引用本文： 李六水, 陈静, 刘洋, 刘宪军. 基于中国医疗机构药品评价与遴选快速指南（第二版）的超短效胰岛素类似物多维度量化评价. 中国循证医学杂志, 2024, 24(10): 1141-1148. doi: 10.7507/1672-2531.202403100 复制
为保障患者用药安全、有效、经济，医疗机构需要及时对已有的药品品种进行优胜劣汰，而这依赖于科学、有效的药品评价与遴选方法。中国医疗机构药品评价与遴选快速指南（第二版）[1]（以下简称“指南”）为药品的评价和遴选提供了重要的参考依据和方法，其中记载的评价指标全面、完整，评分条目清晰、详细，具有很强的实践操作性。超短效（速效）胰岛素类似物是临床上常用的胰岛素类制剂，可模拟餐时胰岛素分泌，在控制餐后高血糖及降低低血糖风险等方面具有重要优势，而且该类药物起效迅速，可餐前或餐后即刻注射，便于临床应用，也有利于提高糖尿病患者的用药依从性。目前国内已上市的超短效胰岛素类似物主要包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素3种。本研究根据指南[1]中推荐的药品评价与遴选方法，从药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度对门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物进行多维度量化评价，为医疗机构遴选及合理应用该类药品提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
计算机检索国内外临床实践指南网站及内分泌或糖尿病专业团体/协会网站，部分数据库及相关资源：① 临床实践指南网站：国际指南联盟（Guidelines International Network，GIN）、美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）。② 内分泌或糖尿病专业团体/协会网站：国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）、美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）、美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、美国内分泌学会（American College of Endocrinology，ACE）、欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）、中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会等。③ 药品说明书：英文版药品说明书通过美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）网站获取，中文版药品说明书查询纸质版。④ 其他：医脉通网站、药智数据、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、MCDEX、PubMed、Embase、Cochrane Library、Metstr、UpToDate等中、英文数据库。搜集国内外发表的关于糖尿病的诊疗规范、临床路径、指南、专家共识、系统评价、随机对照试验等，检索时限均为建库至2024年4月23日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以扩展获取相关文献资料。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：糖尿病、超短效胰岛素、超短效胰岛素类似物、速效胰岛素、速效胰岛素类似物、门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素、诺和锐、优泌乐、艾倍得、诊疗规范、临床路径、指南、专家共识、系统评价、随机对照试验等；英文检索词包括：diabetes mellitus、diabetes、ultrashort-acting insulin、ultrashort-acting insulin analogue、rapid-acting insulin、rapid-acting insulin analogue、insulin aspartic、insulin lispro、insulin glulisine、Novolog、Humalog、Apidra、diagnosis and treatment standard、clinical pathway、guideline、expert consensus、systematic review、randomized controlled trials等。
1.2 文献筛选和资料提取
由3位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论或咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括纳入文献的基本特征，包括题目、文献类型、制订机构、发表期刊、发布/更新时间（年）、疾病类型、干预手段、样本量、评价指标等。药品不良反应分级主要依据药品说明书、《常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版》[2]。药品价格通过查询北京市药品阳光采购平台中挂网价格获取。国家医保情况通过查询国家医保局、人力资源社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》[3]获取。国家基本药物情况通过查询国家卫生健康委员会发布的《国家基本药物目录（2018年版）》[4]获取。药品的全球使用情况通过查询我国、美国、欧洲、日本药品监督管理部门批准文件获取。药品生产企业状况通过查询工业和信息化部2023年底发布的2022年度中国医药工业百强企业榜单[5]获取。
1.3 评价过程
由3位评价员独立根据指南[1]中推荐的评价方法和评分标准，对文献中涉及药品评价与遴选的药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度及相应要素的内容进行分类提取，提取过程中整理并合并相似内容，从这5个维度对门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物进行全面评价，对评价结果的争议项，通过讨论或咨询第三方，最终形成超短效胰岛素类似物多维度量化评价表。
1.4 判定标准
量化评分采用百分制，评价指标体系及评分细则见表1。评分结果有两个用途：① 用于新品种引进时，根据3种推荐意见作出建议：70分以上建议为强推荐；60～70分，根据临床是否有替代治疗药物，建议为弱推荐或不推荐；60分以下建议为不推荐。② 用于药品调出时，根据3种推荐意见作出建议：60分以下，建议为调出；60～70分，根据临床是否有替代治疗药物，建议为暂时保留或调出；70分以上，建议为保留。
表1
3种超短效胰岛素类似物多维度量化评价的指标体系及评分细则
2 结果
2.1 药学特性
2.1.1 药理作用
门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素3种超短效胰岛素类似物在药理作用方面的评分均为4分，见表2。
表2
3种超短效胰岛素类似物药理作用的评分细则及评分结果
2.1.2 体内过程
3种超短效胰岛素类似物体内过程（吸收、分布、代谢、排泄）的主要药动学参数及其完整程度与评分，见表3。
表3
3种超短效胰岛素类似物体内过程的评分细则及评分结果
2.1.3 药剂学和使用方法
3种超短效胰岛素类似物主要成分与辅料、规格与包装、剂型、给药剂量、给药频次、使用方便等要素方面的评分细则及汇总，见表4。
表4
3种超短效胰岛素类似物药剂学和使用方法的评分细则及评分结果
2.1.4 贮藏条件、药品有效期
3种超短效胰岛素类似物的贮藏条件及药品有效期方面的评分，见表5。
表5
3种超短效胰岛素类似物贮藏条件、药品有效期的评分细则及评分结果
2.2 有效性
2.2.1 适应证
超短效胰岛素类似物因起效快，已成为补充餐时胰岛素不足从而控制餐后高血糖的重要药物。我国NMPA尚未批准谷赖胰岛素（艾倍得）用于儿童、青少年患者，故该药在适应证方面的评分略低于门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐）。3种超短效胰岛素类似物的适应证及其评分结果，见表6。
表6
3种超短效胰岛素类似物适应证的评分细则及评分结果
2.2.2 指南推荐
国内循证指南、专家共识方面，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[6]指出“T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗”“T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似”（A级证据水平，Ⅰ级推荐），并指出“根据作用特点的差异，胰岛素可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素……。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素”。中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[7]、国家基层糖尿病防治管理指南（2022）[8]、中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）[9]、中国1型糖尿病诊治指南（2021版）[10]、2型糖尿病基层合理用药指南[11]、基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[12]等均作了类似表述。国外循证指南方面，ADA[13]、AACE[14,15]等指南均指出“基础胰岛素包括NPH胰岛素、长效胰岛素类似物和通过胰岛素泵持续泵入的速效胰岛素类似物”。多数循证指南、专家共识并未对门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素3种超短效（速效）胰岛素类似物进行区分，常被统称为“速效胰岛素（类似物）”或“超短效胰岛素（类似物）”。因此，在指南推荐维度，3种超短效胰岛素类似物均评为12分。
2.2.3 临床疗效
分别以糖化血红蛋白降幅和餐后2小时血糖（2h PG）降幅作为评价3种超短效胰岛素类似物临床疗效的主要疗效终点指标和次要疗效终点指标，对相关临床疗效比较的随机对照试验的研究结果进行归纳总结，见表7。评价临床疗效时，分别将在主要疗效终点指标和次要疗效终点指标上降幅最大的超短效胰岛素类似物评为该指标上的满分（主要疗效指标满分6分，次要疗效指标满分4分），其他2种超短效胰岛素类似物在该指标上的评分分别根据其对该指标的降幅进行折算。例如，赖脯胰岛素（优泌乐）对糖化血红蛋白的降幅最大，则在主要疗效终点指标上评为6分；谷赖胰岛素（艾倍得）对2 h PG的降幅最大，则在次要疗效终点指标上评为4分。
表7
3种超短效胰岛素类似物临床疗效的评分细则及评分结果
2.3 安全性
2.3.1 不良反应
对药品说明书及相关临床试验中记载的门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物的不良反应/事件及中、重度不良反应的发生率、评分依据和评分结果进行归纳，见表8。
表8
3种超短效胰岛素类似物不良反应的评分细则及评分结果
2.3.2 特殊人群
3种超短效胰岛素类似物对儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女、肝功能异常和肾功能异常患者6类特殊人群的安全性及其评分结果，见表9。
表9
3种超短效胰岛素类似物对特殊人群安全性的评分细则及评分结果
2.3.3 药物相互作用
联用许多影响糖代谢的药物均可能导致胰岛素类药物的剂量调整，如皮质类固醇类药物、口服避孕药等可升高血糖，与胰岛素类联用时可能需要增加胰岛素类药物的剂量，而口服降糖药可降低血糖，与胰岛素类联用时可能需要减少胰岛素类药物的剂量。因此，在药物相互作用方面，3种超短效胰岛素类似物均评为2分。
2.3.4 其他
3种超短效胰岛素类似物安全性其他方面（不良反应可逆性、致畸、致癌性、特别用药警示）的评分细则及评分结果，见表10。
表10
3种超短效胰岛素类似物安全性其他方面的评分细则及评分结果
2.4 经济性
不同患者每日使用胰岛素类药物的频次和剂量千差万别，为便于计算，在经济性维度，先假设3种超短效胰岛素类似物的日均使用剂量相同，再分别折合成1整支注射液的费用进行比较。3种药品在经济性维度的评分，见表11。
表11
3种超短效胰岛素类似物经济性维度的评分细则及评分结果*
2.5 其他属性
3种超短效胰岛素类似物在其他属性维度的评分，见表12。
表12
3种超短效胰岛素类似物其他属性维度的评分细则及评分结果
2.6 各维度总评分
门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物在药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度上的总评分，见表13。可见，赖脯胰岛素（优泌乐）评分最高，为80.4分；门冬胰岛素（诺和锐）评分次之，为73.5分；谷赖胰岛素（艾倍得）评分最低，为70.9分。
表13
3种超短效胰岛素类似物在5个维度上的总评分
3 讨论
中国医疗机构药品评价与遴选快速指南（第二版）[1]中记载的药品评价与遴选的评价标准不仅适合对单个药品进行评价，更适合对具有相同或相似药理作用和适应证的同一类或同一系列的药品进行评价和比较。本研究根据该指南[1]中的评价标准和方法，对门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物从药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度进行多维度量化评价。
药学特性维度，3种超短效胰岛素类似物的药理作用均类似于人胰岛素，作用机制明确；三者的体内过程明确，但赖脯胰岛素（优泌乐）的药动学参数相对最完整；三者中只有谷赖胰岛素（艾倍得）自带SoloStar预填充笔，故其在药剂学和使用方法方面评分稍高；三者的贮藏条件类似，但赖脯胰岛素（优泌乐）的有效期长于其他两药。三者在药学特性维度的评分接近。有效性维度，谷赖胰岛素（艾倍得）在我国的适应证窄于门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐）；多数国内外循证指南等都未对三者进行区分，三者在指南推荐方面的评分相同；临床疗效方面三者差异悬殊，赖脯胰岛素（优泌乐）对糖化血红蛋白（主要疗效终点指标）的降幅最大，谷赖胰岛素（艾倍得）对2 h PG（次要疗效终点指标）的降幅最大。有效性维度赖脯胰岛素（优泌乐）评分最高，谷赖胰岛素（艾倍得）评分最低。安全性维度三者评分接近，但谷赖胰岛素（艾倍得）因缺乏儿童使用的安全性数据，故评分略低。经济性维度，在相同规格（3mL：300U）下赖脯胰岛素（优泌乐）价格最低，故评分最高。其他属性维度，因赖脯胰岛素（优泌乐）的生产企业不在医药工业百强榜名单中，故评分略低。
3种超短效胰岛素类似物的总评分中，赖脯胰岛素（优泌乐）最高，主要是因为其在有效性和经济性两个维度的评分占突出优势。在有效性维度，相关RCT研究中赖脯胰岛素（优泌乐）对主要疗效终点指标糖化血红蛋白的降幅（1.41%）明显高于门冬胰岛素（诺和锐）（0.83%）和谷赖胰岛素（艾倍得）（0.32%），故其在有效性维度评分最高。在经济性维度，相同规格（3mL：300U）下，赖脯胰岛素（优泌乐）的价格（23.57元/支）明显低于其他两药，几乎分别为门冬胰岛素（诺和锐）（43.20元/支）和谷赖胰岛素（艾倍得）（46.20元/支）的一半，故其在经济性维度的评分也最高。次要原因是，在药学特性维度，赖脯胰岛素（优泌乐）因体内过程的药动学参数相对最完整且药品有效期最长，故评分也高于其他2种超短效胰岛素类似物。此外，在安全性维度，赖脯胰岛素（优泌乐）在不良反应和对特殊人群的安全性方面分别优于门冬胰岛素（诺和锐）和谷赖胰岛素（艾倍得）。
赖脯胰岛素（优泌乐）的总评分最高，门冬胰岛素（诺和锐）次之，谷赖胰岛素（艾倍得）最低，但三者的总评分均超过70分。建议医疗机构在遴选超短效胰岛素类似物时，可根据临床实际情况选择三者中的一种或多种，选择的优先等级从高到低排序依次为：赖脯胰岛素（优泌乐）、门冬胰岛素（诺和锐）和谷赖胰岛素（艾倍得），即最优先选择赖脯胰岛素（优泌乐）。
值得一提的是，根据指南[1]中的评价标准和方法得到的评价结果并非一成不变的，而是随着相关循证医学证据的积累、真实世界研究结果的发表以及药品政策的调整也会随之发生动态变化。因此，评估人员需要不断纳入新的相关证据，及时完善和更新评估结果。
为保障患者用药安全、有效、经济，医疗机构需要及时对已有的药品品种进行优胜劣汰，而这依赖于科学、有效的药品评价与遴选方法。中国医疗机构药品评价与遴选快速指南（第二版）[1]（以下简称“指南”）为药品的评价和遴选提供了重要的参考依据和方法，其中记载的评价指标全面、完整，评分条目清晰、详细，具有很强的实践操作性。超短效（速效）胰岛素类似物是临床上常用的胰岛素类制剂，可模拟餐时胰岛素分泌，在控制餐后高血糖及降低低血糖风险等方面具有重要优势，而且该类药物起效迅速，可餐前或餐后即刻注射，便于临床应用，也有利于提高糖尿病患者的用药依从性。目前国内已上市的超短效胰岛素类似物主要包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素3种。本研究根据指南[1]中推荐的药品评价与遴选方法，从药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度对门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物进行多维度量化评价，为医疗机构遴选及合理应用该类药品提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
计算机检索国内外临床实践指南网站及内分泌或糖尿病专业团体/协会网站，部分数据库及相关资源：① 临床实践指南网站：国际指南联盟（Guidelines International Network，GIN）、美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）。② 内分泌或糖尿病专业团体/协会网站：国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）、美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）、美国临床内分泌医师协会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、美国内分泌学会（American College of Endocrinology，ACE）、欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）、中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会等。③ 药品说明书：英文版药品说明书通过美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）网站获取，中文版药品说明书查询纸质版。④ 其他：医脉通网站、药智数据、CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、MCDEX、PubMed、Embase、Cochrane Library、Metstr、UpToDate等中、英文数据库。搜集国内外发表的关于糖尿病的诊疗规范、临床路径、指南、专家共识、系统评价、随机对照试验等，检索时限均为建库至2024年4月23日。此外，追溯纳入文献的参考文献，以扩展获取相关文献资料。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：糖尿病、超短效胰岛素、超短效胰岛素类似物、速效胰岛素、速效胰岛素类似物、门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素、诺和锐、优泌乐、艾倍得、诊疗规范、临床路径、指南、专家共识、系统评价、随机对照试验等；英文检索词包括：diabetes mellitus、diabetes、ultrashort-acting insulin、ultrashort-acting insulin analogue、rapid-acting insulin、rapid-acting insulin analogue、insulin aspartic、insulin lispro、insulin glulisine、Novolog、Humalog、Apidra、diagnosis and treatment standard、clinical pathway、guideline、expert consensus、systematic review、randomized controlled trials等。
1.2 文献筛选和资料提取
由3位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，则通过讨论或咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括纳入文献的基本特征，包括题目、文献类型、制订机构、发表期刊、发布/更新时间（年）、疾病类型、干预手段、样本量、评价指标等。药品不良反应分级主要依据药品说明书、《常见不良事件评价标准（CTCAE）5.0版》[2]。药品价格通过查询北京市药品阳光采购平台中挂网价格获取。国家医保情况通过查询国家医保局、人力资源社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》[3]获取。国家基本药物情况通过查询国家卫生健康委员会发布的《国家基本药物目录（2018年版）》[4]获取。药品的全球使用情况通过查询我国、美国、欧洲、日本药品监督管理部门批准文件获取。药品生产企业状况通过查询工业和信息化部2023年底发布的2022年度中国医药工业百强企业榜单[5]获取。
1.3 评价过程
由3位评价员独立根据指南[1]中推荐的评价方法和评分标准，对文献中涉及药品评价与遴选的药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度及相应要素的内容进行分类提取，提取过程中整理并合并相似内容，从这5个维度对门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物进行全面评价，对评价结果的争议项，通过讨论或咨询第三方，最终形成超短效胰岛素类似物多维度量化评价表。
1.4 判定标准
量化评分采用百分制，评价指标体系及评分细则见表1。评分结果有两个用途：① 用于新品种引进时，根据3种推荐意见作出建议：70分以上建议为强推荐；60～70分，根据临床是否有替代治疗药物，建议为弱推荐或不推荐；60分以下建议为不推荐。② 用于药品调出时，根据3种推荐意见作出建议：60分以下，建议为调出；60～70分，根据临床是否有替代治疗药物，建议为暂时保留或调出；70分以上，建议为保留。
表1
3种超短效胰岛素类似物多维度量化评价的指标体系及评分细则
2 结果
2.1 药学特性
2.1.1 药理作用
门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素3种超短效胰岛素类似物在药理作用方面的评分均为4分，见表2。
表2
3种超短效胰岛素类似物药理作用的评分细则及评分结果
2.1.2 体内过程
3种超短效胰岛素类似物体内过程（吸收、分布、代谢、排泄）的主要药动学参数及其完整程度与评分，见表3。
表3
3种超短效胰岛素类似物体内过程的评分细则及评分结果
2.1.3 药剂学和使用方法
3种超短效胰岛素类似物主要成分与辅料、规格与包装、剂型、给药剂量、给药频次、使用方便等要素方面的评分细则及汇总，见表4。
表4
3种超短效胰岛素类似物药剂学和使用方法的评分细则及评分结果
2.1.4 贮藏条件、药品有效期
3种超短效胰岛素类似物的贮藏条件及药品有效期方面的评分，见表5。
表5
3种超短效胰岛素类似物贮藏条件、药品有效期的评分细则及评分结果
2.2 有效性
2.2.1 适应证
超短效胰岛素类似物因起效快，已成为补充餐时胰岛素不足从而控制餐后高血糖的重要药物。我国NMPA尚未批准谷赖胰岛素（艾倍得）用于儿童、青少年患者，故该药在适应证方面的评分略低于门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐）。3种超短效胰岛素类似物的适应证及其评分结果，见表6。
表6
3种超短效胰岛素类似物适应证的评分细则及评分结果
2.2.2 指南推荐
国内循证指南、专家共识方面，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[6]指出“T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗”“T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似”（A级证据水平，Ⅰ级推荐），并指出“根据作用特点的差异，胰岛素可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素……。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素”。中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[7]、国家基层糖尿病防治管理指南（2022）[8]、中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）[9]、中国1型糖尿病诊治指南（2021版）[10]、2型糖尿病基层合理用药指南[11]、基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[12]等均作了类似表述。国外循证指南方面，ADA[13]、AACE[14,15]等指南均指出“基础胰岛素包括NPH胰岛素、长效胰岛素类似物和通过胰岛素泵持续泵入的速效胰岛素类似物”。多数循证指南、专家共识并未对门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素3种超短效（速效）胰岛素类似物进行区分，常被统称为“速效胰岛素（类似物）”或“超短效胰岛素（类似物）”。因此，在指南推荐维度，3种超短效胰岛素类似物均评为12分。
2.2.3 临床疗效
分别以糖化血红蛋白降幅和餐后2小时血糖（2h PG）降幅作为评价3种超短效胰岛素类似物临床疗效的主要疗效终点指标和次要疗效终点指标，对相关临床疗效比较的随机对照试验的研究结果进行归纳总结，见表7。评价临床疗效时，分别将在主要疗效终点指标和次要疗效终点指标上降幅最大的超短效胰岛素类似物评为该指标上的满分（主要疗效指标满分6分，次要疗效指标满分4分），其他2种超短效胰岛素类似物在该指标上的评分分别根据其对该指标的降幅进行折算。例如，赖脯胰岛素（优泌乐）对糖化血红蛋白的降幅最大，则在主要疗效终点指标上评为6分；谷赖胰岛素（艾倍得）对2 h PG的降幅最大，则在次要疗效终点指标上评为4分。
表7
3种超短效胰岛素类似物临床疗效的评分细则及评分结果
2.3 安全性
2.3.1 不良反应
对药品说明书及相关临床试验中记载的门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物的不良反应/事件及中、重度不良反应的发生率、评分依据和评分结果进行归纳，见表8。
表8
3种超短效胰岛素类似物不良反应的评分细则及评分结果
2.3.2 特殊人群
3种超短效胰岛素类似物对儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女、肝功能异常和肾功能异常患者6类特殊人群的安全性及其评分结果，见表9。
表9
3种超短效胰岛素类似物对特殊人群安全性的评分细则及评分结果
2.3.3 药物相互作用
联用许多影响糖代谢的药物均可能导致胰岛素类药物的剂量调整，如皮质类固醇类药物、口服避孕药等可升高血糖，与胰岛素类联用时可能需要增加胰岛素类药物的剂量，而口服降糖药可降低血糖，与胰岛素类联用时可能需要减少胰岛素类药物的剂量。因此，在药物相互作用方面，3种超短效胰岛素类似物均评为2分。
2.3.4 其他
3种超短效胰岛素类似物安全性其他方面（不良反应可逆性、致畸、致癌性、特别用药警示）的评分细则及评分结果，见表10。
表10
3种超短效胰岛素类似物安全性其他方面的评分细则及评分结果
2.4 经济性
不同患者每日使用胰岛素类药物的频次和剂量千差万别，为便于计算，在经济性维度，先假设3种超短效胰岛素类似物的日均使用剂量相同，再分别折合成1整支注射液的费用进行比较。3种药品在经济性维度的评分，见表11。
表11
3种超短效胰岛素类似物经济性维度的评分细则及评分结果*
2.5 其他属性
3种超短效胰岛素类似物在其他属性维度的评分，见表12。
表12
3种超短效胰岛素类似物其他属性维度的评分细则及评分结果
2.6 各维度总评分
门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物在药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度上的总评分，见表13。可见，赖脯胰岛素（优泌乐）评分最高，为80.4分；门冬胰岛素（诺和锐）评分次之，为73.5分；谷赖胰岛素（艾倍得）评分最低，为70.9分。
表13
3种超短效胰岛素类似物在5个维度上的总评分
3 讨论
中国医疗机构药品评价与遴选快速指南（第二版）[1]中记载的药品评价与遴选的评价标准不仅适合对单个药品进行评价，更适合对具有相同或相似药理作用和适应证的同一类或同一系列的药品进行评价和比较。本研究根据该指南[1]中的评价标准和方法，对门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）和谷赖胰岛素（艾倍得）3种超短效胰岛素类似物从药学特性、有效性、安全性、经济性和其他属性5个维度进行多维度量化评价。
药学特性维度，3种超短效胰岛素类似物的药理作用均类似于人胰岛素，作用机制明确；三者的体内过程明确，但赖脯胰岛素（优泌乐）的药动学参数相对最完整；三者中只有谷赖胰岛素（艾倍得）自带SoloStar预填充笔，故其在药剂学和使用方法方面评分稍高；三者的贮藏条件类似，但赖脯胰岛素（优泌乐）的有效期长于其他两药。三者在药学特性维度的评分接近。有效性维度，谷赖胰岛素（艾倍得）在我国的适应证窄于门冬胰岛素（诺和锐）和赖脯胰岛素（优泌乐）；多数国内外循证指南等都未对三者进行区分，三者在指南推荐方面的评分相同；临床疗效方面三者差异悬殊，赖脯胰岛素（优泌乐）对糖化血红蛋白（主要疗效终点指标）的降幅最大，谷赖胰岛素（艾倍得）对2 h PG（次要疗效终点指标）的降幅最大。有效性维度赖脯胰岛素（优泌乐）评分最高，谷赖胰岛素（艾倍得）评分最低。安全性维度三者评分接近，但谷赖胰岛素（艾倍得）因缺乏儿童使用的安全性数据，故评分略低。经济性维度，在相同规格（3mL：300U）下赖脯胰岛素（优泌乐）价格最低，故评分最高。其他属性维度，因赖脯胰岛素（优泌乐）的生产企业不在医药工业百强榜名单中，故评分略低。
3种超短效胰岛素类似物的总评分中，赖脯胰岛素（优泌乐）最高，主要是因为其在有效性和经济性两个维度的评分占突出优势。在有效性维度，相关RCT研究中赖脯胰岛素（优泌乐）对主要疗效终点指标糖化血红蛋白的降幅（1.41%）明显高于门冬胰岛素（诺和锐）（0.83%）和谷赖胰岛素（艾倍得）（0.32%），故其在有效性维度评分最高。在经济性维度，相同规格（3mL：300U）下，赖脯胰岛素（优泌乐）的价格（23.57元/支）明显低于其他两药，几乎分别为门冬胰岛素（诺和锐）（43.20元/支）和谷赖胰岛素（艾倍得）（46.20元/支）的一半，故其在经济性维度的评分也最高。次要原因是，在药学特性维度，赖脯胰岛素（优泌乐）因体内过程的药动学参数相对最完整且药品有效期最长，故评分也高于其他2种超短效胰岛素类似物。此外，在安全性维度，赖脯胰岛素（优泌乐）在不良反应和对特殊人群的安全性方面分别优于门冬胰岛素（诺和锐）和谷赖胰岛素（艾倍得）。
赖脯胰岛素（优泌乐）的总评分最高，门冬胰岛素（诺和锐）次之，谷赖胰岛素（艾倍得）最低，但三者的总评分均超过70分。建议医疗机构在遴选超短效胰岛素类似物时，可根据临床实际情况选择三者中的一种或多种，选择的优先等级从高到低排序依次为：赖脯胰岛素（优泌乐）、门冬胰岛素（诺和锐）和谷赖胰岛素（艾倍得），即最优先选择赖脯胰岛素（优泌乐）。
值得一提的是，根据指南[1]中的评价标准和方法得到的评价结果并非一成不变的，而是随着相关循证医学证据的积累、真实世界研究结果的发表以及药品政策的调整也会随之发生动态变化。因此，评估人员需要不断纳入新的相关证据，及时完善和更新评估结果。
