引用本文： 许英艺, 张雅雅, 林智才, 陈玉强. Survivin mRNA 表达与卵巢癌相关性的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2017, 17(3): 320-326. doi: 10.7507/1672-2531.201611081 复制
卵巢癌位居女性常见恶性肿瘤的第六位和女性肿瘤死亡的第七位[1-3]，它的发病机制与原癌基因活化及抑癌基因失活导致的细胞凋亡与增殖过程的失衡有关。Survivin 是凋亡抑制蛋白家族的成员。已有不少研究表明，Survivin 是活性最强的凋亡抑制因子，其过度表达与卵巢癌发生密切相关[4-13]，其可能成为卵巢癌防治的新靶点。但由于不同研究质量参差不齐，Survivin mRNA 在卵巢癌的表达水平及其与临床病理因素关系的研究结果不尽相同，无法得到可靠的结论。因此，我们全面收集 Survivin mRNA 表达水平与卵巢癌相关性的病例-对照研究进行 Meta 分析，为明确 Survivin mRNA 表达与卵巢癌的临床病理因素的关系提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 病例-对照研究。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象 卵巢癌患者，所有病例均有完整的临床与病理确诊资料，Survivin mRNA 检测前均未经放疗、化疗及肿瘤药物治疗。所有病例无年龄、种族、国籍限制。
1.1.3 Survivin mRNA 检测方法 Survivin mRNA 检测方法为 RT-PCR 或原位杂交。
1.1.4 排除标准 ① 非中、英文文献；② 重复报告或资料雷同、质量较差等无法利用的文献；③ 综述和摘要等。
1.2 文献检索
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 11 期）、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库，并辅以文献追溯的方法，搜集公开发表的所有关于 Survivin mRNA 与卵巢癌及其临床病理特征关系的病例-对照研究，检索年限均从建库至 2016 年 11 月。检索词包括：ovarian neoplasm、ovary neoplasm、ovary cancer、ovarian cancer、Survivin、survivin-2B protein、SVV protein、BIRC5 protein 等；中文检索词包括：卵巢癌、卵巢肿瘤、Survivin、survivin-2B 蛋白、SVV 蛋白、BIRC5 蛋白。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，如遇分歧则讨论或交由第三方裁定[15]。采用自制的资料提取表提取资料。提取内容包括：① 纳入研究的基本情况，如编号、文题、作者、发表年限、原始文献出处；② 患者的疾病情况，如样本大小及卵巢癌患者年龄、FIGO 临床分期、组织学分级、组织类型、有无淋巴结转移、有无腹腔积液；③ Survivin mRNA 检测方法及阳性表达数；④ 偏倚风险评价的关键要素。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
纳入研究的偏倚风险评价采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表进行[14]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.2 软件进行 Meta 分析，计数资料采用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值及其 95% CI。纳入研究间的异质性采用χ2 检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 1 410 篇，经过逐层筛选，最终纳入 10 个病例-对照研究[4-13]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=248）、The Cochrane Library（n=3）、CBM（n=264）、CNKI（n=381）、VIP（n=209）、WanFang Data（n=305）
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果见表 1。10 个研究报告了 Survivin mRNA 在卵巢癌组织和对照组中的表达情况[4-13]，9 个研究报告了卵巢癌不同临床分期中 Survivin mRNA 表达情况[4-11,13]，9 个研究报告了不同分级的卵巢癌中 Survivin 表达情况[4-11,13]，5 个研究报告了卵巢癌有无淋巴结转移中 Survivin mRNA 表达情况[4-6,9,10]，8 个研究报告了卵巢癌不同组织类型中 Survivin mRNA 表达情况[4,5,7-11,13]，3 个研究报告了卵巢癌有无腹腔积液中 Survivin mRNA 表达[4,5,9]。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 卵巢癌组与对照组比较 纳入的 10 个研究[4-13]均报告了卵巢癌组与对照组的 Survivin mRNA 表达情况，其中卵巢癌组 496 例，对照组 137 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组 Survivin mRNA 表达差异有统计学意义[OR=24.63，95% CI（13.44，45.15），P<0.000 01]，Survivin mRNA 在卵巢癌组的表达更高（图 2）。
图2
卵巢癌组与对照组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.2 不同组织学分级的比较 共纳入 9 个研究[4-11,13]，其中卵巢癌高中分化组 253 例，低分化组 193 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异有统计学意义[OR=3.69，95% CI（2.29，5.93），P<0.000 01]，Survivin mRNA 在低分化组的表达更高（图 3）。
图3
卵巢癌组织高中分化组与低分化组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.3 不同临床分期的比较 共纳入 9 个研究[4-11,13]，其中卵巢癌临床 Ⅰ～Ⅱ 期组 149 例，临床 Ⅲ～Ⅳ 期组 297 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异有统计学意义[OR=4.76，95% CI（2.99，7.57），P<0.000 01]，Survivin mRNA 在临床 Ⅲ～Ⅳ 期组的表达更高（图 4）。
图4
卵巢癌 Ⅰ–Ⅱ 期组与 Ⅲ–Ⅳ 期组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.4 淋巴结转移 共纳入 5 个研究[4-6,9,10]，其中有淋巴结转移组 88 例，无淋巴结转移组 124 例。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异无统计学意义[OR=2.47，95% CI（0.74，8.26），P=0.14]（图 5）。
图5
卵巢癌有无淋巴结转移与 Survivin mRNA 表达关系的 Meta 分析
2.3.5 组织类型 共纳入 8 个研究[4,5,7-11,13]，其中浆液性癌组 236 例，粘液性癌组 119 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异无统计学意义[OR=1.05，95% CI（0.62，1.79），P=0.85]（图 6）。
图6
卵巢浆液性癌组与粘液性癌组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.6 腹腔积液 共纳入 3 个研究[4,5,9]，其中有腹腔积液组 92 例，无淋巴结转移组 47 例。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异无统计学意义[OR=2.73，95% CI（0.76，9.86），P=0.12]（图 7）。
图7
卵巢癌有无腹腔积液与 Survivin mRNA 表达关系的 Meta 分析
2.4 发表偏倚
Survivin mRNA 在卵巢癌组和对照组表达的漏斗图结果显示，10 个纳入文献基本位于 95% CI 内，但分布不对称，说明本研究受一定程度发表偏倚的影响，故本研究可能存在一定偏倚（图 8）。
图8
卵巢癌组与对照组中 Survivin mRNA 表达的差异的 Meta 分析漏斗图
3 讨论
Survivin 基因是 1997 年由耶鲁大学的 Altier 等[16]利用效应细胞蛋白酶受体-1cDNA 在人类基因文库中通过杂交筛选并分离出来的，是凋亡抑制蛋白家族的成员之一，其基因位于染色体 17q25 区，序列全长为 14.7 kbp，其 mRNA 包含 4 个外显子和 3 个内含子，表达 142 个氨基酸序列。该基因产物 Survivin 蛋白主要通过直接抑制半胱氨酸蛋白 Caspase3、7 的活性而阻断细胞凋亡[17]。Survivin 在高表达于人类最常见的肿瘤组织，包括肝癌、肺癌、结肠癌、前列腺癌、胰腺癌、淋巴瘤等表达，其高表达常与预后不良相关[18-22]。
细胞异常增殖和凋亡抑制是卵巢癌发生的重要机制[23]。越来越多的研究结果显示，Survivin mRNA 在卵巢癌中高表达[4-13]。本 Meta 分析亦提示，Survivin mRNA 在卵巢癌组的表达更高。Survivin mRNA 表达与不同病理类型、组织病理学分级、临床分期、有无淋巴结转移及有无腹水等具有一定的相关性，Survivin 可能是预后因子。李克红[4]、史惠蓉[5]、王言奎[7]、杨锦芝[8]、Li[9]、张树荣[11]、赵杨[13]等报道 Survivin mRNA 表达与组织分化程度密切相关，随着卵巢癌病理分级的增高而增强，而宋和存[6]、张淑兰[10]等的研究结果则说明 Survivin mRNA 表达与卵巢癌组织分化程度无关。本研究结果表明，Survivin mRNA 在低分化组的表达更高，Survivin 表达高低与卵巢癌细胞分化程度明显相关，Survivin mRNA 表达越高，肿瘤的分化就越差，这提示 Survivin mRNA 在卵巢癌的发生和细胞分化有重要作用。Survivin 基因可能通过降低细胞分化程度、抑制细胞的凋亡而发挥作用。Survivin mRNA 在卵巢癌不同临床分期中表达情况的报道结果不一，本 Meta 分析结果显示，Survivin mRNA 在临床 Ⅲ～Ⅳ 期组的表达更高，提示 Survivin mRNA 表达与临床分期密切相关，Ⅲ～Ⅳ 期组阳性率明显高于 Ⅰ～Ⅱ 期组，提示 Survivin mRNA 表达增加体现在卵巢癌病变全过程，其可能在卵巢癌的发生、发展全程中均发挥作用，并对卵巢癌的临床分期有参考意义。Survivin 通过抑制肿瘤组织中正常细胞的凋亡，促进癌细胞增殖，进而增加了癌细胞的侵袭能力，使其更易侵袭周围组织而发生转移，Ⅲ～Ⅳ 期卵巢癌组织中 Survivin 的高表达，可能与其恶性行为密切相关[5]。本研究还对 Survivin mRNA 表达情况与卵巢癌有无淋巴结转移相关性进行了研究，其结果显示 Survivin mRNA 表达在有无淋巴结转移中无相关性，即卵巢癌有无伴淋巴结转移与 Survivin mRNA 表达高低无关。Survivin mRNA 在卵巢癌不同组织类型中的表达情况，在所纳入的研究中均一致认为两者之间没有相关性。卵巢癌患者常出现腹腔积液，但本 Meta 分析结果显示，Survivin mRNA 表达在卵巢癌有无存在腹水中无明显差别，这提示 Survivin mRNA 表达与卵巢癌腹水的形成无相关性。
本研究由于纳入研究中文较多，且每个研究的样本量偏少，可能会存在一定的发表偏倚。这提示，上述研究结论仍需要大样本量研究来验证。
综上所述，Survivin mRNA 表达与卵巢癌具有相关性。受纳入研究数量和质量限制，上述结论需进一步开展高质量研究加以验证。
卵巢癌位居女性常见恶性肿瘤的第六位和女性肿瘤死亡的第七位[1-3]，它的发病机制与原癌基因活化及抑癌基因失活导致的细胞凋亡与增殖过程的失衡有关。Survivin 是凋亡抑制蛋白家族的成员。已有不少研究表明，Survivin 是活性最强的凋亡抑制因子，其过度表达与卵巢癌发生密切相关[4-13]，其可能成为卵巢癌防治的新靶点。但由于不同研究质量参差不齐，Survivin mRNA 在卵巢癌的表达水平及其与临床病理因素关系的研究结果不尽相同，无法得到可靠的结论。因此，我们全面收集 Survivin mRNA 表达水平与卵巢癌相关性的病例-对照研究进行 Meta 分析，为明确 Survivin mRNA 表达与卵巢癌的临床病理因素的关系提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型 病例-对照研究。文种限中、英文。
1.1.2 研究对象 卵巢癌患者，所有病例均有完整的临床与病理确诊资料，Survivin mRNA 检测前均未经放疗、化疗及肿瘤药物治疗。所有病例无年龄、种族、国籍限制。
1.1.3 Survivin mRNA 检测方法 Survivin mRNA 检测方法为 RT-PCR 或原位杂交。
1.1.4 排除标准 ① 非中、英文文献；② 重复报告或资料雷同、质量较差等无法利用的文献；③ 综述和摘要等。
1.2 文献检索
计算机检索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 11 期）、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库，并辅以文献追溯的方法，搜集公开发表的所有关于 Survivin mRNA 与卵巢癌及其临床病理特征关系的病例-对照研究，检索年限均从建库至 2016 年 11 月。检索词包括：ovarian neoplasm、ovary neoplasm、ovary cancer、ovarian cancer、Survivin、survivin-2B protein、SVV protein、BIRC5 protein 等；中文检索词包括：卵巢癌、卵巢肿瘤、Survivin、survivin-2B 蛋白、SVV 蛋白、BIRC5 蛋白。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选与资料提取
由 2 名评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，如遇分歧则讨论或交由第三方裁定[15]。采用自制的资料提取表提取资料。提取内容包括：① 纳入研究的基本情况，如编号、文题、作者、发表年限、原始文献出处；② 患者的疾病情况，如样本大小及卵巢癌患者年龄、FIGO 临床分期、组织学分级、组织类型、有无淋巴结转移、有无腹腔积液；③ Survivin mRNA 检测方法及阳性表达数；④ 偏倚风险评价的关键要素。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
纳入研究的偏倚风险评价采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表进行[14]。
1.5 统计分析
采用 RevMan 5.2 软件进行 Meta 分析，计数资料采用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值及其 95% CI。纳入研究间的异质性采用χ2 检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2 定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行 Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 1 410 篇，经过逐层筛选，最终纳入 10 个病例-对照研究[4-13]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果 *检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed（n=248）、The Cochrane Library（n=3）、CBM（n=264）、CNKI（n=381）、VIP（n=209）、WanFang Data（n=305）
2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果见表 1。10 个研究报告了 Survivin mRNA 在卵巢癌组织和对照组中的表达情况[4-13]，9 个研究报告了卵巢癌不同临床分期中 Survivin mRNA 表达情况[4-11,13]，9 个研究报告了不同分级的卵巢癌中 Survivin 表达情况[4-11,13]，5 个研究报告了卵巢癌有无淋巴结转移中 Survivin mRNA 表达情况[4-6,9,10]，8 个研究报告了卵巢癌不同组织类型中 Survivin mRNA 表达情况[4,5,7-11,13]，3 个研究报告了卵巢癌有无腹腔积液中 Survivin mRNA 表达[4,5,9]。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 卵巢癌组与对照组比较 纳入的 10 个研究[4-13]均报告了卵巢癌组与对照组的 Survivin mRNA 表达情况，其中卵巢癌组 496 例，对照组 137 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组 Survivin mRNA 表达差异有统计学意义[OR=24.63，95% CI（13.44，45.15），P<0.000 01]，Survivin mRNA 在卵巢癌组的表达更高（图 2）。
图2
卵巢癌组与对照组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.2 不同组织学分级的比较 共纳入 9 个研究[4-11,13]，其中卵巢癌高中分化组 253 例，低分化组 193 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异有统计学意义[OR=3.69，95% CI（2.29，5.93），P<0.000 01]，Survivin mRNA 在低分化组的表达更高（图 3）。
图3
卵巢癌组织高中分化组与低分化组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.3 不同临床分期的比较 共纳入 9 个研究[4-11,13]，其中卵巢癌临床 Ⅰ～Ⅱ 期组 149 例，临床 Ⅲ～Ⅳ 期组 297 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异有统计学意义[OR=4.76，95% CI（2.99，7.57），P<0.000 01]，Survivin mRNA 在临床 Ⅲ～Ⅳ 期组的表达更高（图 4）。
图4
卵巢癌 Ⅰ–Ⅱ 期组与 Ⅲ–Ⅳ 期组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.4 淋巴结转移 共纳入 5 个研究[4-6,9,10]，其中有淋巴结转移组 88 例，无淋巴结转移组 124 例。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异无统计学意义[OR=2.47，95% CI（0.74，8.26），P=0.14]（图 5）。
图5
卵巢癌有无淋巴结转移与 Survivin mRNA 表达关系的 Meta 分析
2.3.5 组织类型 共纳入 8 个研究[4,5,7-11,13]，其中浆液性癌组 236 例，粘液性癌组 119 例。固定效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异无统计学意义[OR=1.05，95% CI（0.62，1.79），P=0.85]（图 6）。
图6
卵巢浆液性癌组与粘液性癌组 Survivin mRNA 表达差异的 Meta 分析
2.3.6 腹腔积液 共纳入 3 个研究[4,5,9]，其中有腹腔积液组 92 例，无淋巴结转移组 47 例。随机效应模型 Meta 分析结果显示，两组间 Survivin mRNA 表达差异无统计学意义[OR=2.73，95% CI（0.76，9.86），P=0.12]（图 7）。
图7
卵巢癌有无腹腔积液与 Survivin mRNA 表达关系的 Meta 分析
2.4 发表偏倚
Survivin mRNA 在卵巢癌组和对照组表达的漏斗图结果显示，10 个纳入文献基本位于 95% CI 内，但分布不对称，说明本研究受一定程度发表偏倚的影响，故本研究可能存在一定偏倚（图 8）。
图8
卵巢癌组与对照组中 Survivin mRNA 表达的差异的 Meta 分析漏斗图
3 讨论
Survivin 基因是 1997 年由耶鲁大学的 Altier 等[16]利用效应细胞蛋白酶受体-1cDNA 在人类基因文库中通过杂交筛选并分离出来的，是凋亡抑制蛋白家族的成员之一，其基因位于染色体 17q25 区，序列全长为 14.7 kbp，其 mRNA 包含 4 个外显子和 3 个内含子，表达 142 个氨基酸序列。该基因产物 Survivin 蛋白主要通过直接抑制半胱氨酸蛋白 Caspase3、7 的活性而阻断细胞凋亡[17]。Survivin 在高表达于人类最常见的肿瘤组织，包括肝癌、肺癌、结肠癌、前列腺癌、胰腺癌、淋巴瘤等表达，其高表达常与预后不良相关[18-22]。
细胞异常增殖和凋亡抑制是卵巢癌发生的重要机制[23]。越来越多的研究结果显示，Survivin mRNA 在卵巢癌中高表达[4-13]。本 Meta 分析亦提示，Survivin mRNA 在卵巢癌组的表达更高。Survivin mRNA 表达与不同病理类型、组织病理学分级、临床分期、有无淋巴结转移及有无腹水等具有一定的相关性，Survivin 可能是预后因子。李克红[4]、史惠蓉[5]、王言奎[7]、杨锦芝[8]、Li[9]、张树荣[11]、赵杨[13]等报道 Survivin mRNA 表达与组织分化程度密切相关，随着卵巢癌病理分级的增高而增强，而宋和存[6]、张淑兰[10]等的研究结果则说明 Survivin mRNA 表达与卵巢癌组织分化程度无关。本研究结果表明，Survivin mRNA 在低分化组的表达更高，Survivin 表达高低与卵巢癌细胞分化程度明显相关，Survivin mRNA 表达越高，肿瘤的分化就越差，这提示 Survivin mRNA 在卵巢癌的发生和细胞分化有重要作用。Survivin 基因可能通过降低细胞分化程度、抑制细胞的凋亡而发挥作用。Survivin mRNA 在卵巢癌不同临床分期中表达情况的报道结果不一，本 Meta 分析结果显示，Survivin mRNA 在临床 Ⅲ～Ⅳ 期组的表达更高，提示 Survivin mRNA 表达与临床分期密切相关，Ⅲ～Ⅳ 期组阳性率明显高于 Ⅰ～Ⅱ 期组，提示 Survivin mRNA 表达增加体现在卵巢癌病变全过程，其可能在卵巢癌的发生、发展全程中均发挥作用，并对卵巢癌的临床分期有参考意义。Survivin 通过抑制肿瘤组织中正常细胞的凋亡，促进癌细胞增殖，进而增加了癌细胞的侵袭能力，使其更易侵袭周围组织而发生转移，Ⅲ～Ⅳ 期卵巢癌组织中 Survivin 的高表达，可能与其恶性行为密切相关[5]。本研究还对 Survivin mRNA 表达情况与卵巢癌有无淋巴结转移相关性进行了研究，其结果显示 Survivin mRNA 表达在有无淋巴结转移中无相关性，即卵巢癌有无伴淋巴结转移与 Survivin mRNA 表达高低无关。Survivin mRNA 在卵巢癌不同组织类型中的表达情况，在所纳入的研究中均一致认为两者之间没有相关性。卵巢癌患者常出现腹腔积液，但本 Meta 分析结果显示，Survivin mRNA 表达在卵巢癌有无存在腹水中无明显差别，这提示 Survivin mRNA 表达与卵巢癌腹水的形成无相关性。
本研究由于纳入研究中文较多，且每个研究的样本量偏少，可能会存在一定的发表偏倚。这提示，上述研究结论仍需要大样本量研究来验证。
综上所述，Survivin mRNA 表达与卵巢癌具有相关性。受纳入研究数量和质量限制，上述结论需进一步开展高质量研究加以验证。
