恶性肿瘤是一种由多种原因相互作用导致的疾病[1]。根据全球恶性肿瘤负担统计情况，2020年全球恶性肿瘤发病人数高达1 930万，死亡人数高达1 000万，并呈现上升趋势[2]。恶性肿瘤的治疗方法主要包括外科切除、放疗、化疗等，部分恶性肿瘤可使用靶向治疗和生物治疗[3,4]。免疫细胞治疗是采用自体或异体的免疫细胞，经过体外操作后回输人体的治疗方法[5]，近年来已逐渐成为恶性肿瘤治疗的新选择。其主要采用自然杀伤细胞（natural killer，NK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）、树突状细胞（dendritic cell，DC）[6-8]。其中NK细胞作为一类具有杀伤肿瘤细胞能力的免疫细胞，通过细胞毒性作用和释放细胞因子等方式，能够有效地杀伤肿瘤细胞，已被应用于肿瘤的治疗中[9]。NK细胞免疫治疗主要包括自体NK细胞、异体NK细胞和嵌合抗原受体自然杀伤细胞（chimeric antigen receptor-nature killer cell，CAR-NK）细胞[10,11]。自体NK细胞治疗是从患者自身体内收集NK细胞，在体外进行处理，并回输至患者体内[12]。现有动物研究已证明自体NK细胞的疗效，有学者开始关注其临床治疗肿瘤的效果，但其适应症、剂量、疗程、安全性和有效性不尽相同。因此，本研究系统评价自体NK细胞治疗恶性肿瘤的有效性和安全性，以期为临床实践提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
临床研究，包括单臂试验、随机或非随机对照试验。
1.1.2 研究对象
恶性肿瘤患者。
1.1.3 干预措施
试验组为常规抗肿瘤治疗基础上加用自体NK细胞治疗；对照组为常规放疗、化疗或无对照。
1.1.4 结局指标
有效性指标：总缓解率（overall response rate，ORR）、完全缓解率（complete response rate，CRR）、部分缓解率（partial response rate，PRR）、疾病稳定率（stable disease rate，SDR）、疾病进展率（progressive disease rate，PDR）和疾病控制率（disease control rate，DCR）；安全性指标：不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 干预措施为CAR-NK细胞、异体NK细胞、NK-92细胞、iPSC衍生的NK细胞研究；② 重复发表的文献；③ 非英文文献；④ 无法获取全文或所需数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、Embase数据库，搜集有关自体NK细胞治疗恶性肿瘤的临床研究，检索时限均从建库至2023年7月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。纳入的随机对照试验、单臂试验或非随机对照试验分别采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评价工具和非随机对照试验方法学评价指标（methodological index for non-randomized studies，MINORS）进行评价。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共得到文献39 409篇，去重后得到文献38 410篇。经逐层筛选，最终纳入15个研究[13-27]，文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见附件表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 干预措施情况
自体NK细胞的培养扩增过程主要采用因子法和饲养层法。在制备过程中，有7篇研究加入了人血清白蛋白。注射剂量包含单次注射细胞量、单次注射每公斤体重细胞量两种。注射途径包括静脉注射、肿瘤内注射以及联合注射。不同研究的治疗疗程、次数存在较大差异。见表1。
2.4 安全性
15篇研究均报道了自体NK细胞治疗肿瘤的安全性结果，不良反应发生率为发热（3.98%）、疲劳（1.99%）、皮疹（0.4%）、头晕（1.2%），在治疗后均可缓解，未观察到严重不良反应。见表2。
表2
自体NK细胞治疗肿瘤的有效性及安全性
2.5 有效性
自体NK细胞的ORR为0%～77.78%，CRR为0%～77.78%，PRR为0%～75%，SDR范围为0%～84.6%，PDR范围为8.3%～60%，DCR范围为33.7%～91.7%。部分纳入研究与单用化疗进行了比较，结果显示，NK细胞组比单用化疗的有效性更高。见表2。
3 讨论
本研究对自体NK细胞治疗恶性肿瘤的临床研究进行了系统评价，发现当前自体NK细胞的注射剂量、途径、次数、疗程上存在较大差异，故仅进行了定性综合。结果显示，安全性方面主要以发热、疲劳为主，未见严重不良反应；有效性方面，自体NK细胞的ORR为0%～77.78%，CRR为0%～77.78%，PRR为0%～75%，部分研究显示自体NK细胞治疗肿瘤具有一定疗效，且高剂量组较低剂量组的疗效更好。
自体NK治疗肿瘤的类型不尽相同，以非小细胞型肺癌最多，可能因为非小细胞型肺癌发病率高且预后不佳，亟需新的治疗方法[28,29]。纳入研究的研究设计以单臂试验居多，可能因其费用低、周期短，可较快获得证据，加速细胞产品上市[30,31]。
目前，自体NK细胞多作为常规治疗的辅助手段，无法完全取代常规治疗。细胞剂量存在2种计算方式，即注射细胞量和注射每公斤体重细胞量。根据纳入患者年龄和体重换算，注射细胞量大约为7.0×107～7×109个。注射途径以静脉注射为主，疗程以间隔周期注射的方式为主，多为14～21天，治疗次数通常为3～6次。Li等[15]研究探讨了NK细胞注射次数<3次和≥3次的情况，发现注射次数≥3次患者的无进展生存期（progression free survival，PFS）明显长于次数<3次患者，因此注射次数不建议低于3次。
安全性方面，因结合了常规治疗，不良反应较多，但大部分不良反应与自体NK细胞无关。与自体NK细胞相关的不良反应主要为发热、疲劳、皮疹、头晕，发生率低且可控，在治疗后均可缓解，同时未观察到严重不良事件发生。有研究认为不良反应主要与NK细胞的制备工艺、加入试剂、培养时间等因素有关。在剂量爬坡试验中，未观察到最大耐受剂量，同时在不同剂量不良反应的比较中也未观察到统计学差异。因此，自体NK细胞是一种安全、可控的治疗方法。
在培养扩增方法中，6篇文章报道了与自体NK细胞相关不良反应，其中4篇采用饲养法，2篇采用因子法，可能提示饲养法出现不良反应的概率更大。在是否加入人血清白蛋白的数据中，未加入研究中仅1个报道了发热，而加入人血清白蛋白的7个研究中，4个报道了与自体NK细胞相关的不良反应，且另外3个研究加入的人血清白蛋白均为低浓度，说明高浓度人血清白蛋白可能是引起不良反应的原因之一。
有效性方面，因纳入的肿瘤类型不同，无法进行数据合并。设立对照的研究报道，自体NK细胞治疗的ORR可提高13.2%～58.3%，PFS可提高3.3～14.9月，1年PFS可提高34%，其他结局指标也均有提高。另外，高剂量组比低剂量组的ORR、PFS和总生存期（overall survival，OS）更高，可能说明自体NK细胞是一种剂量依赖性的治疗措施。
结合现有研究，自体NK细胞治疗肿瘤可能还需要从以下几个方面进行深入研究：① 自体NK细胞的制备工艺流程及标准；② 自体NK细胞的检测流程及标准；③ 适应症、使用剂量、疗程等的进一步研究。
本研究的局限性：① 由于患者基线情况差别太大，无法进行定量分析；② 纳入研究多为单臂研究，缺乏明确的对照数据，且存在多种偏倚；③ 因为缺乏国内研究，仅纳入了英文文献，可能存在发表偏倚，并影响结论的外推性。
综上所述，当前证据显示，自体NK细胞治疗肿瘤可能是一种安全、有效的治疗措施。但受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
恶性肿瘤是一种由多种原因相互作用导致的疾病[1]。根据全球恶性肿瘤负担统计情况，2020年全球恶性肿瘤发病人数高达1 930万，死亡人数高达1 000万，并呈现上升趋势[2]。恶性肿瘤的治疗方法主要包括外科切除、放疗、化疗等，部分恶性肿瘤可使用靶向治疗和生物治疗[3,4]。免疫细胞治疗是采用自体或异体的免疫细胞，经过体外操作后回输人体的治疗方法[5]，近年来已逐渐成为恶性肿瘤治疗的新选择。其主要采用自然杀伤细胞（natural killer，NK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）、树突状细胞（dendritic cell，DC）[6-8]。其中NK细胞作为一类具有杀伤肿瘤细胞能力的免疫细胞，通过细胞毒性作用和释放细胞因子等方式，能够有效地杀伤肿瘤细胞，已被应用于肿瘤的治疗中[9]。NK细胞免疫治疗主要包括自体NK细胞、异体NK细胞和嵌合抗原受体自然杀伤细胞（chimeric antigen receptor-nature killer cell，CAR-NK）细胞[10,11]。自体NK细胞治疗是从患者自身体内收集NK细胞，在体外进行处理，并回输至患者体内[12]。现有动物研究已证明自体NK细胞的疗效，有学者开始关注其临床治疗肿瘤的效果，但其适应症、剂量、疗程、安全性和有效性不尽相同。因此，本研究系统评价自体NK细胞治疗恶性肿瘤的有效性和安全性，以期为临床实践提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
临床研究，包括单臂试验、随机或非随机对照试验。
1.1.2 研究对象
恶性肿瘤患者。
1.1.3 干预措施
试验组为常规抗肿瘤治疗基础上加用自体NK细胞治疗；对照组为常规放疗、化疗或无对照。
1.1.4 结局指标
有效性指标：总缓解率（overall response rate，ORR）、完全缓解率（complete response rate，CRR）、部分缓解率（partial response rate，PRR）、疾病稳定率（stable disease rate，SDR）、疾病进展率（progressive disease rate，PDR）和疾病控制率（disease control rate，DCR）；安全性指标：不良反应发生率。
1.1.5 排除标准
① 干预措施为CAR-NK细胞、异体NK细胞、NK-92细胞、iPSC衍生的NK细胞研究；② 重复发表的文献；③ 非英文文献；④ 无法获取全文或所需数据。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、Web of Science、Embase数据库，搜集有关自体NK细胞治疗恶性肿瘤的临床研究，检索时限均从建库至2023年7月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，并根据各数据库特点进行调整。同时检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关资料。以PubMed为例，其具体检索策略见附件框1。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。资料提取内容包括：① 纳入研究的基本信息；② 研究对象的基线特征和干预措施；③ 偏倚风险评价的关键要素；④ 所关注的结局指标和结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价
由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。纳入的随机对照试验、单臂试验或非随机对照试验分别采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评价工具和非随机对照试验方法学评价指标（methodological index for non-randomized studies，MINORS）进行评价。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
初检共得到文献39 409篇，去重后得到文献38 410篇。经逐层筛选，最终纳入15个研究[13-27]，文献筛选流程及结果见附件图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见附件表1。
表1
纳入研究的基本特征
2.3 干预措施情况
自体NK细胞的培养扩增过程主要采用因子法和饲养层法。在制备过程中，有7篇研究加入了人血清白蛋白。注射剂量包含单次注射细胞量、单次注射每公斤体重细胞量两种。注射途径包括静脉注射、肿瘤内注射以及联合注射。不同研究的治疗疗程、次数存在较大差异。见表1。
2.4 安全性
15篇研究均报道了自体NK细胞治疗肿瘤的安全性结果，不良反应发生率为发热（3.98%）、疲劳（1.99%）、皮疹（0.4%）、头晕（1.2%），在治疗后均可缓解，未观察到严重不良反应。见表2。
表2
自体NK细胞治疗肿瘤的有效性及安全性
2.5 有效性
自体NK细胞的ORR为0%～77.78%，CRR为0%～77.78%，PRR为0%～75%，SDR范围为0%～84.6%，PDR范围为8.3%～60%，DCR范围为33.7%～91.7%。部分纳入研究与单用化疗进行了比较，结果显示，NK细胞组比单用化疗的有效性更高。见表2。
3 讨论
本研究对自体NK细胞治疗恶性肿瘤的临床研究进行了系统评价，发现当前自体NK细胞的注射剂量、途径、次数、疗程上存在较大差异，故仅进行了定性综合。结果显示，安全性方面主要以发热、疲劳为主，未见严重不良反应；有效性方面，自体NK细胞的ORR为0%～77.78%，CRR为0%～77.78%，PRR为0%～75%，部分研究显示自体NK细胞治疗肿瘤具有一定疗效，且高剂量组较低剂量组的疗效更好。
自体NK治疗肿瘤的类型不尽相同，以非小细胞型肺癌最多，可能因为非小细胞型肺癌发病率高且预后不佳，亟需新的治疗方法[28,29]。纳入研究的研究设计以单臂试验居多，可能因其费用低、周期短，可较快获得证据，加速细胞产品上市[30,31]。
目前，自体NK细胞多作为常规治疗的辅助手段，无法完全取代常规治疗。细胞剂量存在2种计算方式，即注射细胞量和注射每公斤体重细胞量。根据纳入患者年龄和体重换算，注射细胞量大约为7.0×107～7×109个。注射途径以静脉注射为主，疗程以间隔周期注射的方式为主，多为14～21天，治疗次数通常为3～6次。Li等[15]研究探讨了NK细胞注射次数<3次和≥3次的情况，发现注射次数≥3次患者的无进展生存期（progression free survival，PFS）明显长于次数<3次患者，因此注射次数不建议低于3次。
安全性方面，因结合了常规治疗，不良反应较多，但大部分不良反应与自体NK细胞无关。与自体NK细胞相关的不良反应主要为发热、疲劳、皮疹、头晕，发生率低且可控，在治疗后均可缓解，同时未观察到严重不良事件发生。有研究认为不良反应主要与NK细胞的制备工艺、加入试剂、培养时间等因素有关。在剂量爬坡试验中，未观察到最大耐受剂量，同时在不同剂量不良反应的比较中也未观察到统计学差异。因此，自体NK细胞是一种安全、可控的治疗方法。
在培养扩增方法中，6篇文章报道了与自体NK细胞相关不良反应，其中4篇采用饲养法，2篇采用因子法，可能提示饲养法出现不良反应的概率更大。在是否加入人血清白蛋白的数据中，未加入研究中仅1个报道了发热，而加入人血清白蛋白的7个研究中，4个报道了与自体NK细胞相关的不良反应，且另外3个研究加入的人血清白蛋白均为低浓度，说明高浓度人血清白蛋白可能是引起不良反应的原因之一。
有效性方面，因纳入的肿瘤类型不同，无法进行数据合并。设立对照的研究报道，自体NK细胞治疗的ORR可提高13.2%～58.3%，PFS可提高3.3～14.9月，1年PFS可提高34%，其他结局指标也均有提高。另外，高剂量组比低剂量组的ORR、PFS和总生存期（overall survival，OS）更高，可能说明自体NK细胞是一种剂量依赖性的治疗措施。
结合现有研究，自体NK细胞治疗肿瘤可能还需要从以下几个方面进行深入研究：① 自体NK细胞的制备工艺流程及标准；② 自体NK细胞的检测流程及标准；③ 适应症、使用剂量、疗程等的进一步研究。
本研究的局限性：① 由于患者基线情况差别太大，无法进行定量分析；② 纳入研究多为单臂研究，缺乏明确的对照数据，且存在多种偏倚；③ 因为缺乏国内研究，仅纳入了英文文献，可能存在发表偏倚，并影响结论的外推性。
综上所述，当前证据显示，自体NK细胞治疗肿瘤可能是一种安全、有效的治疗措施。但受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。
