患者，男，39歲。3年前因大面積燒傷在外院治療，2年后經(jīng)X線拍片見一金屬導(dǎo)絲從右股靜脈直到無(wú)名靜脈（圖1）,遂切開右股靜脈欲取出導(dǎo)絲，但見部分導(dǎo)絲已與靜脈內(nèi)膜黏合，無(wú)法取出，手術(shù)失敗; 后再次經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈入徑，用抓捕器從無(wú)名靜脈將導(dǎo)絲套住并向下行套至第二腰椎水平處即無(wú)法下行，考慮腰二椎體以下導(dǎo)絲已與下腔靜脈黏合,再將抓捕器進(jìn)入右股靜脈也無(wú)法抓捕導(dǎo)絲，手術(shù)再次失?。▓D2）。后收治于第二炮兵總醫(yī)院，決定采用導(dǎo)管套切分離摘取法，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行第3次手術(shù)。手術(shù)沿右股部原切口進(jìn)入，瘢痕密集，分離困難。逐步顯露出右股總及股深淺靜脈并分別過(guò)帶控制，沿右股總靜脈觸及硬條索樣物，向下延及股淺靜脈。切開右股總靜脈，見導(dǎo)絲與股靜脈后壁完全貼合，被光滑內(nèi)膜覆蓋（圖3）。切開后壁內(nèi)膜顯露導(dǎo)絲，小心地將其自股淺靜脈抽出，檢查導(dǎo)絲完整，試牽引并不會(huì)被拉伸或折斷（圖4）。用6 F椎動(dòng)脈造影管沿導(dǎo)絲插入，導(dǎo)絲由導(dǎo)管壁上的預(yù)開孔處引出并固定，此后小心地沿金屬異物推進(jìn)導(dǎo)管，至進(jìn)入約5 cm處即無(wú)法前進(jìn)； 換用10 F SteerEase輸送導(dǎo)管以同法推進(jìn)（圖5），此過(guò)程中不斷轉(zhuǎn)動(dòng)并前后移動(dòng)導(dǎo)管，前進(jìn)十分困難，操作達(dá)40 min后導(dǎo)管進(jìn)入約30 cm至超過(guò)腰二水平，小心將導(dǎo)絲和導(dǎo)管向下同時(shí)牽引，將異物完整取出（圖6）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，滿意出院。擬服抗凝藥3～6個(gè)月。
討論 靜脈內(nèi)金屬異物多是外傷或醫(yī)源性所致，臨床罕見，治療困難。本例長(zhǎng)條金屬異物位于無(wú)名靜脈和股靜脈之間。以往手術(shù)和介入治療未能成功的原因在于導(dǎo)絲在體內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，已與血管融合一體。本例于第二炮兵總醫(yī)院成功治療的關(guān)鍵在于將導(dǎo)絲從血管融合體中游離出來(lái)。避免盲目暴力拉扯,否則會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)的大出血。宜選擇直型且韌性好的導(dǎo)管，便于導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入且不會(huì)損傷周圍靜脈管壁。術(shù)中證實(shí)導(dǎo)絲無(wú)明顯腐蝕表現(xiàn)，所以沿導(dǎo)絲同軸緩慢向上推進(jìn)導(dǎo)管穿破下腔靜脈的可能性不大。我們將導(dǎo)絲游離端穿入套管后從預(yù)先自制的側(cè)壁孔引出，在固定導(dǎo)絲的前提下采用推進(jìn)管鞘的方法?。▓D5）完成手術(shù)（應(yīng)用杠桿原理）， 這是我們?cè)谑中g(shù)室而不是在導(dǎo)管室施行治療的根本原因，如有條件在透視下緩慢插入導(dǎo)管會(huì)更安全。但是必須指出的是，如果在股部切口發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲游離端已經(jīng)被腐蝕且很易折斷時(shí)，我們則會(huì)中止該治療方案，因?yàn)楣P者曾手術(shù)取出留置體內(nèi)的自無(wú)名靜脈到肝內(nèi)留存11年的塑料套管，極易折斷，最終是分為數(shù)段后全部取出。若本例導(dǎo)絲隨著置入時(shí)間的延長(zhǎng)，亦達(dá)到此程度，顯然不宜采用上述方法。本例手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前充分準(zhǔn)備、可行的方案及術(shù)中精細(xì)的操作。在取出異物后，可能的大范圍靜脈內(nèi)膜損傷，因而防止術(shù)后附壁血栓形成和肺栓塞至為重要，因而需予抗凝治療。
引用本文： 李震,汪忠鎬,卞策,韓冰,崔琦. 1例股靜脈至無(wú)名靜脈金屬異物的外科治療. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009, 16(9): 888-. doi: 復(fù)制