引用本文： 舒明蓉, 王洪键, 王星月, 魏星, 包骥, 陈淑玲. 医教协同背景下全科住院医师规范化培训带教师资对置信职业行为的需求调查. 中国循证医学杂志, 2024, 24(9): 1011-1015. doi: 10.7507/1672-2531.202311177 复制
基于胜任力医学教育（competency-based medical education，CBME）的关键理念，由于其复杂和综合的特性，需要一个可依赖且有效的评估系统进行评价[1]。此外，只有设置明确的临床任务将胜任力进行具体化评估，才能通过置信等级评价的方式对全科住院医师的置信职业行为（entrustable professional activities，EPAs）进行综合性评价[2]。EPAs及其评价体系是CBME实施和胜任力评价的理想框架[3]，有助于实现岗位胜任力的培养，基于结果推动教育过程[4]。
作为评价全科住院医师（包括全科专业学位硕士研究生）的规范化培训成效的工具，EPAs被广泛应用，其主要目标是评估和提升全科医师的临床技能[5]。全科医学EPAs清单已在多国得到开发和应用[6-8]，而我国在这一领域仍处于初级阶段[9-13]。因此，深入了解我国全科住院医师的规范化培训评价现状以及EPAs的实际需求，具有深远的现实意义，是推动全科医学继续教育的重要基础。
本研究旨在通过对全科住院医师的带教师资进行问卷调查，以了解在现行的全科住院医师规范化培训评估体系中，EPAs的具体应用状况和实际需求。结合调查结果的分析，本研究旨在探索将EPAs融入全科住院医师评价体系，建成更加科学、客观、可及性高、操作性强的评价方案，以提高全科医师的临床能力和职业素养。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究对象是全科住院医师的带教师资。纳入标准为：① 具备中级及以上职称；② 根据《全科住院医师规范化培训基地标准》，全科规范化培训基地包含基层实践基地（即社区医院）和三级甲等综合医院。排除标准为：① 无实际全科医师培训经验；② 未经正规带教资格培训或认证；③ 未全程接受EPAs相关理论的培训。
本研究开展于2023年2月19日，在带教师资学习EPAs培训课程后，进行了问卷的发布和收集（采用问卷星平台）。共发放158份问卷，回收率100%，有效率100%。在问卷调研的过程中，所有受访者都已经充分理解并同意参与此次调研，并且选择以匿名的方式参与。在调查的整个过程中，严格遵守了医学伦理的各项原则，确保了研究的合法性和道德性。
1.2 研究工具
采取独立构建的调查问卷作为主要的研究工具。问卷针对三个关键维度进行深入调查：带教师资的基础信息、全科住院医生的规范化培训、EPAs的应用情况。在基本信息的部分，收集带教师资的性别、职称、工作部门、所在的医疗机构类型（普通三甲医院、大学附属医院、大学非直属教学医院）和参与教学培训的年限。在全科住院医生的规范化培训领域，收集带教师资是否参与过专业学位硕士研究生的培训；而在EPAs应用现状的维度中，主要探讨EPAs体系在实际应用中的状况以及其实际需求情况。对于具有等级划分的条目，使用李克特五点量表作为设计基础，具体条目设定见表1。
表1
全科住院医师规范化培训与EPAs需求条目
1.3 统计分析
采用SPSS 25.0软件，以频数和百分比（%）的形式呈现计数资料；分类资料的单因素分析则采用卡方检验，检验水准设定为α=0.05。使用主成分分析法对各维度变量进行降维，使用结构方程模型探究EPAs需求的影响因素。
2 结果
2.1 研究对象的基本特征
共调查158人，其中男性占比为41.14%（65人），女性占比为58.86%（93人）。在职称方面，中级职称（主治医师）的人数占比为45.57%（72人），54.43%（86人）为高级职称（副主任医师、主任医师）。科室类别的分布方面，内科性质的医师占比为72.78%（115人），外科性质的医师占比为19.62%（31人）；医技性质和教学管理部门的带教师资各占3.8%（6人）。在医师所在单位性质方面，大部分带教师资在普通三甲医院工作，占56.96%（90人），大学附属医院的带教师资占21.52%（34人），社区医院和大学非直属教学医院的带教师资分别占12.66%（20人）和8.86%（14人）。在带教年限的分布上，5年及以下的带教师资占比为45.57%（72人），6～10年的带教师资占比为32.91%（52人），11年及以上的带教师资占比为21.52%（34人）。
卡方检验的结果显示，带教师资的基本特征与EPAs的应用和需求没有显著相关性。在各分层间，差异无统计学意义（P>0.05）。这表明研究对象分布均匀，来自同一整体，EPAs的应用和需求不受以上基础信息的影响。
2.2 全科住院医师EPAs应用现状
全科住院医师EPAs应用现状详见表2。对医学知识和医学技能的考核效果，认为效果很好和效果较好的比例均超过了90%，而对于医学态度的考核效果，有近16%的调查者认为效果一般或更差，需要进一步改进。
表2
全科住院医师规范化培训与置信职业行为应用现状
在置信等级维度，有38人（24.05%）认为置信等级的分级效果很好，86人（54.43%）认为效果较好，31人（19.62%）认为效果一般，3人（1.90%）认为效果较差，认为现有全科医师培训置信等级评价效果较好的仅占79.48%。
在职业决策维度，现有全科医师的4个考核方面经秩和检验无统计学差异。住院医师的属性、带教师资的特点、医院环境和考核本身的性质均较为公平客观，认为很公平客观和较公平客观的比例均为85%左右，具体结果见表3。
表3
全科住院医师规范化培训与置信职业行为置信等级维度
2.3 全科住院医师EPAs实际需求
实际需求涉及5个条目：规范化，即评价过程和标准有规范的要求；通用化，即对不同专业的住院医师均适用；多维化，即考核覆盖临床全流程，不仅是书本知识；轻量化，即考核分级精简，避免繁杂的打分流程；客观化，即学员不同外在条件下得分客观。各条目全科住院医师EPAs实际需求见表4。
表4
全科住院医师置信职业行为实际需求
2.4 全科住院医师EPAs实际需求影响因素研究
本研究以EPAs的实际需求为自变量，置信等级、职业行为现状为因变量建立结构方程模型。模型拟合指标采用近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.101，规范拟合指数（normed fit index，NFI）=0.954，Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index，TLI）=0.971，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.977。模型拟合指标均在推荐值范围内，可以做进一步模型解释。如表5所示，全科住院医师EPAs需求受到置信等级现状的影响（γ=0.456，P<0.001），也受到职业行为现状的影响（γ=0.171，P=0.047）；职业行为现状受到置信等级现状的影响（γ=0.694，P<0.001）。每个纬度中各因素的系数都接近于1，因此问卷维度计分近似于每项得分直接相加结果。
表5
全科住院医师EPAs需求结构方程模型结果
3 讨论
当前全科住院医师的评价考核体系存在以下问题：首先，在职业行为维度上，医学态度的考核效果低于医学知识和医学技能两项，显示出目前的评价考核体系不够全面和准确，存在重视应用而轻视人文的现象。其次，在置信等级维度上，仅79.48%的受访者认为现有全科医师培训置信等级评价效果较好，表明当前的置信等级评价方法仍需在制定科学和合理的评价标准和方法上进行优化，以提高评价准确性和规范性。
当前全科住院EPAs体系建设的实际需求，归纳为以下五点：首先，在培训全科医师时，需要严格遵循评价标准和规范，以更好地帮助全科医师提高自身临床技能和专业水平。其次，需要设计通用的EPAs框架，以满足不同专业住院医师的需求，才能让EPAs更好地为不同专业的住院医师提供参考依据。第三，需要设计不同类型的考核，以确保其能够覆盖临床全流程，更全面地帮助全科医师掌握好临床技能和知识。第四，需要设计简化的考核流程，避免繁琐的打分，从流程上减轻带教师资的负担，提高培训效率和质量。最后，需要注意评估工具的客观性和准确性，避免评分受到个人主观因素的干扰，确保评估结果的公正性和可靠性。
EPAs系统的设计开发需要从实际需求出发，才能发挥出EPAs体系执行明确、分层递进、立体直观的优点，将住院医师的短板和特长都高效并客观地展示[14]。然而国内外EPAs考核体系较为庞杂，难以直接套用[15]，需要为实际应用场景设计精简的全科EPAs考核体系。应该从规范化、通用化、多维化、轻量化和客观化五个维度进行考核体系开发上的思考。
首先，构建EPAs考核体系的出发点应结合全科医生的培养现状，中国的EPAs的设计仍处于初级阶段，设计出发点应是保留原有体系的优点、针对短板问题进行改良和补充。当下全科医学培养的主要短板在于医德教育为代表的医学态度维度的培养。EPAs的建设和应用对于德才兼备的医学人才培养具有重要价值。可以全方位、动态地提高住院医师的胜任力，在保障医学知识和技能的前提下提高全科医学CBME效率[16]。此外，由于胜任力具有复杂的特征，带教师资对于胜任力的评估往往缺乏标准，在现阶段多为主观判断而缺乏标准框架，EPAs也能将抽象的思维转化为实际指标，为带教师资提供依据并指明培养方向。
更为重要的是，国外设计使用的EPAs评价体系，医疗任务、实际医疗场景等因素与我国存在显著差异。直接套用必将增加医师工作负担，又难以对全科住院医师进行合理评价[17]。只有考虑中国全科专业规范化培训的实际需求，设计出符合国情的EPAs体系，才能从实际出发提高我国的全科医学培训效果。EPAs体系的设计和实施需要遵循一定的评价标准和流程，以确保评价过程的规范性和标准化；其次，设计通用的EPAs框架可以更好地满足不同专业住院医师的需求，使得EPAs的评价结果更具有可比性和可靠性。EPAs的考核还应该覆盖临床全流程，需要设计不同类型的考核，以确保全科医师能够掌握全面的临床技能和知识，助力全科医师更好地应对不同患者的需求。此外EPAs的考核流程还应该避免繁琐的打分和评估，从而减轻带教师资的负担，提高培训的效率和质量，提高带教师资的教学效率和教学效果。因此，在参考国外EPAs体系设计的同时，要依据中国的临床实际情况进行调整和增减[18]，切忌对国外EPAs条目简单翻译后盲目应用。
在全科医学教育中，高校和培训机构都应该高度重视EPAs的价值，并对现有的考核机制进行丰富和补充。同时，需在实际需求的指导下，从规范化、通用化、多维化、轻量化和客观化等多个角度构建EPAs。在未来的研究中，计划采用更精确的方法，特别关注大学附属医院和非直属附属医院，因为其带教师资更具教学经验。因此，未来的研究将引入更精细的分层分析方法，以更准确地研究不同类型医院中，尤其是大学直属和非直属教学医院中的EPAs特点和需求。借助EPAs的优势推动提升全科住院医师的继续教育成果，提高考核评价的效率和效果，进一步推动第三代医学教育改革。
基于胜任力医学教育（competency-based medical education，CBME）的关键理念，由于其复杂和综合的特性，需要一个可依赖且有效的评估系统进行评价[1]。此外，只有设置明确的临床任务将胜任力进行具体化评估，才能通过置信等级评价的方式对全科住院医师的置信职业行为（entrustable professional activities，EPAs）进行综合性评价[2]。EPAs及其评价体系是CBME实施和胜任力评价的理想框架[3]，有助于实现岗位胜任力的培养，基于结果推动教育过程[4]。
作为评价全科住院医师（包括全科专业学位硕士研究生）的规范化培训成效的工具，EPAs被广泛应用，其主要目标是评估和提升全科医师的临床技能[5]。全科医学EPAs清单已在多国得到开发和应用[6-8]，而我国在这一领域仍处于初级阶段[9-13]。因此，深入了解我国全科住院医师的规范化培训评价现状以及EPAs的实际需求，具有深远的现实意义，是推动全科医学继续教育的重要基础。
本研究旨在通过对全科住院医师的带教师资进行问卷调查，以了解在现行的全科住院医师规范化培训评估体系中，EPAs的具体应用状况和实际需求。结合调查结果的分析，本研究旨在探索将EPAs融入全科住院医师评价体系，建成更加科学、客观、可及性高、操作性强的评价方案，以提高全科医师的临床能力和职业素养。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究对象是全科住院医师的带教师资。纳入标准为：① 具备中级及以上职称；② 根据《全科住院医师规范化培训基地标准》，全科规范化培训基地包含基层实践基地（即社区医院）和三级甲等综合医院。排除标准为：① 无实际全科医师培训经验；② 未经正规带教资格培训或认证；③ 未全程接受EPAs相关理论的培训。
本研究开展于2023年2月19日，在带教师资学习EPAs培训课程后，进行了问卷的发布和收集（采用问卷星平台）。共发放158份问卷，回收率100%，有效率100%。在问卷调研的过程中，所有受访者都已经充分理解并同意参与此次调研，并且选择以匿名的方式参与。在调查的整个过程中，严格遵守了医学伦理的各项原则，确保了研究的合法性和道德性。
1.2 研究工具
采取独立构建的调查问卷作为主要的研究工具。问卷针对三个关键维度进行深入调查：带教师资的基础信息、全科住院医生的规范化培训、EPAs的应用情况。在基本信息的部分，收集带教师资的性别、职称、工作部门、所在的医疗机构类型（普通三甲医院、大学附属医院、大学非直属教学医院）和参与教学培训的年限。在全科住院医生的规范化培训领域，收集带教师资是否参与过专业学位硕士研究生的培训；而在EPAs应用现状的维度中，主要探讨EPAs体系在实际应用中的状况以及其实际需求情况。对于具有等级划分的条目，使用李克特五点量表作为设计基础，具体条目设定见表1。
表1
全科住院医师规范化培训与EPAs需求条目
1.3 统计分析
采用SPSS 25.0软件，以频数和百分比（%）的形式呈现计数资料；分类资料的单因素分析则采用卡方检验，检验水准设定为α=0.05。使用主成分分析法对各维度变量进行降维，使用结构方程模型探究EPAs需求的影响因素。
2 结果
2.1 研究对象的基本特征
共调查158人，其中男性占比为41.14%（65人），女性占比为58.86%（93人）。在职称方面，中级职称（主治医师）的人数占比为45.57%（72人），54.43%（86人）为高级职称（副主任医师、主任医师）。科室类别的分布方面，内科性质的医师占比为72.78%（115人），外科性质的医师占比为19.62%（31人）；医技性质和教学管理部门的带教师资各占3.8%（6人）。在医师所在单位性质方面，大部分带教师资在普通三甲医院工作，占56.96%（90人），大学附属医院的带教师资占21.52%（34人），社区医院和大学非直属教学医院的带教师资分别占12.66%（20人）和8.86%（14人）。在带教年限的分布上，5年及以下的带教师资占比为45.57%（72人），6～10年的带教师资占比为32.91%（52人），11年及以上的带教师资占比为21.52%（34人）。
卡方检验的结果显示，带教师资的基本特征与EPAs的应用和需求没有显著相关性。在各分层间，差异无统计学意义（P>0.05）。这表明研究对象分布均匀，来自同一整体，EPAs的应用和需求不受以上基础信息的影响。
2.2 全科住院医师EPAs应用现状
全科住院医师EPAs应用现状详见表2。对医学知识和医学技能的考核效果，认为效果很好和效果较好的比例均超过了90%，而对于医学态度的考核效果，有近16%的调查者认为效果一般或更差，需要进一步改进。
表2
全科住院医师规范化培训与置信职业行为应用现状
在置信等级维度，有38人（24.05%）认为置信等级的分级效果很好，86人（54.43%）认为效果较好，31人（19.62%）认为效果一般，3人（1.90%）认为效果较差，认为现有全科医师培训置信等级评价效果较好的仅占79.48%。
在职业决策维度，现有全科医师的4个考核方面经秩和检验无统计学差异。住院医师的属性、带教师资的特点、医院环境和考核本身的性质均较为公平客观，认为很公平客观和较公平客观的比例均为85%左右，具体结果见表3。
表3
全科住院医师规范化培训与置信职业行为置信等级维度
2.3 全科住院医师EPAs实际需求
实际需求涉及5个条目：规范化，即评价过程和标准有规范的要求；通用化，即对不同专业的住院医师均适用；多维化，即考核覆盖临床全流程，不仅是书本知识；轻量化，即考核分级精简，避免繁杂的打分流程；客观化，即学员不同外在条件下得分客观。各条目全科住院医师EPAs实际需求见表4。
表4
全科住院医师置信职业行为实际需求
2.4 全科住院医师EPAs实际需求影响因素研究
本研究以EPAs的实际需求为自变量，置信等级、职业行为现状为因变量建立结构方程模型。模型拟合指标采用近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.101，规范拟合指数（normed fit index，NFI）=0.954，Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index，TLI）=0.971，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.977。模型拟合指标均在推荐值范围内，可以做进一步模型解释。如表5所示，全科住院医师EPAs需求受到置信等级现状的影响（γ=0.456，P<0.001），也受到职业行为现状的影响（γ=0.171，P=0.047）；职业行为现状受到置信等级现状的影响（γ=0.694，P<0.001）。每个纬度中各因素的系数都接近于1，因此问卷维度计分近似于每项得分直接相加结果。
表5
全科住院医师EPAs需求结构方程模型结果
3 讨论
当前全科住院医师的评价考核体系存在以下问题：首先，在职业行为维度上，医学态度的考核效果低于医学知识和医学技能两项，显示出目前的评价考核体系不够全面和准确，存在重视应用而轻视人文的现象。其次，在置信等级维度上，仅79.48%的受访者认为现有全科医师培训置信等级评价效果较好，表明当前的置信等级评价方法仍需在制定科学和合理的评价标准和方法上进行优化，以提高评价准确性和规范性。
当前全科住院EPAs体系建设的实际需求，归纳为以下五点：首先，在培训全科医师时，需要严格遵循评价标准和规范，以更好地帮助全科医师提高自身临床技能和专业水平。其次，需要设计通用的EPAs框架，以满足不同专业住院医师的需求，才能让EPAs更好地为不同专业的住院医师提供参考依据。第三，需要设计不同类型的考核，以确保其能够覆盖临床全流程，更全面地帮助全科医师掌握好临床技能和知识。第四，需要设计简化的考核流程，避免繁琐的打分，从流程上减轻带教师资的负担，提高培训效率和质量。最后，需要注意评估工具的客观性和准确性，避免评分受到个人主观因素的干扰，确保评估结果的公正性和可靠性。
EPAs系统的设计开发需要从实际需求出发，才能发挥出EPAs体系执行明确、分层递进、立体直观的优点，将住院医师的短板和特长都高效并客观地展示[14]。然而国内外EPAs考核体系较为庞杂，难以直接套用[15]，需要为实际应用场景设计精简的全科EPAs考核体系。应该从规范化、通用化、多维化、轻量化和客观化五个维度进行考核体系开发上的思考。
首先，构建EPAs考核体系的出发点应结合全科医生的培养现状，中国的EPAs的设计仍处于初级阶段，设计出发点应是保留原有体系的优点、针对短板问题进行改良和补充。当下全科医学培养的主要短板在于医德教育为代表的医学态度维度的培养。EPAs的建设和应用对于德才兼备的医学人才培养具有重要价值。可以全方位、动态地提高住院医师的胜任力，在保障医学知识和技能的前提下提高全科医学CBME效率[16]。此外，由于胜任力具有复杂的特征，带教师资对于胜任力的评估往往缺乏标准，在现阶段多为主观判断而缺乏标准框架，EPAs也能将抽象的思维转化为实际指标，为带教师资提供依据并指明培养方向。
更为重要的是，国外设计使用的EPAs评价体系，医疗任务、实际医疗场景等因素与我国存在显著差异。直接套用必将增加医师工作负担，又难以对全科住院医师进行合理评价[17]。只有考虑中国全科专业规范化培训的实际需求，设计出符合国情的EPAs体系，才能从实际出发提高我国的全科医学培训效果。EPAs体系的设计和实施需要遵循一定的评价标准和流程，以确保评价过程的规范性和标准化；其次，设计通用的EPAs框架可以更好地满足不同专业住院医师的需求，使得EPAs的评价结果更具有可比性和可靠性。EPAs的考核还应该覆盖临床全流程，需要设计不同类型的考核，以确保全科医师能够掌握全面的临床技能和知识，助力全科医师更好地应对不同患者的需求。此外EPAs的考核流程还应该避免繁琐的打分和评估，从而减轻带教师资的负担，提高培训的效率和质量，提高带教师资的教学效率和教学效果。因此，在参考国外EPAs体系设计的同时，要依据中国的临床实际情况进行调整和增减[18]，切忌对国外EPAs条目简单翻译后盲目应用。
在全科医学教育中，高校和培训机构都应该高度重视EPAs的价值，并对现有的考核机制进行丰富和补充。同时，需在实际需求的指导下，从规范化、通用化、多维化、轻量化和客观化等多个角度构建EPAs。在未来的研究中，计划采用更精确的方法，特别关注大学附属医院和非直属附属医院，因为其带教师资更具教学经验。因此，未来的研究将引入更精细的分层分析方法，以更准确地研究不同类型医院中，尤其是大学直属和非直属教学医院中的EPAs特点和需求。借助EPAs的优势推动提升全科住院医师的继续教育成果，提高考核评价的效率和效果，进一步推动第三代医学教育改革。
