引用本文： 陈杰, 雷町. 锁孔入路与传统开颅治疗基底节区高血压脑出血术后癫痫的对照研究. 癫痫杂志, 2017, 3(3): 213-216. doi: 10.7507/2096-0247.20170032 复制
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一类严重危害人类健康的常见疾病，在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管患者的首位[1]，在所有脑卒中患者中，脑出血约占10%~20%，其死亡率约占50%[2]。它是神经外科手术治疗的常见疾病之一，为探讨手术治疗脑卒中后癫痫疗效，回顾对比2006年9月-2015年3月四川石油管理局总医院神经外科收治的108例单纯基底节脑内血肿患者手术后癫痫发生和治疗疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
108例基底节区高血压脑出血患者，根据手术方式不同分为：① 锁孔入路治疗组58例，男33例，女25例；平均年龄(64.3±9.1) 岁；左侧27例，右侧31例，平均颅内出血量(44.3±6.7) mL；② 传统开颅组50例，男30例，女20例；平均年龄(60.9±10.8) 岁；左侧29例，右侧21例；平均颅内出血量(41.5±8.5) mL。本研究未纳入无高血压病史的基底节区脑出血患者。除头部断层扫描(CT)确诊基底节区脑出血外，所有患者均行CT血管造影(CTA)排除了脑动静脉畸形(Arteriovenous malformation, AVM)和颅内动脉瘤。所有患者术前均无癫痫病史或癫痫发作。经手术后，所有患者颅内血肿清除率均超过80%。按照国际抗癫痫联盟(ILAE)标准对术后患者进行诊断与分类。
1.2 研究方法
术后患者均给予抗癫痫药物(AED)单药治疗，并根据癫痫发作情况及脑电图(EEG)结果进行调药或减量，每3个月一次，常规疗程2年；有癫痫发作患者口服药物需24个月。单药以丙戊酸钠控制，疗效不佳则联合其它AEDs使用。观察两组患者因手术脑组织创伤不同而导致的癫痫发生率、癫痫重症持续状态发生率、预后、单药控制率及长期口服AEDs所致药物不良反应的差异，2年的术后随访中定期监测体重、血常规、肝肾功能。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，P值 < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者性别、年龄、颅内出血量比较均无统计学意义(P＞0.05)。
锁孔入路治疗组因手术操作均在显微镜下进行，对脑皮质、脑组织及脑内血管损伤均较小，术后癫痫发生和继发重症癫痫的预后均优于传统开颅组。单药物控制率锁孔入路治疗组明显优于传统开颅组，传统开颅组术后癫痫联合AEDs的比例明显高于锁孔入路治疗组，且传统开颅组药物不良反应的发生率明显高于锁孔入路治疗组。
2.1 两组癫痫发生率
2年内锁孔入路治疗组共12例发生癫痫，发生率为20.7%，传统开颅组共22例发生癫痫，发生率为44.0%，传统开颅组癫痫发生率明显高于锁孔入路治疗组，两组比较有统计学意义(P < 0.01)。
2.2 两组癫痫重症及预后
锁孔入路治疗组发生癫痫持续状态1例，发生率为2.0%，未导致死亡。传统开颅组发生癫痫持续状态发生9例，发生率为18.0%，抢救无效死亡5例；且癫痫重症发生率、死亡率显著高于锁孔入路治疗组，两组比较有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。
表1
两组术后相关数据分析(例，%)
Table1.
Analysis of epileptic related data after operation(n, %)
2.3 两组药物治疗
2年内锁孔入路治疗组单药物控制较好10例，占17.2%；有7例发生癫痫药物的不良反应，发生率为12.1%，肥胖5例、消化道症状(恶心、胃痛)4例、肝肾功能异常2例、血细胞减少1例。传统开颅组单药物控制控制较好6例，占12.0%；有15例发生药物不良反应，发生率为30.0%，肥胖11例、消化道症状(恶心、胃痛)8例、肝肾功能异常10例、血细胞减少5例，眼球震颤、运动失调各3例，两组比较有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。
3 讨论
HICH是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾患，是神经科常见病种。根据颅内血肿部位和血肿量的多少决定治疗方案。基底节血肿＞25 mL多采用手术治疗。手术方式多种多样，主要有：骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压、小骨窗血肿清除术、钻孔引流、立体定向穿刺引流、内窥镜下血肿清除、锁孔手术。脑部手术不可避免的会对脑皮质造成损伤，可能会导致癫痫的发生[3]。
癫痫是神经科常见疾病，分为原发性和继发性，且以继发性为主，有学者认为原发性癫痫都有致痫灶，只是目前检查手段未发现致痫灶。脑血管病继发癫痫发生率国外报道为2%~17%，国内为5.16%~13.5%，一般为2.7%~8%[4-7]，而脑卒中后癫痫(PSE)是指脑卒中后出现的癫痫发作，并排除癫痫史和脑部和其他代谢性病变[8-9]，脑卒中后癫痫属于临床上十分常见的疾病[10]，癫痫主要是神经细胞变性，病灶周围胶质细胞增生，胶质瘢痕形成所致[11]，目前认为引起脑出血后癫痫可能的原因有以下几个方面：第一，脑皮质损伤范围，目前术后继发癫痫的详细原因不明，但对大脑皮层的直接损伤作用，特别是颞叶皮质，使得胶质细胞增生，瘢痕形成，导致脑电传导受阻，从而导致癫痫发作。有文献报道癫痫的发生与脑卒中受损部位有关，病灶在脑叶皮质者癫痫发生率为82.4%，大脑皮质、脑叶以及蛛网膜下腔结构损害更易出现癫痫发作，提示癫痫发作与皮质损害关系密切[12]。其二，脑血管损伤和血管痉挛，由于激发弥漫性脑血管痉挛，使同侧及对侧血流量减少，使大脑皮层缺血、缺氧，其细胞膜稳定性下降，代谢障碍引发神经元异常放电，导致癫痫发作所致[13]。第三，脑组织牵拉程度和继发脑水肿程度，较长时间牵拉可引起脑组织局部受压缺血和脑水肿，即加重大脑皮层缺血、缺氧，代谢障碍，脑水肿有30%的患者会发作癫痫[14]。
传统开颅手术对脑皮质损伤较重，脑组织医源性创伤较大，而锁孔入路手术多在显微镜下操作，故在显露血肿时牵拉明显较轻，对脑皮质和脑组织及脑内血管损伤均较小，能够更好地保护周围组织和血管，上述引起脑出血后癫痫的原因较轻。本研究中，两组患者随访2年的数据表明术后均可能发生癫痫，但锁孔入路手术患者发生癫痫12例，继发重症癫痫1例，而传统手术组22例，继发重症癫痫9例，锁孔入路手术组后癫痫发生率明显低于传统手术组，且重症癫痫的发生率也较低，差异具有统计学意义(P＜0.001)。发生癫痫后的治疗途径主要是口服AEDs治疗，AEDs治疗的主要疗效需参考单一药物控制率，本研究中，锁孔入路治疗组单药物控制有效10例，传统开颅组单药物控制仅6例，锁孔入路治疗组的单药物控制率明显优于传统开颅组。AEDs需长期口服，不可避免的会发生药物导致的副作用，尤以多种AEDs发生副作用，锁孔入路治疗组的单药物控制率明显低于对照组，药物不良反应的发生率也明显低于传统开颅组。
综上，神经外科已经发展到显微神经外科阶段，且日益成熟。显微镜辅助下微创血肿清除术创伤小、血肿清除彻底，相比于传统开颅血肿清除术，锁孔入路极大地减少了基底节区高血压脑出血术后癫痫、重症癫痫及后期药物应用发生并发症等诸多鲜明优点。因此，锁孔入路治疗基底节区高血压脑出血是一种值得推崇治疗脑出血的手术策略。
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一类严重危害人类健康的常见疾病，在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管患者的首位[1]，在所有脑卒中患者中，脑出血约占10%~20%，其死亡率约占50%[2]。它是神经外科手术治疗的常见疾病之一，为探讨手术治疗脑卒中后癫痫疗效，回顾对比2006年9月-2015年3月四川石油管理局总医院神经外科收治的108例单纯基底节脑内血肿患者手术后癫痫发生和治疗疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
108例基底节区高血压脑出血患者，根据手术方式不同分为：① 锁孔入路治疗组58例，男33例，女25例；平均年龄(64.3±9.1) 岁；左侧27例，右侧31例，平均颅内出血量(44.3±6.7) mL；② 传统开颅组50例，男30例，女20例；平均年龄(60.9±10.8) 岁；左侧29例，右侧21例；平均颅内出血量(41.5±8.5) mL。本研究未纳入无高血压病史的基底节区脑出血患者。除头部断层扫描(CT)确诊基底节区脑出血外，所有患者均行CT血管造影(CTA)排除了脑动静脉畸形(Arteriovenous malformation, AVM)和颅内动脉瘤。所有患者术前均无癫痫病史或癫痫发作。经手术后，所有患者颅内血肿清除率均超过80%。按照国际抗癫痫联盟(ILAE)标准对术后患者进行诊断与分类。
1.2 研究方法
术后患者均给予抗癫痫药物(AED)单药治疗，并根据癫痫发作情况及脑电图(EEG)结果进行调药或减量，每3个月一次，常规疗程2年；有癫痫发作患者口服药物需24个月。单药以丙戊酸钠控制，疗效不佳则联合其它AEDs使用。观察两组患者因手术脑组织创伤不同而导致的癫痫发生率、癫痫重症持续状态发生率、预后、单药控制率及长期口服AEDs所致药物不良反应的差异，2年的术后随访中定期监测体重、血常规、肝肾功能。
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，P值 < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者性别、年龄、颅内出血量比较均无统计学意义(P＞0.05)。
锁孔入路治疗组因手术操作均在显微镜下进行，对脑皮质、脑组织及脑内血管损伤均较小，术后癫痫发生和继发重症癫痫的预后均优于传统开颅组。单药物控制率锁孔入路治疗组明显优于传统开颅组，传统开颅组术后癫痫联合AEDs的比例明显高于锁孔入路治疗组，且传统开颅组药物不良反应的发生率明显高于锁孔入路治疗组。
2.1 两组癫痫发生率
2年内锁孔入路治疗组共12例发生癫痫，发生率为20.7%，传统开颅组共22例发生癫痫，发生率为44.0%，传统开颅组癫痫发生率明显高于锁孔入路治疗组，两组比较有统计学意义(P < 0.01)。
2.2 两组癫痫重症及预后
锁孔入路治疗组发生癫痫持续状态1例，发生率为2.0%，未导致死亡。传统开颅组发生癫痫持续状态发生9例，发生率为18.0%，抢救无效死亡5例；且癫痫重症发生率、死亡率显著高于锁孔入路治疗组，两组比较有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。
表1
两组术后相关数据分析(例，%)
Table1.
Analysis of epileptic related data after operation(n, %)
2.3 两组药物治疗
2年内锁孔入路治疗组单药物控制较好10例，占17.2%；有7例发生癫痫药物的不良反应，发生率为12.1%，肥胖5例、消化道症状(恶心、胃痛)4例、肝肾功能异常2例、血细胞减少1例。传统开颅组单药物控制控制较好6例，占12.0%；有15例发生药物不良反应，发生率为30.0%，肥胖11例、消化道症状(恶心、胃痛)8例、肝肾功能异常10例、血细胞减少5例，眼球震颤、运动失调各3例，两组比较有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。
3 讨论
HICH是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾患，是神经科常见病种。根据颅内血肿部位和血肿量的多少决定治疗方案。基底节血肿＞25 mL多采用手术治疗。手术方式多种多样，主要有：骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压、小骨窗血肿清除术、钻孔引流、立体定向穿刺引流、内窥镜下血肿清除、锁孔手术。脑部手术不可避免的会对脑皮质造成损伤，可能会导致癫痫的发生[3]。
癫痫是神经科常见疾病，分为原发性和继发性，且以继发性为主，有学者认为原发性癫痫都有致痫灶，只是目前检查手段未发现致痫灶。脑血管病继发癫痫发生率国外报道为2%~17%，国内为5.16%~13.5%，一般为2.7%~8%[4-7]，而脑卒中后癫痫(PSE)是指脑卒中后出现的癫痫发作，并排除癫痫史和脑部和其他代谢性病变[8-9]，脑卒中后癫痫属于临床上十分常见的疾病[10]，癫痫主要是神经细胞变性，病灶周围胶质细胞增生，胶质瘢痕形成所致[11]，目前认为引起脑出血后癫痫可能的原因有以下几个方面：第一，脑皮质损伤范围，目前术后继发癫痫的详细原因不明，但对大脑皮层的直接损伤作用，特别是颞叶皮质，使得胶质细胞增生，瘢痕形成，导致脑电传导受阻，从而导致癫痫发作。有文献报道癫痫的发生与脑卒中受损部位有关，病灶在脑叶皮质者癫痫发生率为82.4%，大脑皮质、脑叶以及蛛网膜下腔结构损害更易出现癫痫发作，提示癫痫发作与皮质损害关系密切[12]。其二，脑血管损伤和血管痉挛，由于激发弥漫性脑血管痉挛，使同侧及对侧血流量减少，使大脑皮层缺血、缺氧，其细胞膜稳定性下降，代谢障碍引发神经元异常放电，导致癫痫发作所致[13]。第三，脑组织牵拉程度和继发脑水肿程度，较长时间牵拉可引起脑组织局部受压缺血和脑水肿，即加重大脑皮层缺血、缺氧，代谢障碍，脑水肿有30%的患者会发作癫痫[14]。
传统开颅手术对脑皮质损伤较重，脑组织医源性创伤较大，而锁孔入路手术多在显微镜下操作，故在显露血肿时牵拉明显较轻，对脑皮质和脑组织及脑内血管损伤均较小，能够更好地保护周围组织和血管，上述引起脑出血后癫痫的原因较轻。本研究中，两组患者随访2年的数据表明术后均可能发生癫痫，但锁孔入路手术患者发生癫痫12例，继发重症癫痫1例，而传统手术组22例，继发重症癫痫9例，锁孔入路手术组后癫痫发生率明显低于传统手术组，且重症癫痫的发生率也较低，差异具有统计学意义(P＜0.001)。发生癫痫后的治疗途径主要是口服AEDs治疗，AEDs治疗的主要疗效需参考单一药物控制率，本研究中，锁孔入路治疗组单药物控制有效10例，传统开颅组单药物控制仅6例，锁孔入路治疗组的单药物控制率明显优于传统开颅组。AEDs需长期口服，不可避免的会发生药物导致的副作用，尤以多种AEDs发生副作用，锁孔入路治疗组的单药物控制率明显低于对照组，药物不良反应的发生率也明显低于传统开颅组。
综上，神经外科已经发展到显微神经外科阶段，且日益成熟。显微镜辅助下微创血肿清除术创伤小、血肿清除彻底，相比于传统开颅血肿清除术，锁孔入路极大地减少了基底节区高血压脑出血术后癫痫、重症癫痫及后期药物应用发生并发症等诸多鲜明优点。因此，锁孔入路治疗基底节区高血压脑出血是一种值得推崇治疗脑出血的手术策略。
