近15年來,我院對結石性膽囊炎行膽囊切除987例,其中膽管損傷9例。收治院外膽囊切除損傷膽管5例,協助他院處理腹腔鏡膽囊切除(LC)損傷膽管3例,共17例,男8例,女9例; 年齡37~68歲,均有結石性膽囊炎病史,病程為1~25年,平均7年。單純性膽囊切除術12例,膽囊切除合并膽道探查2例,LC中轉開腹3例; 再次手術最早13 d,最晚為術后35 d。損傷類型: 膽管誤扎6例,膽管橫斷加縫扎5例,膽管撕裂傷5例,膽管縫閉后因梗阻破裂1例。再手術膽道修補T管引流7例,膽腸吻合10例; 治愈15例,因嚴重肝功能衰竭及感染敗血癥、休克死亡2例。
討論 膽囊切除術中膽管誤傷或誤扎造成膽道梗阻而需再次剖腹,教訓極為深刻。本報道中17例膽囊切除時誤傷或誤扎膽管,其主要原因有: ①術者技術欠熟練,對肝、膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈及膽囊三角的解剖關系不熟悉或過于自信,術中追求速度,一時疏忽大意; ②切口選擇不當,片面追求小切口,手術視野暴露差,膽囊動脈變異,出血時盲目鉗夾、縫扎止血,將膽管誤扎或誤傷; ③對膽囊管、膽總管及肝總管三者關系辨認不清時或結扎膽囊管時過度牽拉膽囊,膽總管成角,將膽總管誤認為膽囊管,誤扎膽管; ④術中麻醉欠佳,患者躁動或血壓不穩(wěn),為了盡快結束手術,還未分清膽囊管和膽總管就盲目切管結扎,將膽管誤扎。本報道中13例膽囊切除術后2 d出現進行性黃疸,未想到是膽管誤扎或誤傷。最早術后第13天行膽道探查,最晚術后35 d才行膽道探查。有1例術后13 d切口裂開、流出混濁綠色液體時才急行剖腹探查。因此,應重視防治這種損傷。根據本報道的病例之經驗及教訓,結合文獻,提出以下要點: ①嚴格掌握膽囊切除術的適應證及手術時機。對非結石性膽囊炎及急性膽囊炎病程超過72 h、正值炎癥水腫嚴重時,最好先用非手術療法控制感染后再行膽囊切除,對粘連、炎癥嚴重者可先行膽囊引流或大部切除手術。②要求術中良好麻醉,忌在麻醉差、光源照明不好及手術視野暴露欠佳的情況下手術。③要認清Calot三角的解剖關系,認準三管,忌盲目鉗夾、縫扎止血。要辨清膽囊管、肝總管及膽總管,分清三者關系后才能結扎離斷,不要過分牽拉膽囊,過度牽拉膽囊易造成膽總管成角,造成誤扎[1]。④要堅持手術規(guī)范化,不要勉強操作,膽管解剖變異復雜,在充血水腫、炎癥粘連及經驗局限的情況下手術要謹慎,手術醫(yī)生要保持良好的精神境界,充沛的體力,避免疲勞操作,主刀與助手要通力合作,默契配合。⑤膽囊切除術畢,在清潔術野時要用干白紗布輕擦,觀察有無黃染,術中發(fā)現有膽管損傷或可疑損傷時應保持良好心態(tài),不應急躁,可請上級醫(yī)師或有經驗醫(yī)師,包括請外院醫(yī)生會診處理,避免處理不當; 關腹后轉院比術中會診造成的后果可能會更嚴重; LC發(fā)現有膽管損傷,要中轉開腹手術處理,本報道中外院會診病例處理滿意。⑥術中偶遇兇猛出血時不能慌亂,應沉著面對,用術者左手食指伸入Winslow孔,拇指在肝十二指腸韌帶上下壓與食指合攏,緊壓進肝方向的血流,吸盡積血,找準出血處,鉗夾結扎或縫合; 對嵌頓在膽囊管或壺腹部結石及腫大之膽囊,妨礙Calot三角解剖時,應先推開或取出結石,或穿刺排除部分膽汁。認清膽囊管、膽總管及肝總管三管的關系后再結扎切除膽囊管。⑦對膽囊切除術后出現黃疸,要高度懷疑膽管損傷,適時進行B超、CT、MRI、ERCP及化驗檢查,及早明確診斷; 膽管損傷超過48~72 h者,正值炎癥反應期,不宜根治性再手術,有膽瘺者應充分引流,若是梗阻性黃疸,對癥治療等炎癥控制,膽管擴張增厚,擇期手術為佳。⑧再手術應根據膽管損傷的部位、性質、程度及患者全身及局部狀態(tài),選擇修補、吻合或內引流術式[2]。⑨首次或再手術之圍手術期都應加強保肝、抗感染、營養(yǎng)支持等處理,力爭杜絕再手術。
參考文獻
1 王蔚藍, 錢章選, 孫海明. 開腹膽囊切除術膽管損傷的高危險因素及對策 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2008; 20(2):138
2 張英寶. 醫(yī)院性膽管損傷12例報道 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2007; 14(5):622
引用本文: 謝揚信,徐成君,謝芳. 膽囊切除誤傷膽管17例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2009, 16(3): 237-. doi: 復制
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1. | 王蔚藍, 錢章選, 孫海明. 開腹膽囊切除術膽管損傷的高危險因素及對策 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2008; 20(2):138. |
2. | 張英寶. 醫(yī)院性膽管損傷12例報道 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2007; 14(5):622. |
- 1. 王蔚藍, 錢章選, 孫海明. 開腹膽囊切除術膽管損傷的高危險因素及對策 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2008; 20(2):138.
- 2. 張英寶. 醫(yī)院性膽管損傷12例報道 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2007; 14(5):622.