可避免死亡率是衡量卫生系统绩效的重要指标，是评价医疗卫生措施效果、指导卫生资源配置的有效工具。本文梳理了可避免死亡概念、分析方法、分析内容的演变，总结了可避免死亡分析在确定卫生服务优先干预领域、确定卫生服务优先干预人群、评价卫生服务质量等领域的运用进展，探讨了进行可避免死亡分析研究的意义和研究局限性，为进一步开展可避免死亡分析研究提供参考。
引用本文： 李秀, 王欣国, 方博. 可避免死亡分析方法及其在健康评价中的应用. 中国循证医学杂志, 2022, 22(12): 1467-1473. doi: 10.7507/1672-2531.202207129 复制
衡量卫生系统绩效水平和卫生措施效果是卫生决策者面临的重大难题。随着社会经济和文明的发展进步，人类健康状况不断改善，预期寿命持续增长。为评价社会政策、卫生政策和医疗卫生措施对人群健康的贡献程度，有研究者提出使用可避免死亡（avoidable mortality）进行医疗卫生系统绩效评估[1]。尽管死亡是不可逃避的人生结局，但有些疾病导致的死亡在理论上被认为是不必要或过早，如采取了现有的卫生医疗干预能够有效避免其发生，这类死亡被称为可避免死亡[1-3]。研究可避免死亡疾病种类及其造成的死亡负担，一方面能为决策部门提供一个科学、合理的方法评价疾病控制优先权，进一步确定卫生资源的重点配置，确保医疗卫生的投入获得最大效率；另一方面，也是衡量政府和卫生系统绩效的综合性健康评价方法，可用于评价医疗卫生服务质量，评估卫生干预措施的有效性，为进一步改进医疗卫生服务提供方向。本文梳理了可避免死亡概念、分析方法、分析内容、应用范围和研究局限性，探讨了进行可避免死亡分析评价的重要意义。
1 可避免死亡基本概念
1976年美国学者Rutstein等[1-3]在《新英格兰医学杂志》发表了系列文章，介绍了一种通过计算不必要的疾病、残疾及过早死亡人数，分析评估医疗服务质量的方法。作者在文章中首次提出了可避免死亡分析的基本概念：对非必要的或者过早发生的死亡，假设采取了及时、有效的卫生医疗干预手段，可避免这部分疾病所造成的死亡，那么这些疾病导致的死亡就是可避免死亡。这一概念后来被全球众多学者引用并不断完善，其中，欧共体和经济合作与发展组织（经合组织）对可避免死亡的概念发展做出了重大贡献。
2017年经合组织成立了可避免死亡研究工作组，于2020年制定了新的可避免死亡定义：可避免死亡包括所有被定义为可预防或可治疗的死亡[4]，并可分类为：① 可预防死亡（preventable mortality）：通过有效的公共卫生和一级预防干预措施可避免的死亡原因（即在疾病或伤害发生之前采取措施，以降低发病率）；② 可治疗死亡（treatable mortality）：通过及时有效的医疗干预可避免的死亡原因，包括二级预防和三级预防（即在疾病发生后采取措施，降低非必要或过早发生的死亡，以降低病死率）。若某些可避免的死亡原因缺乏有力证据对其进行明确归类，则将50%的死亡归类为可预防的，50%的死亡归类为可治疗的。
2 可避免死亡分析方法
可避免死亡分析首先要将居民死亡原因进行合理分类，探索符合某地实际情况的可避免死亡疾病谱；进而分析可避免死亡率水平，比较可避免疾病及可避免死亡率的时间分布、地区分布和人群分布特征，由此评价当地医疗卫生服务的质量及卫生干预措施的有效性。
2.1 可避免死亡的判定原则
准确、客观地将死亡原因划分为可避免/不可避免死亡是可避免死亡分析的关键环节。判断某种死亡原因可避免，必须有客观的理论依据，需要遵循的主要原则包括[5-7]：① 需要的卫生医疗干预在评价当时的技术水平下应该是可获得的；② 有充足的证据证明采取适当的预防措施或医疗干预能够避免非必要或过早死亡的发生。
因此，判定某种死因是可避免死亡，需要同时满足以下3个条件：① 该疾病必须有明确的诊断标准；② 采取预防措施或医疗干预能有效避免其造成的过早死亡；③ 当时能够获得相应的卫生医疗服务。
2.2 可避免死亡原因的判定方法
可避免死亡原因的判定是研究的核心难点。根据上述可避免死亡的判定原则，通过文献检索方法确定基础的可避免死亡原因列表，再结合专家咨询方法对可避免死亡原因列表进行修订和论证，最终形成的可避免死亡原因列表应包括所有可通过及时、有效的卫生医疗服务来避免的死因，如结核、麻疹、肠道感染等感染性疾病可通过采取现有的医疗服务手段有效降低病死率；如乳腺癌、大肠癌等肿瘤可通过早期筛查、新检查手段的应用进行早发现早治疗，避免过早死亡的发生。最初的可避免死亡疾病列表是由Rustein等[1]经过专家咨询论证后总结的90种死因分类，后续的研究都是在此基础上不断进行修订调整，修订内容主要包括可避免死亡疾病列表中的疾病条目和各类疾病过早死亡的年龄阈值。
3 可避免死亡分析内容
3.1 可避免死亡疾病列表演变
第一份可避免死亡疾病列表由Rustein等[1]经过专家的咨询论证后提出，并于1977年[3]和1980年[2]进行了修改更新。1983年英国学者Charlton等[8]在其研究中筛选了14类可避免死亡疾病，年龄设置为5至64岁之间，并针对每种疾病列出相应的干预措施。1988年欧共体健康服务和可避免死亡研究工作组发布一套“欧共体可避免疾病列表”[9]，内含17类可避免死亡疾病，可避免死亡年龄上限一般设置65岁，并在之后的2次改版中对疾病列表进行更新[10-11]。2004年Nolte和McKee等[12]在既往研究综述的基础上，提出了34类可避免死亡疾病，并提出将年龄上限一般设置为75岁。2017年经合组织成立的可避免死亡率工作组，对McKee等、经合组织及其他国家的可避免死亡研究成果进行了系统总结，于2022年发布了最新的可避免死亡列表，该列表包括14大类97小类的可避免死亡疾病，年龄上限设置为75岁（表1）[4]。
表1
2022年经合组织/欧盟统计局可避免死亡原因联合清单
随着医疗技术的进步和更广泛的健康干预，以前被认为无法避免的死亡现在可能已可避免，故可避免死亡的死因列表需要定期审查更新。如随着基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗方法的进展，可有效降低某些癌症的死亡率，故需将这些癌症增加到可避免死亡疾病列表中。可避免死亡研究必须理论结合实践，在学界广泛认可和使用的可避免死亡疾病列表基础上，进行论证更新，以获得适合本地的可避免死亡死因列表[4]。
3.2 分析可避免死亡指标
根据确定的可避免死亡疾病列表及年龄阈值，计算可避免死亡数、可避免死亡率、可避免死亡比例等相关指标，比较不同时间、地区、人群间可避免死亡指标的差异，分析可避免死亡对预期寿命、疾病负担等指标的影响[13-15]。可避免死亡相关指标计算公式包括：
① 可避免死亡率=单位时间可避免死亡的个体数/单位时间平均人口数
② 可避免死亡数=∑(可避免死亡率×年龄别人口数）
③ 可避免死亡比例=单位时间可避免死亡数/单位时间死亡数
在不同时间、地区、人群间可避免死亡指标比较时，可避免死亡率和可避免死亡比例越高，提示当地的卫生医疗服务、卫生系统绩效、卫生资源配置方面可能存在问题，需要进行针对性调整或加强。可避免死亡率和可避免死亡比例越低，表明卫生医疗服务的效果越好，卫生系统的绩效水平越高。但需要注意的是，不同地区或时期可避免死亡率的高低，受到总死亡率高低的影响。如不考虑不同地区的总死亡率不同而单独分析可避免死亡率高低，则可能产生错误结论。需要同时考虑不同地区和时期的可避免死亡率占总死亡率的比例。只有与可避免死亡比例结合使用，才能够消除总死亡率高低对可避免死亡率的影响，当可避免死亡率和可避免死亡比例都比较低的情况下，才能判定当地卫生绩效水平比较好。
4 可避免死亡分析应用范围
可避免死亡率作为评估卫生系统绩效指标，在欧洲已被广泛采用。该指标也可作为评估医疗干预措施有效性和卫生服务质量的指标，指导卫生服务优先干预人群和资源配置重点方向。可避免死亡分析应用范围主要包括以下几个方面。
4.1 确定卫生服务优先干预领域
通过对各种疾病的可避免死亡分析，可发现医疗卫生服务存在的短板，确定优先干预领域。对不同时期人群进行可避免死亡分析，有助于卫生决策部门及时发现卫生服务领域问题，调整卫生政策导向，确定卫生干预优先领域和资源配置优先方向。在发展中国家或医疗卫生资源缺乏的地区，传染性疾病的可避免死亡率会相对较高，而在发达国家或卫生医疗状况较好的地区，慢性非传染性疾病的可避免死亡率则相对较高，针对具有较高可避免死亡率的疾病采取有针对性的干预措施，往往会获得更好的成本-效果。
为评估肿瘤防治的优先干预领域，Knaul等[16]筛选了16种癌症，分别计算其在全球、低收入国家、中低收入国家和高收入国家中的可避免死亡比例，结果显示年龄阈值分别选择65岁、75岁时，这16种癌症造成的全球死亡中有40%～67%是可避免的，其中可避免死亡比例最高的5种癌症分别为：睾丸癌、肝癌、子宫体癌、宫颈癌和乳腺癌。在低收入国家中所有可避免癌症死亡占比最高的3种分别为肝癌、胃癌和宫颈癌。高收入国家中所有可避免癌症死亡占比最高的3种分别为乳腺癌、结直肠癌和肺癌。因此作者认为感染相关癌症是低收入国家优先干预领域，应加强HPV或乙肝疫苗接种等一级预防措施；高收入国家降低癌症可避免死亡的优先干预方式为扩大筛查和早期检测。我国学者对湖南省2010—2019年孕产妇可避免死亡原因及可避免死亡比例进行分析，结果显示孕产妇死亡中可避免死亡占比为65.34%，存在较大下降空间；产科出血位居死因首位，其中96.73%为可避免死亡，因此控制产科出血仍是湖南省孕产妇死亡的重点干预领域，加强基层医院产科出血救治能力是孕产妇死亡控制的关键技术点[17]。
4.2 确定卫生服务优先干预人群
采用可避免死亡分析探讨健康不平等问题是近年来可避免死亡分析运用的重点方向，随着社会经济和医疗技术的发展，人群的绝对死亡率在不断下降，但通过可避免死亡分析可看出，社会经济弱势群体或未从中平等受益[18-20]。通过对年龄、性别、职业、家庭收入、社会地位等不同人群的可避免死亡原因进行比较，有助于确定优先干预的重点人群。对可避免死亡率和可避免死亡比例较高的人群，需要及时加强卫生资源配置和卫生医疗服务供给，以期针对性降低该人群的可避免死亡率，提高卫生资源利用效率及公平性，促进人群整体健康水平。
Shahidi等[21]分析了1991—2016年加拿大可避免死亡率变化情况，结果显示人群中总体可避免死亡率不断下降，但低收入水平和受教育程度低的女性的可避免死亡率下降幅度较低，高于80%以上的高收入女性和低于20%以下的低收入女性之间的可避免死亡率差值从1991年的1 008人/10万扩大到2016年的1 085人/10万；受教育程度最高和最低的女性之间的可避免死亡率差值则从792人/10万扩大到1 119人/10万。研究者认为加拿大卫生医疗保健水平的改善对减少男性可避免死亡做出了重大贡献，但对低收入水平或受教育程度低的女性的可避免死亡改善较少，因此有必要重点加强对这部分人群的卫生医疗支持。Kale等[18]对里约热内卢胎儿和新生儿的可避免死亡进行分析。结果显示，从2000年到2018年，总体胎儿和新生儿的死亡率持续下降，但通过产前教育可避免的胎儿或新生儿死亡仍然存在，且在受教育程度低的母亲中未观察到胎儿或婴幼儿可避免死亡率的下降，其胎儿可避免死亡率分别为16.4%和48.5%，新生儿可避免死亡率分别为18.2%和28.4%。研究者认为这种现象揭示了健康教育干预的不平等性，呼吁加强对受教育程度低的孕妇的产前教育以期获得较好的分娩结局。
4.3 评价卫生服务质量
根据可避免死亡分析的假设条件，在理想状态下卫生服务能够有效避免某些死亡原因导致的死亡率，但在现实中往往会受到许多因素的影响，如卫生管理、资源分配等方面的问题会影响基本卫生服务的供给，从而影响卫生服务的干预效果，因此可避免死亡率会显示出强烈的地区差异[22]。假设某地可避免死亡数量过高时，提示当地卫生服务质量低于其他地区，需要进一步研究探寻可能存在的问题和不足，从而及时做出政策调整和应对，提高卫生服务质量。
Kim等[14]调查了2015—2019年间韩国癌症相关可避免死亡率的时间变化与地区差异，结果显示癌症可避免死亡率总体呈下降趋势，但地区间可避免死亡率的差距没有显著下降，贫困地区的可避免死亡率下降较慢；经济状况较好和较差地区癌症相关的可避免死亡率分别为43.4/10万人和50/10万人，经济状况较差地区癌症相关死亡的可避免性更高［RR=1.15，95%CI（1.13，1.17）］。因此研究者呼吁进一步研究和制定相关公共卫生政策，优化卫生资源配置方案，提高卫生服务效率，改善相关疾病可避免死亡率的地区差距。我国学者也关注了我国可避免死亡率的时间变化趋势与地区差距，周奕男等[23]的研究结果显示，2001—2010年间我国城市和农村地区的可避免死亡率总体下降，研究者认为可避免死亡率的下降得益于中国社区卫生服务质量的提升及新型农村合作医疗制度的实施；严宝湖等[24]的研究进一步证实了这一结果，2010—2017年我国城市与农村地区可避免死亡率总体下降，2010年和2017年我国主要慢性病的标化总死亡率和标化可避免死亡率分别为107.6/10万和96.0/10万，农村慢性下呼吸道疾病的标化可避免死亡率降幅最大，表明随着中国医学进步和医疗服务可及性的扩大，初步实现了“人人享有基本公共卫生服务”目标。
5 可避免死亡研究的局限性
可避免死亡分析的前提是根据一定的假设条件划分可避免与不可避免死亡，而现实中可避免与不可避免死亡的条件可能并没有绝对明确的界限，并可能随着时间和治疗技术水平等各种条件变化逐渐发生改变。曾经认为的不可避免死亡可能转化为可避免死亡，某个地区的可避免死亡可能是另一个地区的不可避免死亡。因此对某地区进行可避免死亡分析时，应基于当地人群研究的最佳证据筛选疾病列表[25]；在比较不同地区可避免死亡率时，则应评价除研究因素以外其他基础条件的同质性[4]。另外，可避免死亡是依据死亡率来进行分析，只能反映可避免死亡人数，未考虑其他疾病转归如后遗症和残疾状态。因此可避免死亡分析仅是对卫生服务影响的一种间接估计，不能完全反映卫生服务对除死亡结局以外的其他健康状态的影响，只能提供一种警示性信息，提示有关部门关注研究中所反映出的问题，并进一步进行深入研究和分析。
6 结论
目前，全球正面临传染病与非传染病的双重威胁，卫生资源相对不足和分布不均是重大的国际性问题。由于卫生系统部分仍缺乏科学的宏观调控和协调发展政策，在一些地区还会有卫生资源缺乏和浪费并存的情况。面对医疗卫生经费的限制和支出费用价格的上涨，在不同疾病的治疗方案之间如何配置有限的卫生资源经常会面临科学、伦理和政策挑战。在卫生资源相对不足且分布不均的情况下，公平、合理、有效地分配有限的卫生资源，确定优先发展的卫生领域和优先解决的卫生问题，是世界卫生组织和各国政府在卫生决策中面临的共同难题。
可避免死亡分析通过一定的假设、原则和方法，将所有疾病划分为在卫生医疗干预及时、有效的情况下，可避免死亡的疾病和不可避免死亡的疾病两类。通过对可避免死亡疾病构成比和死亡率的比较分析，比较不同时间、地区、人群之间可避免死亡的高低差异和发展变化，反映卫生服务质量和效率的差异，确定卫生服务优先干预领域和重点人群。可避免死亡分析的关键是可避免死亡疾病列表和过早死亡年龄界限的确定，可避免死亡疾病列表需在既往研究文献基础上结合最新的研究证据与专家咨询论证定期更新完善，年龄界限则根据当地的预期寿命水平和具体疾病的病程特点确定。
可避免死亡分析可为政策制定者评估疾病控制优先权提供一个科学、合理、公正的方法，确保医疗卫生资源的投入能获得最大效率，确定医疗卫生资源优先配置领域和重点关注人群，进而采取相应的卫生干预措施，有效降低可避免死亡率，提高居民整体健康水平；也可用于评价政府和卫生系统的职能绩效，判断医疗卫生服务质量效果，评估卫生干预措施的有效性，为进一步改进医疗卫生服务提供方向。
衡量卫生系统绩效水平和卫生措施效果是卫生决策者面临的重大难题。随着社会经济和文明的发展进步，人类健康状况不断改善，预期寿命持续增长。为评价社会政策、卫生政策和医疗卫生措施对人群健康的贡献程度，有研究者提出使用可避免死亡（avoidable mortality）进行医疗卫生系统绩效评估[1]。尽管死亡是不可逃避的人生结局，但有些疾病导致的死亡在理论上被认为是不必要或过早，如采取了现有的卫生医疗干预能够有效避免其发生，这类死亡被称为可避免死亡[1-3]。研究可避免死亡疾病种类及其造成的死亡负担，一方面能为决策部门提供一个科学、合理的方法评价疾病控制优先权，进一步确定卫生资源的重点配置，确保医疗卫生的投入获得最大效率；另一方面，也是衡量政府和卫生系统绩效的综合性健康评价方法，可用于评价医疗卫生服务质量，评估卫生干预措施的有效性，为进一步改进医疗卫生服务提供方向。本文梳理了可避免死亡概念、分析方法、分析内容、应用范围和研究局限性，探讨了进行可避免死亡分析评价的重要意义。
1 可避免死亡基本概念
1976年美国学者Rutstein等[1-3]在《新英格兰医学杂志》发表了系列文章，介绍了一种通过计算不必要的疾病、残疾及过早死亡人数，分析评估医疗服务质量的方法。作者在文章中首次提出了可避免死亡分析的基本概念：对非必要的或者过早发生的死亡，假设采取了及时、有效的卫生医疗干预手段，可避免这部分疾病所造成的死亡，那么这些疾病导致的死亡就是可避免死亡。这一概念后来被全球众多学者引用并不断完善，其中，欧共体和经济合作与发展组织（经合组织）对可避免死亡的概念发展做出了重大贡献。
2017年经合组织成立了可避免死亡研究工作组，于2020年制定了新的可避免死亡定义：可避免死亡包括所有被定义为可预防或可治疗的死亡[4]，并可分类为：① 可预防死亡（preventable mortality）：通过有效的公共卫生和一级预防干预措施可避免的死亡原因（即在疾病或伤害发生之前采取措施，以降低发病率）；② 可治疗死亡（treatable mortality）：通过及时有效的医疗干预可避免的死亡原因，包括二级预防和三级预防（即在疾病发生后采取措施，降低非必要或过早发生的死亡，以降低病死率）。若某些可避免的死亡原因缺乏有力证据对其进行明确归类，则将50%的死亡归类为可预防的，50%的死亡归类为可治疗的。
2 可避免死亡分析方法
可避免死亡分析首先要将居民死亡原因进行合理分类，探索符合某地实际情况的可避免死亡疾病谱；进而分析可避免死亡率水平，比较可避免疾病及可避免死亡率的时间分布、地区分布和人群分布特征，由此评价当地医疗卫生服务的质量及卫生干预措施的有效性。
2.1 可避免死亡的判定原则
准确、客观地将死亡原因划分为可避免/不可避免死亡是可避免死亡分析的关键环节。判断某种死亡原因可避免，必须有客观的理论依据，需要遵循的主要原则包括[5-7]：① 需要的卫生医疗干预在评价当时的技术水平下应该是可获得的；② 有充足的证据证明采取适当的预防措施或医疗干预能够避免非必要或过早死亡的发生。
因此，判定某种死因是可避免死亡，需要同时满足以下3个条件：① 该疾病必须有明确的诊断标准；② 采取预防措施或医疗干预能有效避免其造成的过早死亡；③ 当时能够获得相应的卫生医疗服务。
2.2 可避免死亡原因的判定方法
可避免死亡原因的判定是研究的核心难点。根据上述可避免死亡的判定原则，通过文献检索方法确定基础的可避免死亡原因列表，再结合专家咨询方法对可避免死亡原因列表进行修订和论证，最终形成的可避免死亡原因列表应包括所有可通过及时、有效的卫生医疗服务来避免的死因，如结核、麻疹、肠道感染等感染性疾病可通过采取现有的医疗服务手段有效降低病死率；如乳腺癌、大肠癌等肿瘤可通过早期筛查、新检查手段的应用进行早发现早治疗，避免过早死亡的发生。最初的可避免死亡疾病列表是由Rustein等[1]经过专家咨询论证后总结的90种死因分类，后续的研究都是在此基础上不断进行修订调整，修订内容主要包括可避免死亡疾病列表中的疾病条目和各类疾病过早死亡的年龄阈值。
3 可避免死亡分析内容
3.1 可避免死亡疾病列表演变
第一份可避免死亡疾病列表由Rustein等[1]经过专家的咨询论证后提出，并于1977年[3]和1980年[2]进行了修改更新。1983年英国学者Charlton等[8]在其研究中筛选了14类可避免死亡疾病，年龄设置为5至64岁之间，并针对每种疾病列出相应的干预措施。1988年欧共体健康服务和可避免死亡研究工作组发布一套“欧共体可避免疾病列表”[9]，内含17类可避免死亡疾病，可避免死亡年龄上限一般设置65岁，并在之后的2次改版中对疾病列表进行更新[10-11]。2004年Nolte和McKee等[12]在既往研究综述的基础上，提出了34类可避免死亡疾病，并提出将年龄上限一般设置为75岁。2017年经合组织成立的可避免死亡率工作组，对McKee等、经合组织及其他国家的可避免死亡研究成果进行了系统总结，于2022年发布了最新的可避免死亡列表，该列表包括14大类97小类的可避免死亡疾病，年龄上限设置为75岁（表1）[4]。
表1
2022年经合组织/欧盟统计局可避免死亡原因联合清单
随着医疗技术的进步和更广泛的健康干预，以前被认为无法避免的死亡现在可能已可避免，故可避免死亡的死因列表需要定期审查更新。如随着基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗方法的进展，可有效降低某些癌症的死亡率，故需将这些癌症增加到可避免死亡疾病列表中。可避免死亡研究必须理论结合实践，在学界广泛认可和使用的可避免死亡疾病列表基础上，进行论证更新，以获得适合本地的可避免死亡死因列表[4]。
3.2 分析可避免死亡指标
根据确定的可避免死亡疾病列表及年龄阈值，计算可避免死亡数、可避免死亡率、可避免死亡比例等相关指标，比较不同时间、地区、人群间可避免死亡指标的差异，分析可避免死亡对预期寿命、疾病负担等指标的影响[13-15]。可避免死亡相关指标计算公式包括：
① 可避免死亡率=单位时间可避免死亡的个体数/单位时间平均人口数
② 可避免死亡数=∑(可避免死亡率×年龄别人口数）
③ 可避免死亡比例=单位时间可避免死亡数/单位时间死亡数
在不同时间、地区、人群间可避免死亡指标比较时，可避免死亡率和可避免死亡比例越高，提示当地的卫生医疗服务、卫生系统绩效、卫生资源配置方面可能存在问题，需要进行针对性调整或加强。可避免死亡率和可避免死亡比例越低，表明卫生医疗服务的效果越好，卫生系统的绩效水平越高。但需要注意的是，不同地区或时期可避免死亡率的高低，受到总死亡率高低的影响。如不考虑不同地区的总死亡率不同而单独分析可避免死亡率高低，则可能产生错误结论。需要同时考虑不同地区和时期的可避免死亡率占总死亡率的比例。只有与可避免死亡比例结合使用，才能够消除总死亡率高低对可避免死亡率的影响，当可避免死亡率和可避免死亡比例都比较低的情况下，才能判定当地卫生绩效水平比较好。
4 可避免死亡分析应用范围
可避免死亡率作为评估卫生系统绩效指标，在欧洲已被广泛采用。该指标也可作为评估医疗干预措施有效性和卫生服务质量的指标，指导卫生服务优先干预人群和资源配置重点方向。可避免死亡分析应用范围主要包括以下几个方面。
4.1 确定卫生服务优先干预领域
通过对各种疾病的可避免死亡分析，可发现医疗卫生服务存在的短板，确定优先干预领域。对不同时期人群进行可避免死亡分析，有助于卫生决策部门及时发现卫生服务领域问题，调整卫生政策导向，确定卫生干预优先领域和资源配置优先方向。在发展中国家或医疗卫生资源缺乏的地区，传染性疾病的可避免死亡率会相对较高，而在发达国家或卫生医疗状况较好的地区，慢性非传染性疾病的可避免死亡率则相对较高，针对具有较高可避免死亡率的疾病采取有针对性的干预措施，往往会获得更好的成本-效果。
为评估肿瘤防治的优先干预领域，Knaul等[16]筛选了16种癌症，分别计算其在全球、低收入国家、中低收入国家和高收入国家中的可避免死亡比例，结果显示年龄阈值分别选择65岁、75岁时，这16种癌症造成的全球死亡中有40%～67%是可避免的，其中可避免死亡比例最高的5种癌症分别为：睾丸癌、肝癌、子宫体癌、宫颈癌和乳腺癌。在低收入国家中所有可避免癌症死亡占比最高的3种分别为肝癌、胃癌和宫颈癌。高收入国家中所有可避免癌症死亡占比最高的3种分别为乳腺癌、结直肠癌和肺癌。因此作者认为感染相关癌症是低收入国家优先干预领域，应加强HPV或乙肝疫苗接种等一级预防措施；高收入国家降低癌症可避免死亡的优先干预方式为扩大筛查和早期检测。我国学者对湖南省2010—2019年孕产妇可避免死亡原因及可避免死亡比例进行分析，结果显示孕产妇死亡中可避免死亡占比为65.34%，存在较大下降空间；产科出血位居死因首位，其中96.73%为可避免死亡，因此控制产科出血仍是湖南省孕产妇死亡的重点干预领域，加强基层医院产科出血救治能力是孕产妇死亡控制的关键技术点[17]。
4.2 确定卫生服务优先干预人群
采用可避免死亡分析探讨健康不平等问题是近年来可避免死亡分析运用的重点方向，随着社会经济和医疗技术的发展，人群的绝对死亡率在不断下降，但通过可避免死亡分析可看出，社会经济弱势群体或未从中平等受益[18-20]。通过对年龄、性别、职业、家庭收入、社会地位等不同人群的可避免死亡原因进行比较，有助于确定优先干预的重点人群。对可避免死亡率和可避免死亡比例较高的人群，需要及时加强卫生资源配置和卫生医疗服务供给，以期针对性降低该人群的可避免死亡率，提高卫生资源利用效率及公平性，促进人群整体健康水平。
Shahidi等[21]分析了1991—2016年加拿大可避免死亡率变化情况，结果显示人群中总体可避免死亡率不断下降，但低收入水平和受教育程度低的女性的可避免死亡率下降幅度较低，高于80%以上的高收入女性和低于20%以下的低收入女性之间的可避免死亡率差值从1991年的1 008人/10万扩大到2016年的1 085人/10万；受教育程度最高和最低的女性之间的可避免死亡率差值则从792人/10万扩大到1 119人/10万。研究者认为加拿大卫生医疗保健水平的改善对减少男性可避免死亡做出了重大贡献，但对低收入水平或受教育程度低的女性的可避免死亡改善较少，因此有必要重点加强对这部分人群的卫生医疗支持。Kale等[18]对里约热内卢胎儿和新生儿的可避免死亡进行分析。结果显示，从2000年到2018年，总体胎儿和新生儿的死亡率持续下降，但通过产前教育可避免的胎儿或新生儿死亡仍然存在，且在受教育程度低的母亲中未观察到胎儿或婴幼儿可避免死亡率的下降，其胎儿可避免死亡率分别为16.4%和48.5%，新生儿可避免死亡率分别为18.2%和28.4%。研究者认为这种现象揭示了健康教育干预的不平等性，呼吁加强对受教育程度低的孕妇的产前教育以期获得较好的分娩结局。
4.3 评价卫生服务质量
根据可避免死亡分析的假设条件，在理想状态下卫生服务能够有效避免某些死亡原因导致的死亡率，但在现实中往往会受到许多因素的影响，如卫生管理、资源分配等方面的问题会影响基本卫生服务的供给，从而影响卫生服务的干预效果，因此可避免死亡率会显示出强烈的地区差异[22]。假设某地可避免死亡数量过高时，提示当地卫生服务质量低于其他地区，需要进一步研究探寻可能存在的问题和不足，从而及时做出政策调整和应对，提高卫生服务质量。
Kim等[14]调查了2015—2019年间韩国癌症相关可避免死亡率的时间变化与地区差异，结果显示癌症可避免死亡率总体呈下降趋势，但地区间可避免死亡率的差距没有显著下降，贫困地区的可避免死亡率下降较慢；经济状况较好和较差地区癌症相关的可避免死亡率分别为43.4/10万人和50/10万人，经济状况较差地区癌症相关死亡的可避免性更高［RR=1.15，95%CI（1.13，1.17）］。因此研究者呼吁进一步研究和制定相关公共卫生政策，优化卫生资源配置方案，提高卫生服务效率，改善相关疾病可避免死亡率的地区差距。我国学者也关注了我国可避免死亡率的时间变化趋势与地区差距，周奕男等[23]的研究结果显示，2001—2010年间我国城市和农村地区的可避免死亡率总体下降，研究者认为可避免死亡率的下降得益于中国社区卫生服务质量的提升及新型农村合作医疗制度的实施；严宝湖等[24]的研究进一步证实了这一结果，2010—2017年我国城市与农村地区可避免死亡率总体下降，2010年和2017年我国主要慢性病的标化总死亡率和标化可避免死亡率分别为107.6/10万和96.0/10万，农村慢性下呼吸道疾病的标化可避免死亡率降幅最大，表明随着中国医学进步和医疗服务可及性的扩大，初步实现了“人人享有基本公共卫生服务”目标。
5 可避免死亡研究的局限性
可避免死亡分析的前提是根据一定的假设条件划分可避免与不可避免死亡，而现实中可避免与不可避免死亡的条件可能并没有绝对明确的界限，并可能随着时间和治疗技术水平等各种条件变化逐渐发生改变。曾经认为的不可避免死亡可能转化为可避免死亡，某个地区的可避免死亡可能是另一个地区的不可避免死亡。因此对某地区进行可避免死亡分析时，应基于当地人群研究的最佳证据筛选疾病列表[25]；在比较不同地区可避免死亡率时，则应评价除研究因素以外其他基础条件的同质性[4]。另外，可避免死亡是依据死亡率来进行分析，只能反映可避免死亡人数，未考虑其他疾病转归如后遗症和残疾状态。因此可避免死亡分析仅是对卫生服务影响的一种间接估计，不能完全反映卫生服务对除死亡结局以外的其他健康状态的影响，只能提供一种警示性信息，提示有关部门关注研究中所反映出的问题，并进一步进行深入研究和分析。
6 结论
目前，全球正面临传染病与非传染病的双重威胁，卫生资源相对不足和分布不均是重大的国际性问题。由于卫生系统部分仍缺乏科学的宏观调控和协调发展政策，在一些地区还会有卫生资源缺乏和浪费并存的情况。面对医疗卫生经费的限制和支出费用价格的上涨，在不同疾病的治疗方案之间如何配置有限的卫生资源经常会面临科学、伦理和政策挑战。在卫生资源相对不足且分布不均的情况下，公平、合理、有效地分配有限的卫生资源，确定优先发展的卫生领域和优先解决的卫生问题，是世界卫生组织和各国政府在卫生决策中面临的共同难题。
可避免死亡分析通过一定的假设、原则和方法，将所有疾病划分为在卫生医疗干预及时、有效的情况下，可避免死亡的疾病和不可避免死亡的疾病两类。通过对可避免死亡疾病构成比和死亡率的比较分析，比较不同时间、地区、人群之间可避免死亡的高低差异和发展变化，反映卫生服务质量和效率的差异，确定卫生服务优先干预领域和重点人群。可避免死亡分析的关键是可避免死亡疾病列表和过早死亡年龄界限的确定，可避免死亡疾病列表需在既往研究文献基础上结合最新的研究证据与专家咨询论证定期更新完善，年龄界限则根据当地的预期寿命水平和具体疾病的病程特点确定。
可避免死亡分析可为政策制定者评估疾病控制优先权提供一个科学、合理、公正的方法，确保医疗卫生资源的投入能获得最大效率，确定医疗卫生资源优先配置领域和重点关注人群，进而采取相应的卫生干预措施，有效降低可避免死亡率，提高居民整体健康水平；也可用于评价政府和卫生系统的职能绩效，判断医疗卫生服务质量效果，评估卫生干预措施的有效性，为进一步改进医疗卫生服务提供方向。
