纠纷，提升医疗质量的有力措施[3]。因此，本项目的开展对基层医院和医师都具有较强的现实意义，项目的开展能够有力地加强县级医疗卫生人才队伍建设，促进农村卫生事业发展，提高县级医院服务能力和水平。
2.2 学员所学技术在当地医院开展的情况
如表 1所示，我院选择的培训技术均为县级医师已开展或准备开展的项目，符合基层医院医疗技术需求。对于受训学员而言，具有针对性的培训可保证其在完成培训后能立即或尽快在当地医院开展，而只有当受训学员学以致用，将所学技术务实、高效地运用于当地医疗工作之中，才能更好地实现本项目“方便群众看病就医，减轻群众经济负担”的目标。
表1
第二期和第三期学员所学技术在当地医院开展情况（%）
此外，从两期数据对比可见，第三期培训学员参加学习“不成熟和尚未开展”的技术项目较第二期有显著增加，第二期学员回到当地医院后对本项目的宣传和示范效应得以彰显，也充分证实了西部卫生人才项目对培训技术筛选的重视以及基层医院对于掌握优质医疗技术的强烈愿望。
2.3 培训技术的实用性和针对性
由表 2可知，超过半数学员普遍认为所学技术实用性、针对性强，学员通过培训后有能力在当地医院应用所学技术，半年培训计划学有所值。需特别强调的是，由于本项目的培训技术具有较强的实用性和针对性，学员通过培训掌握技术后能较快地将所学技术运用到当地的医疗工作中，并促进本地学科建设发展，使所在基层医院某项技术水平能在较短时间内获得明显提升，从而缩小城乡医疗卫生服务水平差距，使基层患者就近得到较好的医疗服务，缓解群众“看病难、看病贵”的问题[4]。
表2
第二期和第三期学员对于培训技术实用性和针对性的满意度评价（%）
2.4 学员参加培训前后对所学技术掌握情况对比
由表 3可知，该培训项目初步取得了实质性效果。参加培训的医师对所学技术掌握情况较培训前有较大提高，在某一技术领域能独当一面的学员增加近一倍，而未能掌握相应技术的学员培训后大幅减少，培训目的基本达到，培训方式经实践检验切实可行。同时，对极少数不能在短期内掌握相应技术的学员，项目组已要求培训导师与学员加强联系，通过“医院搭台子，科室结对子，医生交朋友”的方式，不定期到对方医院进行现场指导，帮助其巩固知识技能，把所学技术尽快应用起来。
表3
两期学员培训前后对所学技术掌握情况（%）
3 讨论
从此次对已完成培训学员的调查结果来看，由我院承担的“西部卫生人才培养项目”工作取得了较好的效果，基层医院医师参加培训的积极性很强，完成培训后对于所学技术掌握情况较好。本项目的开展经验对基层医师培训工作有一定借鉴作用。
对于基层医院而言，医生是医院发展的宝贵财富，要提高医疗水平，促进医院整体发展，需持续对医生进行继续教育培训。为改变某些基层医院将医生送出培训作为“技术储备”的观念，笔者认为应着眼于选择该地区亟需开展的，且具有较大潜力的适宜技术作为培训学员的方向，并将该适宜技术配套的硬件设施及医院政策支持作为激励手段，才能确保学员学会一项适宜技术，并在当地有效实施开展。
由于部分医师年龄偏大，理论知识掌握不到位，加之离开医院参加继续医学教育会对医师收入有较大影响。因此，医师主动参加继续医学教育有一定困难，作为基层医院应制定出一系列激励政策来促进医师参加医学继续教育。例如：对参加培训的学员进行经费补贴，并在晋升、评聘职称上给予一定优惠条件，通过多种综合方式来促进医师主动参加继续医学教育、培训。
同样，培养单位也需制定多种激励政策促进培训学员的潜能开发。以我院为例，除按时划拨国家卫生计生委（原卫生部）在本项目中为每位学员准备的专项培养经费，包括学员培训费用、住宿费用、餐费补贴、值班费补贴、交通补贴和学习资料补贴等费用外，还尽最大努力为学员提供优质的培训资源和后勤保障。并且，为顺利开展项目，提高基层医师参加培训的积极性，我院积极申请将本项目纳入四川省继续教育项目，使学员在培训考核合格后能获得四川省继续教育学分。这些综合措施在很大程度上调动了培训学员的积极性。
从本次调查结果看，70%的学员认为所学技术实用性和针对性非常重要，对于基层医疗工作开展大有裨益，并希望能增加培训机会和扩大培训人员范围。然而，近年来医疗机构之间竞争日益激烈，加之业务工作繁忙和经济利益影响，不少培训单位对于医师再教育工作不够重视，致使基层医师参加培训的机会不多、时间不长，难以接受系统、全面的理论和技能培训[5]。此外，由于基层医师普遍学历不高，职称偏低，医学教育背景不系统[6]，作为培训单位，应在培训计划的制定上有侧重点，理论讲授不宜过多过烦，而要注重实践操作，力争在相对短的时期内着重对学员进行一至两项适宜技术培训，使其完成培训回到所在医院后能够开展该项技术并进行推广。
例如针对培训学员的知识基础不牢、医疗水平低等情况，我院经过“学员摸底调查——科室申报推荐——医院考察论证”，层层筛选，最后确定了49项适宜技术作为培训内容，其中血液净化技术（含腹膜透析、血液透析及其血管通路）、胃肠息肉内镜下规范化治疗技术、颅脑外伤康复治疗技术、B超引导下肝穿刺活检术等适宜技术在培训学员回院后，在其所属基层医院开展得非常广泛。
从项目管理的角度来看，包括培养单位、基层医院、培训学员三个利益相关者。基层医院、培训学员的积极性是项目成功实施的前提。在本研究中，参与调查的培训学员及所属单位都具有较高积极性，这就意味着项目成功关键因素在于培养单位的培养规划和细节管理。经过三期西部卫生人才培养项目，华西医院已总结出一套行之有效的管理办法及培训实施方案，以确保培训学员在接受适宜技术培养后，能独立应用一项技术，并带动当地的医疗服务于能力提升。
此外，为确保西部卫生人才项目持续、高效地完成培训任务，我院专门成立了“西部卫生人才培养”项目组，包括院办、医教部、公共事业发展部、财务部、物业管理科等部门工作人员，并为培训学员配备了班主任老师，以便更好地为培训学员提供各项后勤保障服务。项目组制定并严格执行规划和质量评价标准，对项目实施过程进行质量考核[7]，通过不定期召开项目工作会议和学员座谈会等方式，及时有效地与学员进行沟通、解决学员在培训中遇到的实际问题。
在培训过程中，项目组根据学员所选择的学习技术，结合临床科室实际情况，安排业务能力强、医疗水平高、医德医风好、责任心强的副高以上职称医师担任带教老师，并在学习期内保持相对稳定[8]。培训科室及带教老师根据学员的需求制定培训计划，并全面负责培训计划的实施以及学员培训结束后的考核和评议，以保证培训质量[9]。
此外，项目组还严格执行项目组与科室两级管理考核制度，切实加强对学员的日常管理。
对于部分培养单位来说，一方面由于培训学员来源不同、层次参差不齐，导致学习态度和积极性存在差异[10]；另一方面，由于培养单位临床工作繁忙，容易忽略对培训学员进行有针对性的培养和切实有效的管理工作，可能造成培训学员学习意识淡薄、学习期间纪律性不强，甚至出现脱岗情况发生。因此，培训单位需要对培训学员做好进岗前教育[11]，加强培训学员的管理服务工作，完善进修医师考核监管制度，从组织纪律、医德医风多方面对培训学员进行思想教育；人性化地与培训学员多进行沟通，切实做好培训学员学习之余的服务工作。
综上所述，在西部卫生人才的培训工作中，培训单位要以基层医生的需求为导向和培训管理的出发点[12]，使培训学员能够跟上医学发展，以问题为基础、为中心提高他们的实践能力[13]，并由此带动当地医疗服务能力提升，缩小城乡医疗服务水平差距。
为提高我国西部地区县级医疗机构的服务能力和服务水平，加强西部地区基层卫生人才队伍建设，缓解医疗卫生服务的供需矛盾，方便群众看病就医，减轻群众经济负担，国家卫生计生委（原卫生部）自2010年起委托北京大学人民医院、北京大学第三医院、四川大学华西医院（以下简称我院）、西安交通大学第一附属医院、中南大学湘雅医院等5家三甲医院开展“西部卫生人才培养项目”工作。该项目旨在通过专项技术学习、集中培训、临床实习、“一对一”导师带教等方式，为西部地区县级医院培养一批中青年临床技术骨干，提高县级医院服务能力和水平，促进农村卫生事业发展。我院作为首批培养单位，2010年至今已完成3期培训工作（每期培训时间6个月），共培养西部地区基层卫生人员175名。在培训过程中，我院履行了大型公立医院的公益性及社会责任，充分发挥区域中心医院的引领及带动作用，在为基层医院培养一批技术人才的同时也加强了与基层医院的联系，实现了双赢。
为深入了解项目培训情况及成效，我院项目组对第二期和第三期已完成培训的130名培训学员进行了培训效果问卷调查，并尝试从中探索基层医疗机构医师的培训需求。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2011年9月～2013年3月在我院参加“西部卫生人才培养项目”第二期及第三期培训的130名学员。
1.2 调查方法
采用问卷调查的方式，对130名学员发出问卷，共收回问卷116份，有效问卷116份。
1.3 调查内容
调查内容包括：学员参加培训的方式和自愿性、学员所学技术在当地医院的开展情况、学员所学技术的实用性和针对性、学员在参加培训前和培训后对所学技术的掌握程度等。
2 结果
2.1 学员参加本培训项目的方式和自愿性
通过对两期培训学员的调查显示，有5%的学员由卫生行政部门组织选派参加，83%的学员由当地医院或科室推荐参加，12%的学员通过个人报名参加。
在参加培训的学员中，85%的学员表示非常愿意参加本项目培训；12%的学员表示非唯一选择，但自愿参加；3%的学员由医院强制安排。
由于临床医学是一门实践性很强的学科，临床诊断和治疗领域有着许多操作技能[1]，无论在基层还是在大城市，胜任医师这一职业要求必须不断学习临床技能[2]，因此，从医生职业要求出发，医师必须不断地接受操作和理论培训。从上述数据可以看到，参加本培训项目的学员学习目的明确，自愿性强，积极性高，项目开展符合基层医师的需求。
对于基层医院来讲，在目前西部地区基层医疗水平不高的现状下，鼓励医务人员到上级医院参加临床技能培训，提高他们的技能是从源头上减少医疗纠纷，提升医疗质量的有力措施[3]。因此，本项目的开展对基层医院和医师都具有较强的现实意义，项目的开展能够有力地加强县级医疗卫生人才队伍建设，促进农村卫生事业发展，提高县级医院服务能力和水平。
2.2 学员所学技术在当地医院开展的情况
如表 1所示，我院选择的培训技术均为县级医师已开展或准备开展的项目，符合基层医院医疗技术需求。对于受训学员而言，具有针对性的培训可保证其在完成培训后能立即或尽快在当地医院开展，而只有当受训学员学以致用，将所学技术务实、高效地运用于当地医疗工作之中，才能更好地实现本项目“方便群众看病就医，减轻群众经济负担”的目标。
表1
第二期和第三期学员所学技术在当地医院开展情况（%）
此外，从两期数据对比可见，第三期培训学员参加学习“不成熟和尚未开展”的技术项目较第二期有显著增加，第二期学员回到当地医院后对本项目的宣传和示范效应得以彰显，也充分证实了西部卫生人才项目对培训技术筛选的重视以及基层医院对于掌握优质医疗技术的强烈愿望。
2.3 培训技术的实用性和针对性
由表 2可知，超过半数学员普遍认为所学技术实用性、针对性强，学员通过培训后有能力在当地医院应用所学技术，半年培训计划学有所值。需特别强调的是，由于本项目的培训技术具有较强的实用性和针对性，学员通过培训掌握技术后能较快地将所学技术运用到当地的医疗工作中，并促进本地学科建设发展，使所在基层医院某项技术水平能在较短时间内获得明显提升，从而缩小城乡医疗卫生服务水平差距，使基层患者就近得到较好的医疗服务，缓解群众“看病难、看病贵”的问题[4]。
表2
第二期和第三期学员对于培训技术实用性和针对性的满意度评价（%）
2.4 学员参加培训前后对所学技术掌握情况对比
由表 3可知，该培训项目初步取得了实质性效果。参加培训的医师对所学技术掌握情况较培训前有较大提高，在某一技术领域能独当一面的学员增加近一倍，而未能掌握相应技术的学员培训后大幅减少，培训目的基本达到，培训方式经实践检验切实可行。同时，对极少数不能在短期内掌握相应技术的学员，项目组已要求培训导师与学员加强联系，通过“医院搭台子，科室结对子，医生交朋友”的方式，不定期到对方医院进行现场指导，帮助其巩固知识技能，把所学技术尽快应用起来。
表3
两期学员培训前后对所学技术掌握情况（%）
3 讨论
从此次对已完成培训学员的调查结果来看，由我院承担的“西部卫生人才培养项目”工作取得了较好的效果，基层医院医师参加培训的积极性很强，完成培训后对于所学技术掌握情况较好。本项目的开展经验对基层医师培训工作有一定借鉴作用。
对于基层医院而言，医生是医院发展的宝贵财富，要提高医疗水平，促进医院整体发展，需持续对医生进行继续教育培训。为改变某些基层医院将医生送出培训作为“技术储备”的观念，笔者认为应着眼于选择该地区亟需开展的，且具有较大潜力的适宜技术作为培训学员的方向，并将该适宜技术配套的硬件设施及医院政策支持作为激励手段，才能确保学员学会一项适宜技术，并在当地有效实施开展。
由于部分医师年龄偏大，理论知识掌握不到位，加之离开医院参加继续医学教育会对医师收入有较大影响。因此，医师主动参加继续医学教育有一定困难，作为基层医院应制定出一系列激励政策来促进医师参加医学继续教育。例如：对参加培训的学员进行经费补贴，并在晋升、评聘职称上给予一定优惠条件，通过多种综合方式来促进医师主动参加继续医学教育、培训。
同样，培养单位也需制定多种激励政策促进培训学员的潜能开发。以我院为例，除按时划拨国家卫生计生委（原卫生部）在本项目中为每位学员准备的专项培养经费，包括学员培训费用、住宿费用、餐费补贴、值班费补贴、交通补贴和学习资料补贴等费用外，还尽最大努力为学员提供优质的培训资源和后勤保障。并且，为顺利开展项目，提高基层医师参加培训的积极性，我院积极申请将本项目纳入四川省继续教育项目，使学员在培训考核合格后能获得四川省继续教育学分。这些综合措施在很大程度上调动了培训学员的积极性。
从本次调查结果看，70%的学员认为所学技术实用性和针对性非常重要，对于基层医疗工作开展大有裨益，并希望能增加培训机会和扩大培训人员范围。然而，近年来医疗机构之间竞争日益激烈，加之业务工作繁忙和经济利益影响，不少培训单位对于医师再教育工作不够重视，致使基层医师参加培训的机会不多、时间不长，难以接受系统、全面的理论和技能培训[5]。此外，由于基层医师普遍学历不高，职称偏低，医学教育背景不系统[6]，作为培训单位，应在培训计划的制定上有侧重点，理论讲授不宜过多过烦，而要注重实践操作，力争在相对短的时期内着重对学员进行一至两项适宜技术培训，使其完成培训回到所在医院后能够开展该项技术并进行推广。
例如针对培训学员的知识基础不牢、医疗水平低等情况，我院经过“学员摸底调查——科室申报推荐——医院考察论证”，层层筛选，最后确定了49项适宜技术作为培训内容，其中血液净化技术（含腹膜透析、血液透析及其血管通路）、胃肠息肉内镜下规范化治疗技术、颅脑外伤康复治疗技术、B超引导下肝穿刺活检术等适宜技术在培训学员回院后，在其所属基层医院开展得非常广泛。
从项目管理的角度来看，包括培养单位、基层医院、培训学员三个利益相关者。基层医院、培训学员的积极性是项目成功实施的前提。在本研究中，参与调查的培训学员及所属单位都具有较高积极性，这就意味着项目成功关键因素在于培养单位的培养规划和细节管理。经过三期西部卫生人才培养项目，华西医院已总结出一套行之有效的管理办法及培训实施方案，以确保培训学员在接受适宜技术培养后，能独立应用一项技术，并带动当地的医疗服务于能力提升。
此外，为确保西部卫生人才项目持续、高效地完成培训任务，我院专门成立了“西部卫生人才培养”项目组，包括院办、医教部、公共事业发展部、财务部、物业管理科等部门工作人员，并为培训学员配备了班主任老师，以便更好地为培训学员提供各项后勤保障服务。项目组制定并严格执行规划和质量评价标准，对项目实施过程进行质量考核[7]，通过不定期召开项目工作会议和学员座谈会等方式，及时有效地与学员进行沟通、解决学员在培训中遇到的实际问题。
在培训过程中，项目组根据学员所选择的学习技术，结合临床科室实际情况，安排业务能力强、医疗水平高、医德医风好、责任心强的副高以上职称医师担任带教老师，并在学习期内保持相对稳定[8]。培训科室及带教老师根据学员的需求制定培训计划，并全面负责培训计划的实施以及学员培训结束后的考核和评议，以保证培训质量[9]。
此外，项目组还严格执行项目组与科室两级管理考核制度，切实加强对学员的日常管理。
对于部分培养单位来说，一方面由于培训学员来源不同、层次参差不齐，导致学习态度和积极性存在差异[10]；另一方面，由于培养单位临床工作繁忙，容易忽略对培训学员进行有针对性的培养和切实有效的管理工作，可能造成培训学员学习意识淡薄、学习期间纪律性不强，甚至出现脱岗情况发生。因此，培训单位需要对培训学员做好进岗前教育[11]，加强培训学员的管理服务工作，完善进修医师考核监管制度，从组织纪律、医德医风多方面对培训学员进行思想教育；人性化地与培训学员多进行沟通，切实做好培训学员学习之余的服务工作。
综上所述，在西部卫生人才的培训工作中，培训单位要以基层医生的需求为导向和培训管理的出发点[12]，使培训学员能够跟上医学发展，以问题为基础、为中心提高他们的实践能力[13]，并由此带动当地医疗服务能力提升，缩小城乡医疗服务水平差距。
