引用本文： 徐慧, 明静, 陈二玲, 汪健, 李素君, 王祥, 胡艳, 何彩霞, 王兴兵. CD19 嵌合抗原受体 T 细胞治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤临床反应单组率的 Meta 分析. 中国循证医学杂志, 2018, 18(3): 314-321. doi: 10.7507/1672-2531.201705037 复制
B 细胞血液系统恶性肿瘤，包括急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）等，目前治疗以联合化疗和造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）等方法为主。HSCT 是目前公认的唯一能治愈恶性血液病的治疗方法。然而干细胞供者、患者年龄、移植物抗宿主疾病（graft-versus-host disease，GVHD）、移植后复发等仍然是 HSCT 面临的重要问题[1-4]。嵌合抗原受体 T 细胞治疗（chimeric antigen receptor modified T cells，CART）是近年来快速发展起来的一个引人瞩目的新型肿瘤治疗方式。CART 是将具有肿瘤抗原特异性的单克隆抗体和 T 细胞的杀伤机制结合，通过构建嵌合型抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）的基因表达载体，转染至 T 细胞，诱导 CAR 表达在细胞表面，使 T 细胞具有特异性识别、杀伤肿瘤细胞的功能。CD19 的表达仅限于正常 B 细胞和大多数恶性 B 细胞恶性肿瘤细胞，是目前研究最为广泛的细胞表面抗原之一[5]。早期多个临床前试验证实了 CD19CART 抗 B 细胞型恶性肿瘤细胞的功能[6-10]。2010 年，Kochenderfer 等[11]第一次应用 CD19CART 治疗晚期滤泡性淋巴瘤患者。随后，多家研究中心进行了临床试验，结果均表明 CD19CART 在治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤中具有较好的治疗效果及预后[12-24]。2015 年，Zhang 等[25]采用 Meta 分析方法整合了多项临床试验反应率、总体预后及其影响因素。然而近两年，更多关于 CD19CART 研究被发表，各项数据被更新，因此，需要对最新的临床文献进行分析以总结数据并指导临床实践。本文将对 2000 年至 2016 年发表的 CD19CART 治疗 B 细胞血液系统疾病的临床研究进行了单个率的 Meta 分析，探索影响其疗效的因素。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
前瞻性队列研究。
1.1.2 研究对象
① 确诊为 B 细胞型血液系统恶性肿瘤（ALL、CLL、NHL）；② 无性别、年龄、种族、临床分期的差别。
1.1.3 暴露因素
CD19CART。
1.1.4 结局指标
总反应率、无进展生存率（PFS）。总反应率为完全缓解（complete remission，CR）和部分缓解（partial remission，PR）患者占比之和。
1.1.5 排除标准
① 非英文文献；② 重复发表的文章或数据；③ 纳入病例数<3 例。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜索关于 CD19 治疗血液系统恶性肿瘤的队列研究，检索时限从 2000 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：chimeric antigen receptor T cell、Chimeric antigen receptor modified T cell、CART、CD19。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由 2 位评价员独立筛选文献、提取数据并进行交叉核对，如果意见不统一，则征求第三方的意见并讨论解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本特征：包括第一作者、出版年份等；② 研究组的基本信息：患者例数、性别、年龄、恶性肿瘤类型、CAR 结构、T 细胞来源、淋巴细胞清除术（是或否）等；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。采用 The Newcastle-Ottawa 量表（NOS）评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用 R 软件和 SPSS 16.0 软件进行统计分析。采用 Logit 转换法进行率的合并计算。先进行 Q 检验评估纳入研究的异质性，若 P<0.1 和（或）I2>50%，则认为各研究结果间存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析，反之采用固定效应模型合并分析。本文按照疾病类型（ALL、CLL、NHL）、淋巴细胞清除术（是或否）、CART 细胞来源（自体或异体）、CART 细胞在体内存在时间（<3 月或≥3 月）、输注 CART 细胞剂量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）进行亚组分析，并对可能影响反应率的因素进行 Meta 回归分析。同时利用 Kanplan-Meier 绘制 PFS 曲线，并根据亚组因素，应用 log-rank 法进行两两比较。最后，应用 Cox 回归模型进行 PFS 的多因素分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 720 篇，经逐层筛选后，最终纳入 13 个研究[12-24]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 总反应率
共纳入 13 个研究[12-24]。随机效应模型 Meta 分析结果显示，CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤总体反应率为 68%［95%CI（0.51，0.82）］（图 2）。
图2
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤临床反应率的 Meta 分析
2.3.2 亚组分析
进一步按照疾病类型（ALL、CLL、NHL）、淋巴细胞清除术（是或否）、CART 细胞来源（自体或异体）、CART 细胞在体内存在时间（<3 月或≥3 月）、输注 CART 细胞剂量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）分为 5 个亚组进行分析。亚组分析结果显示，ALL 病人对 CD19CART 总反应率［82%，95%CI（0.67，0.91）］明显高于 CLL 患者［56%，95%CI（0.28，0.81）］和 NHL 患者［51%，95%CI（0.22，0.8）］（表 2）。接受淋巴细胞消除术患者的总反应率［77%，95%CI（0.63，0.86）］高于未进行淋巴细胞消除术的患者［26%，95%CI（0.05，0.71）］（表 2）。接受自体 CART 细胞的患者总反应率［72%，95%CI（0.57，0.84）］高于异基因 CART 细胞来源患者［26%，95%CI（0.08，0.57）］（表 2）。其他两个亚组总反应率分析未见明显差异。亚组分析结果提示，疾病类型、淋巴细胞清除术、CART 细胞来源很可能影响总反应率（表 2）。
表2
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤亚组分析及 Meta 回归结果
2.3.3 Meta 回归分析
为验证亚组分析的结果，采用 Meta 回归进一步分析影响总反应率的因素。结果提示，疾病类型（P=0.047）和淋巴细胞清除术（P=0.018）是影响总反应率的因素（表 2）。
2.3.4 发表偏倚
临床总反应率的漏斗图结果见图 3，提示各点基本分布对称。同时，Egger’s 检测结果显示存在发表偏倚可能性小，结论较为可靠。
图3
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤临床总反应率的漏斗图
2.3.5 预后
共纳入 9 个研究[12-14, 17-20, 22, 23]。采用 Kaplan-Meier 估计生存曲线，得出 6 个月和 1 年 PFS 分别为 46%［95%CI（0.35，0.56）］和 24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持续时间为 180 天［95%CI（138，222）］（图 4）。进一步根据疾病类型、淋巴细胞消除术、CART 细胞来源、CART 细胞在体内存在时间、输注 CART 细胞剂量进行单因素分析。结果显示，输注前接受淋巴细胞消除术患者的 PFS 明显高于未接受患者（P<0.000 1）（图 5）。接受自体 T 细胞制备 CART 的患者 PFS 明显高于异基因患者（P=0.003）（图 6）。而疾病类型（P=0.44）、CART 在体内存在的时间（P=0.28）、输注 CART 细胞剂量（P=0.62）对患者的 PFS 无明显影响。COX 回归模型显示淋巴细胞消除术是唯一影响 PFS 的因素（P=0.043）。
图4
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤的生存曲线图
图5
Log-rank 单因素分析影响生存曲线的因素（淋巴细胞清除术）
图6
Log-rank 单因素分析影响生存曲线的因素（CART 来源）
3 讨论
CD19CART 是目前治疗复发难治 B 细胞型血液系统恶性肿瘤最有希望的疗法之一。近年来，多家临床中心进行了相关的临床试验。然而各家临床试验的样本量较小、反应率差异很大（0%～100%）。本文纳入 13 个前瞻性队列研究，共 196 例患者，Meta 分析结果显示，CD19CART 治疗 B 细胞型恶性血液系统肿瘤的总反应率是 68%［95%CI（0.51，0.82）］。疾病类型及淋巴细胞清除术是影响临床总反应率最主要的因素。Kanplan-Merier 评估结果表明 6 个月及 1 年 PFS 分别为 46%［95%CI（0.35，0.56）］、24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持续时间为 180 天［95%CI（138，222）］。同样，淋巴细胞消除术是唯一能够影响预后的因素。
CD19CART 在治疗难治复发性 B 细胞型血液系统恶性肿瘤中展示出显著的临床效果。B 细胞型血液系统恶性肿瘤的传统治疗方案以联合化疗和造血干细胞移植为主。然而对于难治复发性患者，传统治疗方案的反应率低（ALL：30%～45%、CLL：50%～80%、NHL：30%～70%），预后较差[1, 26-28]。而 CD19CART 治疗的临床总反应率更高，对 ALL 效果明显优于 CLL 和 NHL。前期许多研究表明人类肿瘤细胞中存在恶性肿瘤微环境的特征，如 CLL 细胞，可利用各种机制逃避内源性免疫消除、上调抑制性配体损伤 T 细胞免疫突触、诱导 T 细胞功能障碍/衰竭。这些机制限制了 CD19CART 在 CLL/NHL 患者体内功能。为克服这种抑制性的微环境，提高 CD19CART 疗效，一些研究者改进了对其细胞遗传学修饰，如增加共刺激分子配体（4-1BBL 或 CD40L）或合并促炎因子 IL-12，这就是第四代 CART[29]。目前关于第四代 CD19CART 临床试验尚未发表。
本 Meta 分析结果显示，CART 细胞输注前进行淋巴细胞清除术是影响总反应率和预后最主要的因素。接受淋巴细胞清除术患者反应率明显高于未接受者。接受淋巴细胞消除术患者 PFS 明显高于未接受者。淋巴细胞清除术是免疫治疗重要的一部分，因它可以清除调节 T 细胞（Treg）以及淋巴细胞，后两者与输注的 T 细胞竞争内源性的细胞因子，如 IL-7 和 IL-15[30]。Wang 等[31]证实淋巴细胞清除术主要清除 CD122+CD8+Treg，清除后可以观察到肿瘤特异性 T 细胞快速扩增以及增强效应/记忆 T 细胞肿瘤浸润。
尽管 CD19CART 在治疗 B 细胞型血液系统恶性肿瘤中取得了令人印象深刻的成绩，但其在临床实践中仍存在一些挑战。① 细胞因子释放综合征（CRS）。这是 CD19CART 治疗最普遍导致的急性毒性反应，是由于 T 细胞增殖、活化及细胞因子升高造成的一种可能危及生命的系统炎症反应。升高的细胞因子包括干扰素 γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8 和 IL-10 等，其中以 IL-6 升高最为显著。临床表现主要包括发热、低血压、血管渗漏和器官功能衰竭，严重者可危及生命。托珠单抗是阻断 IL-6 受体和后续信号传导的人源化单克隆抗体，能减少促炎介质的产生，是治疗 CRS 首选药物。皮质类固醇能够导致 CART 细胞功能减弱、诱导凋亡，因此出现 CRS 后使用皮质醇仍存在争议，目前作为 CRS 的二线用药[15, 19, 24, 32, 33]。② B 细胞发育不全。B 细胞发育不全导致低丙种蛋白血症是 CD19CART 治疗另一种常见的并发症。Porter 等[19]在治疗中发现，在所有获得 CR 的患者以及 2 例 PR 患者中无法检测到 B 细胞，而对 CD19CART 细胞无反应的患者未发生 B 细胞发育不全。有研究发现 B 细胞消失是 CD19CART 治疗中发生的一种脱靶效应，是由于正常 B 系细胞中也表达 CD19。B 细胞发育不全增加了机会性感染的几率，患者可接受输注丙种球蛋白替代治疗[32]。③ 神经毒性。严重 CRS 患者可出现可逆性神经系统综合征[14, 15, 23]，临床表现轻重不一，严重者表现为精神错乱、癫痫。Turtle 等[23]证明 IL-6 浓度与患者可能发生 3 级或更高的神经毒性有关。尽管脑脊液中 IL-6 浓度升高，但托珠单抗无法通过血脑屏障，可能不会缓解症状。Brudno 等[33]选择全身糖皮质激素作为一线用药，如地塞米松由于其优良的中枢渗透作用，是治疗神经毒性的常用药。
值得注意的是，尽管患者对 CD19CART 有较好的反应率，但是 6 个月 PFS、1 年 PFS 相对较低，中位持续时间短，疾病易复发。有研究发现，疾病的复发可能与肿瘤细胞的免疫逃避机制有关，如抗原丢失、下调抗原提成机制及抗原加工缺陷[34]。其他复发机制如 CD19 仍然存在，但是不能被抗 CD19CART 细胞识别，因为 CD19CART 细胞含有同源表位的细胞表面片段因有害突变和选择性剪接而缺失[35]。此外，白血病谱系转换为靶向免疫治疗免疫逃逸的机制提供了新的观点[36]。生产能够识别多种抗原的 T 细胞是解决免疫逃避问题的方法之一。这种方法能够彻底降低免疫逃避，因为肿瘤同时丢失多种抗原的可能性很低。Ruella 等[37]设计了一种结合 CD19 和 CD123 介导的 T 细胞活化的双重 CAR 表达载体，并在异种移植模型中证实结合 CD19CART 和 CD123CART 能够阻止抗原丢失。
本研究的局限性：① 纳入研究大部分样本量少，缺乏大样本、多中心研究；② 各研究之间年龄分组、性别差异、肿瘤负荷等不完全一致，影响了分析结果，需进一步深入探讨；③ 所纳入的研究均为阳性结果，本次 Meta 分析结果未纳入阴性结果的文章，特别是未公开发表的阴性结果文章，可能存在发表偏倚。
综上所述，相对于传统化疗，CD19CART 对治疗复发难治 B 细胞血液系统恶性肿瘤具有更好的临床疗效。疾病类型及淋巴细胞消除术是影响其总反应率的重要因素，同时淋巴细胞消除术也是唯一能够影响患者 PFS 的因素。
B 细胞血液系统恶性肿瘤，包括急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）等，目前治疗以联合化疗和造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）等方法为主。HSCT 是目前公认的唯一能治愈恶性血液病的治疗方法。然而干细胞供者、患者年龄、移植物抗宿主疾病（graft-versus-host disease，GVHD）、移植后复发等仍然是 HSCT 面临的重要问题[1-4]。嵌合抗原受体 T 细胞治疗（chimeric antigen receptor modified T cells，CART）是近年来快速发展起来的一个引人瞩目的新型肿瘤治疗方式。CART 是将具有肿瘤抗原特异性的单克隆抗体和 T 细胞的杀伤机制结合，通过构建嵌合型抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）的基因表达载体，转染至 T 细胞，诱导 CAR 表达在细胞表面，使 T 细胞具有特异性识别、杀伤肿瘤细胞的功能。CD19 的表达仅限于正常 B 细胞和大多数恶性 B 细胞恶性肿瘤细胞，是目前研究最为广泛的细胞表面抗原之一[5]。早期多个临床前试验证实了 CD19CART 抗 B 细胞型恶性肿瘤细胞的功能[6-10]。2010 年，Kochenderfer 等[11]第一次应用 CD19CART 治疗晚期滤泡性淋巴瘤患者。随后，多家研究中心进行了临床试验，结果均表明 CD19CART 在治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤中具有较好的治疗效果及预后[12-24]。2015 年，Zhang 等[25]采用 Meta 分析方法整合了多项临床试验反应率、总体预后及其影响因素。然而近两年，更多关于 CD19CART 研究被发表，各项数据被更新，因此，需要对最新的临床文献进行分析以总结数据并指导临床实践。本文将对 2000 年至 2016 年发表的 CD19CART 治疗 B 细胞血液系统疾病的临床研究进行了单个率的 Meta 分析，探索影响其疗效的因素。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
前瞻性队列研究。
1.1.2 研究对象
① 确诊为 B 细胞型血液系统恶性肿瘤（ALL、CLL、NHL）；② 无性别、年龄、种族、临床分期的差别。
1.1.3 暴露因素
CD19CART。
1.1.4 结局指标
总反应率、无进展生存率（PFS）。总反应率为完全缓解（complete remission，CR）和部分缓解（partial remission，PR）患者占比之和。
1.1.5 排除标准
① 非英文文献；② 重复发表的文章或数据；③ 纳入病例数<3 例。
1.2 文献检索策略
计算机检索 PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 数据库，搜索关于 CD19 治疗血液系统恶性肿瘤的队列研究，检索时限从 2000 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：chimeric antigen receptor T cell、Chimeric antigen receptor modified T cell、CART、CD19。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取与偏倚风险评价
由 2 位评价员独立筛选文献、提取数据并进行交叉核对，如果意见不统一，则征求第三方的意见并讨论解决，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：① 纳入研究的基本特征：包括第一作者、出版年份等；② 研究组的基本信息：患者例数、性别、年龄、恶性肿瘤类型、CAR 结构、T 细胞来源、淋巴细胞清除术（是或否）等；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。采用 The Newcastle-Ottawa 量表（NOS）评价纳入研究的偏倚风险。
1.4 统计分析
采用 R 软件和 SPSS 16.0 软件进行统计分析。采用 Logit 转换法进行率的合并计算。先进行 Q 检验评估纳入研究的异质性，若 P<0.1 和（或）I2>50%，则认为各研究结果间存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析，反之采用固定效应模型合并分析。本文按照疾病类型（ALL、CLL、NHL）、淋巴细胞清除术（是或否）、CART 细胞来源（自体或异体）、CART 细胞在体内存在时间（<3 月或≥3 月）、输注 CART 细胞剂量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）进行亚组分析，并对可能影响反应率的因素进行 Meta 回归分析。同时利用 Kanplan-Meier 绘制 PFS 曲线，并根据亚组因素，应用 log-rank 法进行两两比较。最后，应用 Cox 回归模型进行 PFS 的多因素分析。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献 720 篇，经逐层筛选后，最终纳入 13 个研究[12-24]。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果
见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 总反应率
共纳入 13 个研究[12-24]。随机效应模型 Meta 分析结果显示，CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤总体反应率为 68%［95%CI（0.51，0.82）］（图 2）。
图2
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤临床反应率的 Meta 分析
2.3.2 亚组分析
进一步按照疾病类型（ALL、CLL、NHL）、淋巴细胞清除术（是或否）、CART 细胞来源（自体或异体）、CART 细胞在体内存在时间（<3 月或≥3 月）、输注 CART 细胞剂量（<3×106/kg 或≥3×106/kg）分为 5 个亚组进行分析。亚组分析结果显示，ALL 病人对 CD19CART 总反应率［82%，95%CI（0.67，0.91）］明显高于 CLL 患者［56%，95%CI（0.28，0.81）］和 NHL 患者［51%，95%CI（0.22，0.8）］（表 2）。接受淋巴细胞消除术患者的总反应率［77%，95%CI（0.63，0.86）］高于未进行淋巴细胞消除术的患者［26%，95%CI（0.05，0.71）］（表 2）。接受自体 CART 细胞的患者总反应率［72%，95%CI（0.57，0.84）］高于异基因 CART 细胞来源患者［26%，95%CI（0.08，0.57）］（表 2）。其他两个亚组总反应率分析未见明显差异。亚组分析结果提示，疾病类型、淋巴细胞清除术、CART 细胞来源很可能影响总反应率（表 2）。
表2
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤亚组分析及 Meta 回归结果
2.3.3 Meta 回归分析
为验证亚组分析的结果，采用 Meta 回归进一步分析影响总反应率的因素。结果提示，疾病类型（P=0.047）和淋巴细胞清除术（P=0.018）是影响总反应率的因素（表 2）。
2.3.4 发表偏倚
临床总反应率的漏斗图结果见图 3，提示各点基本分布对称。同时，Egger’s 检测结果显示存在发表偏倚可能性小，结论较为可靠。
图3
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤临床总反应率的漏斗图
2.3.5 预后
共纳入 9 个研究[12-14, 17-20, 22, 23]。采用 Kaplan-Meier 估计生存曲线，得出 6 个月和 1 年 PFS 分别为 46%［95%CI（0.35，0.56）］和 24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持续时间为 180 天［95%CI（138，222）］（图 4）。进一步根据疾病类型、淋巴细胞消除术、CART 细胞来源、CART 细胞在体内存在时间、输注 CART 细胞剂量进行单因素分析。结果显示，输注前接受淋巴细胞消除术患者的 PFS 明显高于未接受患者（P<0.000 1）（图 5）。接受自体 T 细胞制备 CART 的患者 PFS 明显高于异基因患者（P=0.003）（图 6）。而疾病类型（P=0.44）、CART 在体内存在的时间（P=0.28）、输注 CART 细胞剂量（P=0.62）对患者的 PFS 无明显影响。COX 回归模型显示淋巴细胞消除术是唯一影响 PFS 的因素（P=0.043）。
图4
CD19CART 治疗 B 细胞血液系统恶性肿瘤的生存曲线图
图5
Log-rank 单因素分析影响生存曲线的因素（淋巴细胞清除术）
图6
Log-rank 单因素分析影响生存曲线的因素（CART 来源）
3 讨论
CD19CART 是目前治疗复发难治 B 细胞型血液系统恶性肿瘤最有希望的疗法之一。近年来，多家临床中心进行了相关的临床试验。然而各家临床试验的样本量较小、反应率差异很大（0%～100%）。本文纳入 13 个前瞻性队列研究，共 196 例患者，Meta 分析结果显示，CD19CART 治疗 B 细胞型恶性血液系统肿瘤的总反应率是 68%［95%CI（0.51，0.82）］。疾病类型及淋巴细胞清除术是影响临床总反应率最主要的因素。Kanplan-Merier 评估结果表明 6 个月及 1 年 PFS 分别为 46%［95%CI（0.35，0.56）］、24%［95%CI（0.16，0.34）］，中位持续时间为 180 天［95%CI（138，222）］。同样，淋巴细胞消除术是唯一能够影响预后的因素。
CD19CART 在治疗难治复发性 B 细胞型血液系统恶性肿瘤中展示出显著的临床效果。B 细胞型血液系统恶性肿瘤的传统治疗方案以联合化疗和造血干细胞移植为主。然而对于难治复发性患者，传统治疗方案的反应率低（ALL：30%～45%、CLL：50%～80%、NHL：30%～70%），预后较差[1, 26-28]。而 CD19CART 治疗的临床总反应率更高，对 ALL 效果明显优于 CLL 和 NHL。前期许多研究表明人类肿瘤细胞中存在恶性肿瘤微环境的特征，如 CLL 细胞，可利用各种机制逃避内源性免疫消除、上调抑制性配体损伤 T 细胞免疫突触、诱导 T 细胞功能障碍/衰竭。这些机制限制了 CD19CART 在 CLL/NHL 患者体内功能。为克服这种抑制性的微环境，提高 CD19CART 疗效，一些研究者改进了对其细胞遗传学修饰，如增加共刺激分子配体（4-1BBL 或 CD40L）或合并促炎因子 IL-12，这就是第四代 CART[29]。目前关于第四代 CD19CART 临床试验尚未发表。
本 Meta 分析结果显示，CART 细胞输注前进行淋巴细胞清除术是影响总反应率和预后最主要的因素。接受淋巴细胞清除术患者反应率明显高于未接受者。接受淋巴细胞消除术患者 PFS 明显高于未接受者。淋巴细胞清除术是免疫治疗重要的一部分，因它可以清除调节 T 细胞（Treg）以及淋巴细胞，后两者与输注的 T 细胞竞争内源性的细胞因子，如 IL-7 和 IL-15[30]。Wang 等[31]证实淋巴细胞清除术主要清除 CD122+CD8+Treg，清除后可以观察到肿瘤特异性 T 细胞快速扩增以及增强效应/记忆 T 细胞肿瘤浸润。
尽管 CD19CART 在治疗 B 细胞型血液系统恶性肿瘤中取得了令人印象深刻的成绩，但其在临床实践中仍存在一些挑战。① 细胞因子释放综合征（CRS）。这是 CD19CART 治疗最普遍导致的急性毒性反应，是由于 T 细胞增殖、活化及细胞因子升高造成的一种可能危及生命的系统炎症反应。升高的细胞因子包括干扰素 γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8 和 IL-10 等，其中以 IL-6 升高最为显著。临床表现主要包括发热、低血压、血管渗漏和器官功能衰竭，严重者可危及生命。托珠单抗是阻断 IL-6 受体和后续信号传导的人源化单克隆抗体，能减少促炎介质的产生，是治疗 CRS 首选药物。皮质类固醇能够导致 CART 细胞功能减弱、诱导凋亡，因此出现 CRS 后使用皮质醇仍存在争议，目前作为 CRS 的二线用药[15, 19, 24, 32, 33]。② B 细胞发育不全。B 细胞发育不全导致低丙种蛋白血症是 CD19CART 治疗另一种常见的并发症。Porter 等[19]在治疗中发现，在所有获得 CR 的患者以及 2 例 PR 患者中无法检测到 B 细胞，而对 CD19CART 细胞无反应的患者未发生 B 细胞发育不全。有研究发现 B 细胞消失是 CD19CART 治疗中发生的一种脱靶效应，是由于正常 B 系细胞中也表达 CD19。B 细胞发育不全增加了机会性感染的几率，患者可接受输注丙种球蛋白替代治疗[32]。③ 神经毒性。严重 CRS 患者可出现可逆性神经系统综合征[14, 15, 23]，临床表现轻重不一，严重者表现为精神错乱、癫痫。Turtle 等[23]证明 IL-6 浓度与患者可能发生 3 级或更高的神经毒性有关。尽管脑脊液中 IL-6 浓度升高，但托珠单抗无法通过血脑屏障，可能不会缓解症状。Brudno 等[33]选择全身糖皮质激素作为一线用药，如地塞米松由于其优良的中枢渗透作用，是治疗神经毒性的常用药。
值得注意的是，尽管患者对 CD19CART 有较好的反应率，但是 6 个月 PFS、1 年 PFS 相对较低，中位持续时间短，疾病易复发。有研究发现，疾病的复发可能与肿瘤细胞的免疫逃避机制有关，如抗原丢失、下调抗原提成机制及抗原加工缺陷[34]。其他复发机制如 CD19 仍然存在，但是不能被抗 CD19CART 细胞识别，因为 CD19CART 细胞含有同源表位的细胞表面片段因有害突变和选择性剪接而缺失[35]。此外，白血病谱系转换为靶向免疫治疗免疫逃逸的机制提供了新的观点[36]。生产能够识别多种抗原的 T 细胞是解决免疫逃避问题的方法之一。这种方法能够彻底降低免疫逃避，因为肿瘤同时丢失多种抗原的可能性很低。Ruella 等[37]设计了一种结合 CD19 和 CD123 介导的 T 细胞活化的双重 CAR 表达载体，并在异种移植模型中证实结合 CD19CART 和 CD123CART 能够阻止抗原丢失。
本研究的局限性：① 纳入研究大部分样本量少，缺乏大样本、多中心研究；② 各研究之间年龄分组、性别差异、肿瘤负荷等不完全一致，影响了分析结果，需进一步深入探讨；③ 所纳入的研究均为阳性结果，本次 Meta 分析结果未纳入阴性结果的文章，特别是未公开发表的阴性结果文章，可能存在发表偏倚。
综上所述，相对于传统化疗，CD19CART 对治疗复发难治 B 细胞血液系统恶性肿瘤具有更好的临床疗效。疾病类型及淋巴细胞消除术是影响其总反应率的重要因素，同时淋巴细胞消除术也是唯一能够影响患者 PFS 的因素。
