引用本文： 王文, 王喆, 姜浩然, 王明月, 郑三霞. 中国儿童及青少年遗尿症患病率的Meta分析. 中国循证医学杂志, 2024, 24(9): 1052-1060. doi: 10.7507/1672-2531.202310169 复制
遗尿症（nocturnal enuresis，NE）是儿童青少年的常见疾病之一，以夜间睡眠中不自主排尿为主要临床表现[1]。长期遗尿易导致患儿认知和记忆能力受损[2]，引起睡眠障碍和发育障碍[3,4]。作为一种难言的潜在压力，NE给患儿及家庭带来极大的心理负担，造成长期社会心理风险[5]。国际儿童尿控协会（International Children Continence Society，ICCS）[1]指出，20%～40%的NE患儿伴有至少一项精神心理问题，如注意力缺陷及多动障碍、对立违抗障碍、焦虑和抑郁等，是无NE儿童的12倍[6]。NE可能在社交、自尊建立、家庭内部关系等方面严重降低患儿生活质量[7]，也容易引起家长广泛焦虑情绪[8]，NE患儿有42.4%曾因遗尿被家长责备、打骂[9]。儿童时期的心理状态将对成年后人格特征、社会行为造成影响。在临床上，因部分家长及基层医生认为NE可自愈，或患儿及家长难以清楚描述症状等原因，导致NE的就诊率仅14%，且治疗依从性较差[10]。准确评估NE患病率，有利于提高医生及家长对于NE的认识，进而为患儿提供早期客观评估，从而减轻心理和疾病负担。
2005年，马骏等[11]以DSM-IV“每周至少2次夜间不自主排尿”为标准进行NE流行病学调查，全国患病率为4.6%。2017年，中国儿童遗尿疾病管理协作组[12]以“3个月内出现尿床事件≥1次”为标准诊断的NE全国患病率为4.8%，然而两次全国调查的诊断标准差距较大。此后进行的流行病学研究也受研究地区及样本量、诊断标准、诊断年龄等各种因素的限制，报道的患病率波动区间较大，在1.2%～30%不等[9,13]，难以代表我国儿童青少年NE流行的整体情况。目前我国专家共识[14-16]多引用国外流行病学研究或中国某地区研究的NE患病率，尚未形成针对国内NE流行情况的统一认识。本研究采用Meta分析的方法，根据大样本原始研究数据系统评价我国儿童及青少年NE的流行病学现状，为评估NE的疾病负担、制定卫生政策提供参考。本研究已在PROSPERO注册，注册号为CRD42023427159。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面研究。
1.1.2 研究对象
明确诊断为NE的中国儿童及青少年（5～18岁）患者。
1.1.3 结局指标
NE患病率。
1.1.4 排除标准
① 基于同一研究重复发表的文献；② 综述、会议摘要、病例报道等；③ 无法获取全文或所需数据的文献；④ 无明确的NE诊断标准；⑤ 数据有明显的统计学错误的文献；⑥ 纳入人群中包含有5岁以下或18岁以上年龄段人群。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、SinoMed、PubMed、Embase、Web of Science数据库，搜集关于我国儿童青少年NE患病率的横断面研究，检索时限均从建库至2023年11月。检索策略采取主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括：遗尿、尿床、遗溺、患病率、发病、起病、流行病学、特征等。英文检索词包括：nocturnal enuresis、bed wetting、nighttime urinary incontinence、prevalence、epidemiology、China、Chinese等，以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名评价员依据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若出现分歧和争议时进行讨论同时咨询第三者协助判断。文献筛选时首先阅读文题及摘要，在排除明显不相关文献后，进一步阅读全文以确定最终是否纳入。使用统一表格提取并记录数据资料，包括：第一作者、发表年份、调查时间及地区、抽样方法、诊断标准、样本量、患病人数、各年龄性别总人数及患病人数、分型等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。偏倚风险评价采用美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）推荐的横断面研究质量评价量表[17]，标准包括11个条目，分别用“是”“否”“不清楚”作答，总分共11分，0～3分为文献质量较低，4～7分为文献质量中等，8分以上为文献质量较高。
1.5 统计分析
采用R软件meta包，以遗尿症患病率为统计效应指标进行logit转换后采用倒方差法进行Meta分析。使用Cochrane Q 检验并结合I2值来评价研究间的异质性，若P>0.1且I2<50%，则选择固定效应模型；若P≤0.1且I2≥50%，则认为研究间异质性较大，对其异质性来源进行分析。采用R 软件dmetar包baujat图法进行文献间异质性探索，并进一步根据诊断标准、地区分布、文献质量等进行亚组分析探讨可能的异质性来源，同时对性别、年龄等不同研究特征的亚组患病率进行分层分析。采用逐一剔除的方式对纳入文献进行敏感性分析，通过Egger’s检验评估发表偏倚。设定检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献1 582篇，包括PubMed（n=56）、Web of Science（n=88）、Embase（n=115）、CNKI（n=174）、WanFang Data（n=177）、VIP（n=433）、SinoMed（n=539）。经逐层筛选后，最终纳入38个研究[9-13,18-50]。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果见表1，诊断标准见表2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
国际遗尿症诊断标准
2.3 异质性分析结果
异质性检验结果显示，纳入的38篇文献存在较大异质性（I2=99.1%，P<0.01）。通过baujat图对文献间异质性进行探索。baujat图用于检测在Meta分析中过度促成异质性的研究，该图x轴上显示了每项研究对整体异质性的贡献，y轴上显示了对合并效应量的影响[53]。结果显示，班彩霞[13]、郭骏[23]、李杰[21] 等研究对整体异质性贡献较大（附件图2）。分析其原因发现，此三项研究包含了单纯日间遗尿患儿且样本人群年龄较小，导致患病率增大。进一步复核整理，发现4项[13,21,23,28]研究包含单纯日间遗尿患儿。ICCS[1]指出，日间尿失禁不能完全等同于夜遗尿症，应予以鉴别。据此，我们以是否纳入单纯日间遗尿患儿进行了亚组分析。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 NE总患病率
共纳入38个研究，研究对象共327 065人，NE患儿18 392人，随机效应模型Meta分析显示中国儿童及青少年NE患病率为5.59%［95%CI（4.58%，6.81%）］。按照诊断标准、地理分区、文献质量、是否纳入日间遗尿患儿、NE分型进行亚组分析，结果显示，是否纳入日间遗尿患儿、不同地理分区的NE患病率差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3
中国儿童遗尿症患病率Meta分析结果
2.4.2 性别、年龄患病率
共29项研究报告了不同性别患儿患病率，纳入145 825名男童，其中9 365名患病，合并患病率为6.36%［95%CI（5.49%，7.36%）］；纳入131 996名女童，其中5 762名患病，合并患病率为4.30%［95%CI（3.57%，5.16%）］，男童患病率高于女童，二者差异具有统计学意义（P<0.01）。
进一步分析各年段总体及性别患病率，结果显示患病率随年龄升高存在明显下降趋势，5岁、12岁、18岁患病率分别为12.30%、2.07%、1.95%，见附件表1。男童、女童的患病率均随年龄升高存在明显下降趋势，在各年龄段男童患病率均高于女童，见图1。
图1
中国儿童及青少年年龄、性别遗尿症患病率
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除单个研究对38篇文献进行敏感性分析。结果显示，剔除任意一篇文献前后，研究结果均未发生明显改变，提示本研究的结果较稳定（见附件图3）。
2.6 发表偏倚检验
Egger’s检验（t=−0.14，P=0.89）结果提示，存在发表偏倚的可能性较小（见附件图4）。
3 讨论
本研究通过Meta分析初步得到儿童青少年NE患病率为5.59%，与中国台湾地区[54]患病率（5.5%）基本一致。与意大利[55]（7.1%）、印度[56]（7.61%）、澳大利亚[57]（18.9%）、伊朗[58]（6.8%）、巴基斯坦[59] （13.1%）等国家相比，我国的患病率较低，这与之前的一些研究结果一致。如马来西亚的一项研究[60]也发现当地华人的NE患病率低于当地其他人种，这或与遗传及生活习惯有关。美国[61]的一项调查显示其NE患病率为4.45%，与我国相比较低，这与其调查人群年龄偏大（8～11岁）有关。
国际上对于遗尿的年龄定义基本一致，即5岁以上仍夜间有遗尿症状出现，故本研究排除了包含1～4岁儿童的原始研究。NE是一类与神经发育有关的疾病，在低年龄儿童中很难区分生理性和病理性遗尿。研究表明大约93%的儿童在5岁时获得夜间尿控能力，NE与儿童延迟获得夜间尿控能力相关[46,62]。ICCS中指出4岁前儿童排尿中枢尚未发育成熟，未获得尿控能力属于生理现象；DSM-IV提出应以患儿发育水平达到5岁为标准，提示NE的诊断应考虑儿童实际发育水平；中国台湾地区、日本等多个专家共识[63,64]推荐5～6岁以后儿童应积极治疗NE。
本研究通过baujat图探索异质性，发现异质性主要来源于诊断标准和研究对象年龄不同。后续据此进行亚组分析，亚组分析显示纳入仅日间遗尿的4项研究患病率为15.23%［95%CI（7.82%，27.55%）］，导致整体患病率增加。进行亚组分析后，组内异质性仍较高，这可能与部分纳入研究的NE分型、不同发病频率等信息缺失有关。但单组率Meta分析异质性主要受纳入研究样本量差异大小的影响，因此无法将异质性控制在一定范围内，对研究结果的准确性无决定性影响。对比单个研究，Meta分析的结果仍然更具客观性[65]。
各机构NE诊断标准的差异主要来自于夜间遗尿频率的不同。DSM-IV诊断标准[51]为每周至少2次；ICD-10诊断标准[52]为5～6岁儿童每月至少2次，7岁以上儿童每月至少1次；ICCS诊断标准[1]为每月至少1次。本研究根据诊断标准进行亚组分析，DSM-IV标准下患病率为3.78%，低于ICCS标准的患病率5.99%和ICD-10标准的患病率8.99%。在马来西亚的研究[60]中，以ICD-10为诊断标准NE患病率为8.0%，以DSM-IV为诊断标准则患病率下降至3.7%，与本研究中患病率因诊断标准不一而不同的趋势基本一致。DSM-IV的频率要求最高，特异性高，2014年中国儿童遗尿疾病管理协作组的专家共识[14]中引用此标准，但其检出敏感性低，可能会低估儿童及青少年患病率，在临床中容易忽视患儿治疗需求，无法引起家长重视。中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组[15]在2019年专家共识中推荐使用ICD-10诊断，其依据年龄划分了不同的频率要求，更符合临床需求。对年龄越大的儿童来说，NE造成困扰越大，诊断标准应更为宽松，有助于其积极治疗。ICCS诊断最为宽松，不易漏诊，但对于低年龄儿童可能存在过度治疗，导致患病率偏高，引起家长不必要焦虑。在最新的ICD-11中，遗尿症不再有具体的频率限制，给予临床工作者更大的诊断自由，这更加需要各国依据本国的流行病学调查结果做出判断。我国专家共识及指南中诊断标准之间差异较大[66]，导致在各项流行病学研究中诊断标准不同，研究间异质性过大，孙香娟等[67]研究表明我国NE相关指南及专家共识需及时更新、提高证据质量。因此，我国应在未来NE的调查中明确不同频率的发病情况、对患儿及家长心理的影响程度，以指导制定适合我国国情的诊断标准。
本次Meta分析对性别及年龄进行分层，结果显示NE的患病率受到性别和年龄的影响。我国儿童青少年NE患病率大致随年龄升高而降低，11岁以后患病率降至3%以下，13岁以后患病率降至2%以下且基本稳定，不再随年龄升高而降低，这一趋势与Yeung等[68]的研究基本一致。有研究表明，在12岁以前，年龄每增长1岁约有14%的患儿可以自愈[69,70]，这是因为遗尿症的出现与夜间产生的尿量和膀胱容积不匹配相关，在生长发育期，随着神经系统发育，患儿中枢尿控能力提升，且膀胱容积每年增大30 mL左右，在12岁左右膀胱容积增至最大。这与本研究中13岁前患病率逐年降低，13岁以后NE患病率基本稳定的趋势一致。值得注意的是，青春发育期后仍存在的NE多会延续至成年，Hu等[71]研究发现，我国17～21岁青年NE患病率为1.17%，其中有80%的青年NE患者没有得到过治疗。研究结果显示，常规治疗比自愈可多好转15%[7]。因此，临床工作者应更加积极地应对12岁以后仍存在NE的患儿，以降低疾病延续到成年的概率，减轻患者心理负担。
本研究表明中国儿童青少年NE患病率男童为6.36%，高于女童4.30%，这与大多数国际研究一致，但在男女患病率比例上稍有不同，马来西亚、美国、南非等报道的男女患病比例为1.4～2.4不等[60,61,72]。青春期前性别患病率的不同可能与男女神经发育生理差异有关，女童大脑运动网络发育比男童快，更早获得尿控能力[46]。肥胖是NE的危险因素，肥胖患儿NE的患病率是非肥胖人群的1.99倍[73]，冷正清等[74]研究表明我国男童肥胖率显著高于女童。男童包皮过长、包茎等因素也增加了NE的发生[32]。在青春期后男女患病差异减小，针对青年人的流行病学研究显示，17～21岁青年男女患病率无明显差异[71]。
依据ICCS，NE可根据发生特点分为原发性遗尿和继发性遗尿；根据是否伴有白天下尿路症状分为单症状夜间遗尿，非单症状性夜间遗尿。本研究纳入的部分研究对原发性遗尿发生率予以单独报告，原发性遗尿合并发生率为5.26%［95%CI（3.49%，7.86%）］。NE各种分型的病理机制、治疗、预后有较大差异，在临床治疗和后续流行病学调查研究中应注意区别NE的分型[1]，以全面了解NE的流行病学现状。
此外，亚组分析显示，地理分区对NE的患病率有显著差异，华南地区患病率最高。生活习惯、经济发展水平、使用尿不湿的频率等差异可能是导致地域差异的潜在因素。因本研究中东北、华北等文献纳入仅1篇，可能对结果产生一定偏倚，后续应开展更多大样本多中心的研究，以进一步明确地域患病率的差异。
本研究首次运用流行病学Meta分析的方法对中国儿童青少年遗尿的流行病学现状进行总结，以不同亚组为切入点对不同特征的儿童患病率进行了较为详细的证据总结，并对造成患病率差异的原因进行了分析。我们发现中国儿童及青少年遗尿症患病率随年龄升高而降低，男童患病率高于女童。原始研究所采用的诊断标准、纳入年龄是造成研究异质性的重要原因。本研究为儿童遗尿的防治工作提供了切实依据，也为后续开展相关流行病学调查提供了参考。
本系统评价存在一定的局限性：① 因原始研究中未提供明确分型等原因，未能进行除PNE外其他分型的患病率研究；② 尽管覆盖了18个省、市、地区，但仅有3个为全国性调查，覆盖面不广，且未充分考虑年龄是否均衡分布、家族遗传等因素对NE患病率的影响，研究结果可能存在偏倚；③ 本研究中未检索到基于最新的DSM-V和ICD-11诊断标准的患病率数据，未来需要更多基于新的诊断标准的研究加以补充。
综上所述，当前证据表明，我国NE患病率较高，年龄、性别在患病率中存在着显著影响，我国诊断标准之间存在的较大差异不利于对NE进行深入的流行病学研究。后续全国多中心、大样本的高质量研究仍是需要持续推进的方向。应在全国范围内针对不同年龄、不同发病频率、不同亚型进行更为详细的流行病学调查，以协助制定符合我国国情的诊断标准及指南。同时，NE对于患儿及家长的心理影响不容忽视，应在流行病学调查中了解患儿及家长的经济及心理负担，在诊断中注意识别患儿是否合并有精神心理疾病。此外，还应重视对NE的健康宣教，让患儿及家属理解NE为一种常见疾病，减轻患儿病耻感及家长负罪感，避免患儿因病受到打骂责骂，加强家庭对于患儿的支持。在治疗方面，早期科学干预、积极的家庭行为指导、中西医结合治疗，有助于减少发病频率，切实提高疗效。
遗尿症（nocturnal enuresis，NE）是儿童青少年的常见疾病之一，以夜间睡眠中不自主排尿为主要临床表现[1]。长期遗尿易导致患儿认知和记忆能力受损[2]，引起睡眠障碍和发育障碍[3,4]。作为一种难言的潜在压力，NE给患儿及家庭带来极大的心理负担，造成长期社会心理风险[5]。国际儿童尿控协会（International Children Continence Society，ICCS）[1]指出，20%～40%的NE患儿伴有至少一项精神心理问题，如注意力缺陷及多动障碍、对立违抗障碍、焦虑和抑郁等，是无NE儿童的12倍[6]。NE可能在社交、自尊建立、家庭内部关系等方面严重降低患儿生活质量[7]，也容易引起家长广泛焦虑情绪[8]，NE患儿有42.4%曾因遗尿被家长责备、打骂[9]。儿童时期的心理状态将对成年后人格特征、社会行为造成影响。在临床上，因部分家长及基层医生认为NE可自愈，或患儿及家长难以清楚描述症状等原因，导致NE的就诊率仅14%，且治疗依从性较差[10]。准确评估NE患病率，有利于提高医生及家长对于NE的认识，进而为患儿提供早期客观评估，从而减轻心理和疾病负担。
2005年，马骏等[11]以DSM-IV“每周至少2次夜间不自主排尿”为标准进行NE流行病学调查，全国患病率为4.6%。2017年，中国儿童遗尿疾病管理协作组[12]以“3个月内出现尿床事件≥1次”为标准诊断的NE全国患病率为4.8%，然而两次全国调查的诊断标准差距较大。此后进行的流行病学研究也受研究地区及样本量、诊断标准、诊断年龄等各种因素的限制，报道的患病率波动区间较大，在1.2%～30%不等[9,13]，难以代表我国儿童青少年NE流行的整体情况。目前我国专家共识[14-16]多引用国外流行病学研究或中国某地区研究的NE患病率，尚未形成针对国内NE流行情况的统一认识。本研究采用Meta分析的方法，根据大样本原始研究数据系统评价我国儿童及青少年NE的流行病学现状，为评估NE的疾病负担、制定卫生政策提供参考。本研究已在PROSPERO注册，注册号为CRD42023427159。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
横断面研究。
1.1.2 研究对象
明确诊断为NE的中国儿童及青少年（5～18岁）患者。
1.1.3 结局指标
NE患病率。
1.1.4 排除标准
① 基于同一研究重复发表的文献；② 综述、会议摘要、病例报道等；③ 无法获取全文或所需数据的文献；④ 无明确的NE诊断标准；⑤ 数据有明显的统计学错误的文献；⑥ 纳入人群中包含有5岁以下或18岁以上年龄段人群。
1.2 文献检索策略
计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、SinoMed、PubMed、Embase、Web of Science数据库，搜集关于我国儿童青少年NE患病率的横断面研究，检索时限均从建库至2023年11月。检索策略采取主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括：遗尿、尿床、遗溺、患病率、发病、起病、流行病学、特征等。英文检索词包括：nocturnal enuresis、bed wetting、nighttime urinary incontinence、prevalence、epidemiology、China、Chinese等，以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名评价员依据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若出现分歧和争议时进行讨论同时咨询第三者协助判断。文献筛选时首先阅读文题及摘要，在排除明显不相关文献后，进一步阅读全文以确定最终是否纳入。使用统一表格提取并记录数据资料，包括：第一作者、发表年份、调查时间及地区、抽样方法、诊断标准、样本量、患病人数、各年龄性别总人数及患病人数、分型等。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名评价员独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。偏倚风险评价采用美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）推荐的横断面研究质量评价量表[17]，标准包括11个条目，分别用“是”“否”“不清楚”作答，总分共11分，0～3分为文献质量较低，4～7分为文献质量中等，8分以上为文献质量较高。
1.5 统计分析
采用R软件meta包，以遗尿症患病率为统计效应指标进行logit转换后采用倒方差法进行Meta分析。使用Cochrane Q 检验并结合I2值来评价研究间的异质性，若P>0.1且I2<50%，则选择固定效应模型；若P≤0.1且I2≥50%，则认为研究间异质性较大，对其异质性来源进行分析。采用R 软件dmetar包baujat图法进行文献间异质性探索，并进一步根据诊断标准、地区分布、文献质量等进行亚组分析探讨可能的异质性来源，同时对性别、年龄等不同研究特征的亚组患病率进行分层分析。采用逐一剔除的方式对纳入文献进行敏感性分析，通过Egger’s检验评估发表偏倚。设定检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献1 582篇，包括PubMed（n=56）、Web of Science（n=88）、Embase（n=115）、CNKI（n=174）、WanFang Data（n=177）、VIP（n=433）、SinoMed（n=539）。经逐层筛选后，最终纳入38个研究[9-13,18-50]。文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果
纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果见表1，诊断标准见表2。
表1
纳入研究的基本特征
表2
国际遗尿症诊断标准
2.3 异质性分析结果
异质性检验结果显示，纳入的38篇文献存在较大异质性（I2=99.1%，P<0.01）。通过baujat图对文献间异质性进行探索。baujat图用于检测在Meta分析中过度促成异质性的研究，该图x轴上显示了每项研究对整体异质性的贡献，y轴上显示了对合并效应量的影响[53]。结果显示，班彩霞[13]、郭骏[23]、李杰[21] 等研究对整体异质性贡献较大（附件图2）。分析其原因发现，此三项研究包含了单纯日间遗尿患儿且样本人群年龄较小，导致患病率增大。进一步复核整理，发现4项[13,21,23,28]研究包含单纯日间遗尿患儿。ICCS[1]指出，日间尿失禁不能完全等同于夜遗尿症，应予以鉴别。据此，我们以是否纳入单纯日间遗尿患儿进行了亚组分析。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 NE总患病率
共纳入38个研究，研究对象共327 065人，NE患儿18 392人，随机效应模型Meta分析显示中国儿童及青少年NE患病率为5.59%［95%CI（4.58%，6.81%）］。按照诊断标准、地理分区、文献质量、是否纳入日间遗尿患儿、NE分型进行亚组分析，结果显示，是否纳入日间遗尿患儿、不同地理分区的NE患病率差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3
中国儿童遗尿症患病率Meta分析结果
2.4.2 性别、年龄患病率
共29项研究报告了不同性别患儿患病率，纳入145 825名男童，其中9 365名患病，合并患病率为6.36%［95%CI（5.49%，7.36%）］；纳入131 996名女童，其中5 762名患病，合并患病率为4.30%［95%CI（3.57%，5.16%）］，男童患病率高于女童，二者差异具有统计学意义（P<0.01）。
进一步分析各年段总体及性别患病率，结果显示患病率随年龄升高存在明显下降趋势，5岁、12岁、18岁患病率分别为12.30%、2.07%、1.95%，见附件表1。男童、女童的患病率均随年龄升高存在明显下降趋势，在各年龄段男童患病率均高于女童，见图1。
图1
中国儿童及青少年年龄、性别遗尿症患病率
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除单个研究对38篇文献进行敏感性分析。结果显示，剔除任意一篇文献前后，研究结果均未发生明显改变，提示本研究的结果较稳定（见附件图3）。
2.6 发表偏倚检验
Egger’s检验（t=−0.14，P=0.89）结果提示，存在发表偏倚的可能性较小（见附件图4）。
3 讨论
本研究通过Meta分析初步得到儿童青少年NE患病率为5.59%，与中国台湾地区[54]患病率（5.5%）基本一致。与意大利[55]（7.1%）、印度[56]（7.61%）、澳大利亚[57]（18.9%）、伊朗[58]（6.8%）、巴基斯坦[59] （13.1%）等国家相比，我国的患病率较低，这与之前的一些研究结果一致。如马来西亚的一项研究[60]也发现当地华人的NE患病率低于当地其他人种，这或与遗传及生活习惯有关。美国[61]的一项调查显示其NE患病率为4.45%，与我国相比较低，这与其调查人群年龄偏大（8～11岁）有关。
国际上对于遗尿的年龄定义基本一致，即5岁以上仍夜间有遗尿症状出现，故本研究排除了包含1～4岁儿童的原始研究。NE是一类与神经发育有关的疾病，在低年龄儿童中很难区分生理性和病理性遗尿。研究表明大约93%的儿童在5岁时获得夜间尿控能力，NE与儿童延迟获得夜间尿控能力相关[46,62]。ICCS中指出4岁前儿童排尿中枢尚未发育成熟，未获得尿控能力属于生理现象；DSM-IV提出应以患儿发育水平达到5岁为标准，提示NE的诊断应考虑儿童实际发育水平；中国台湾地区、日本等多个专家共识[63,64]推荐5～6岁以后儿童应积极治疗NE。
本研究通过baujat图探索异质性，发现异质性主要来源于诊断标准和研究对象年龄不同。后续据此进行亚组分析，亚组分析显示纳入仅日间遗尿的4项研究患病率为15.23%［95%CI（7.82%，27.55%）］，导致整体患病率增加。进行亚组分析后，组内异质性仍较高，这可能与部分纳入研究的NE分型、不同发病频率等信息缺失有关。但单组率Meta分析异质性主要受纳入研究样本量差异大小的影响，因此无法将异质性控制在一定范围内，对研究结果的准确性无决定性影响。对比单个研究，Meta分析的结果仍然更具客观性[65]。
各机构NE诊断标准的差异主要来自于夜间遗尿频率的不同。DSM-IV诊断标准[51]为每周至少2次；ICD-10诊断标准[52]为5～6岁儿童每月至少2次，7岁以上儿童每月至少1次；ICCS诊断标准[1]为每月至少1次。本研究根据诊断标准进行亚组分析，DSM-IV标准下患病率为3.78%，低于ICCS标准的患病率5.99%和ICD-10标准的患病率8.99%。在马来西亚的研究[60]中，以ICD-10为诊断标准NE患病率为8.0%，以DSM-IV为诊断标准则患病率下降至3.7%，与本研究中患病率因诊断标准不一而不同的趋势基本一致。DSM-IV的频率要求最高，特异性高，2014年中国儿童遗尿疾病管理协作组的专家共识[14]中引用此标准，但其检出敏感性低，可能会低估儿童及青少年患病率，在临床中容易忽视患儿治疗需求，无法引起家长重视。中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组[15]在2019年专家共识中推荐使用ICD-10诊断，其依据年龄划分了不同的频率要求，更符合临床需求。对年龄越大的儿童来说，NE造成困扰越大，诊断标准应更为宽松，有助于其积极治疗。ICCS诊断最为宽松，不易漏诊，但对于低年龄儿童可能存在过度治疗，导致患病率偏高，引起家长不必要焦虑。在最新的ICD-11中，遗尿症不再有具体的频率限制，给予临床工作者更大的诊断自由，这更加需要各国依据本国的流行病学调查结果做出判断。我国专家共识及指南中诊断标准之间差异较大[66]，导致在各项流行病学研究中诊断标准不同，研究间异质性过大，孙香娟等[67]研究表明我国NE相关指南及专家共识需及时更新、提高证据质量。因此，我国应在未来NE的调查中明确不同频率的发病情况、对患儿及家长心理的影响程度，以指导制定适合我国国情的诊断标准。
本次Meta分析对性别及年龄进行分层，结果显示NE的患病率受到性别和年龄的影响。我国儿童青少年NE患病率大致随年龄升高而降低，11岁以后患病率降至3%以下，13岁以后患病率降至2%以下且基本稳定，不再随年龄升高而降低，这一趋势与Yeung等[68]的研究基本一致。有研究表明，在12岁以前，年龄每增长1岁约有14%的患儿可以自愈[69,70]，这是因为遗尿症的出现与夜间产生的尿量和膀胱容积不匹配相关，在生长发育期，随着神经系统发育，患儿中枢尿控能力提升，且膀胱容积每年增大30 mL左右，在12岁左右膀胱容积增至最大。这与本研究中13岁前患病率逐年降低，13岁以后NE患病率基本稳定的趋势一致。值得注意的是，青春发育期后仍存在的NE多会延续至成年，Hu等[71]研究发现，我国17～21岁青年NE患病率为1.17%，其中有80%的青年NE患者没有得到过治疗。研究结果显示，常规治疗比自愈可多好转15%[7]。因此，临床工作者应更加积极地应对12岁以后仍存在NE的患儿，以降低疾病延续到成年的概率，减轻患者心理负担。
本研究表明中国儿童青少年NE患病率男童为6.36%，高于女童4.30%，这与大多数国际研究一致，但在男女患病率比例上稍有不同，马来西亚、美国、南非等报道的男女患病比例为1.4～2.4不等[60,61,72]。青春期前性别患病率的不同可能与男女神经发育生理差异有关，女童大脑运动网络发育比男童快，更早获得尿控能力[46]。肥胖是NE的危险因素，肥胖患儿NE的患病率是非肥胖人群的1.99倍[73]，冷正清等[74]研究表明我国男童肥胖率显著高于女童。男童包皮过长、包茎等因素也增加了NE的发生[32]。在青春期后男女患病差异减小，针对青年人的流行病学研究显示，17～21岁青年男女患病率无明显差异[71]。
依据ICCS，NE可根据发生特点分为原发性遗尿和继发性遗尿；根据是否伴有白天下尿路症状分为单症状夜间遗尿，非单症状性夜间遗尿。本研究纳入的部分研究对原发性遗尿发生率予以单独报告，原发性遗尿合并发生率为5.26%［95%CI（3.49%，7.86%）］。NE各种分型的病理机制、治疗、预后有较大差异，在临床治疗和后续流行病学调查研究中应注意区别NE的分型[1]，以全面了解NE的流行病学现状。
此外，亚组分析显示，地理分区对NE的患病率有显著差异，华南地区患病率最高。生活习惯、经济发展水平、使用尿不湿的频率等差异可能是导致地域差异的潜在因素。因本研究中东北、华北等文献纳入仅1篇，可能对结果产生一定偏倚，后续应开展更多大样本多中心的研究，以进一步明确地域患病率的差异。
本研究首次运用流行病学Meta分析的方法对中国儿童青少年遗尿的流行病学现状进行总结，以不同亚组为切入点对不同特征的儿童患病率进行了较为详细的证据总结，并对造成患病率差异的原因进行了分析。我们发现中国儿童及青少年遗尿症患病率随年龄升高而降低，男童患病率高于女童。原始研究所采用的诊断标准、纳入年龄是造成研究异质性的重要原因。本研究为儿童遗尿的防治工作提供了切实依据，也为后续开展相关流行病学调查提供了参考。
本系统评价存在一定的局限性：① 因原始研究中未提供明确分型等原因，未能进行除PNE外其他分型的患病率研究；② 尽管覆盖了18个省、市、地区，但仅有3个为全国性调查，覆盖面不广，且未充分考虑年龄是否均衡分布、家族遗传等因素对NE患病率的影响，研究结果可能存在偏倚；③ 本研究中未检索到基于最新的DSM-V和ICD-11诊断标准的患病率数据，未来需要更多基于新的诊断标准的研究加以补充。
综上所述，当前证据表明，我国NE患病率较高，年龄、性别在患病率中存在着显著影响，我国诊断标准之间存在的较大差异不利于对NE进行深入的流行病学研究。后续全国多中心、大样本的高质量研究仍是需要持续推进的方向。应在全国范围内针对不同年龄、不同发病频率、不同亚型进行更为详细的流行病学调查，以协助制定符合我国国情的诊断标准及指南。同时，NE对于患儿及家长的心理影响不容忽视，应在流行病学调查中了解患儿及家长的经济及心理负担，在诊断中注意识别患儿是否合并有精神心理疾病。此外，还应重视对NE的健康宣教，让患儿及家属理解NE为一种常见疾病，减轻患儿病耻感及家长负罪感，避免患儿因病受到打骂责骂，加强家庭对于患儿的支持。在治疗方面，早期科学干预、积极的家庭行为指导、中西医结合治疗，有助于减少发病频率，切实提高疗效。
