近15年來，我院對結(jié)石性膽囊炎行膽囊切除987例，其中膽管損傷9例。收治院外膽囊切除損傷膽管5例，協(xié)助他院處理腹腔鏡膽囊切除（LC）損傷膽管3例，共17例，男8例，女9例； 年齡37~68歲，均有結(jié)石性膽囊炎病史，病程為1～25年，平均7年。單純性膽囊切除術(shù)12例，膽囊切除合并膽道探查2例，LC中轉(zhuǎn)開腹3例； 再次手術(shù)最早13 d，最晚為術(shù)后35 d。損傷類型： 膽管誤扎6例，膽管橫斷加縫扎5例，膽管撕裂傷5例，膽管縫閉后因梗阻破裂1例。再手術(shù)膽道修補T管引流7例，膽腸吻合10例； 治愈15例，因嚴(yán)重肝功能衰竭及感染敗血癥、休克死亡2例?！ ∮懻摗∧懩仪谐g(shù)中膽管誤傷或誤扎造成膽道梗阻而需再次剖腹，教訓(xùn)極為深刻。本報道中17例膽囊切除時誤傷或誤扎膽管，其主要原因有： ①術(shù)者技術(shù)欠熟練，對肝、膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈及膽囊三角的解剖關(guān)系不熟悉或過于自信，術(shù)中追求速度，一時疏忽大意; ②切口選擇不當(dāng)，片面追求小切口，手術(shù)視野暴露差，膽囊動脈變異，出血時盲目鉗夾、縫扎止血，將膽管誤扎或誤傷; ③對膽囊管、膽總管及肝總管三者關(guān)系辨認(rèn)不清時或結(jié)扎膽囊管時過度牽拉膽囊，膽總管成角，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管，誤扎膽管; ④術(shù)中麻醉欠佳，患者躁動或血壓不穩(wěn)，為了盡快結(jié)束手術(shù)，還未分清膽囊管和膽總管就盲目切管結(jié)扎，將膽管誤扎。本報道中13例膽囊切除術(shù)后2 d出現(xiàn)進行性黃疸，未想到是膽管誤扎或誤傷。最早術(shù)后第13天行膽道探查，最晚術(shù)后35 d才行膽道探查。有1例術(shù)后13 d切口裂開、流出混濁綠色液體時才急行剖腹探查。因此，應(yīng)重視防治這種損傷。根據(jù)本報道的病例之經(jīng)驗及教訓(xùn)，結(jié)合文獻，提出以下要點: ①嚴(yán)格掌握膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時機。對非結(jié)石性膽囊炎及急性膽囊炎病程超過72 h、正值炎癥水腫嚴(yán)重時，最好先用非手術(shù)療法控制感染后再行膽囊切除，對粘連、炎癥嚴(yán)重者可先行膽囊引流或大部切除手術(shù)。②要求術(shù)中良好麻醉，忌在麻醉差、光源照明不好及手術(shù)視野暴露欠佳的情況下手術(shù)。③要認(rèn)清Calot三角的解剖關(guān)系，認(rèn)準(zhǔn)三管，忌盲目鉗夾、縫扎止血。要辨清膽囊管、肝總管及膽總管，分清三者關(guān)系后才能結(jié)扎離斷，不要過分牽拉膽囊，過度牽拉膽囊易造成膽總管成角，造成誤扎[1]。④要堅持手術(shù)規(guī)范化，不要勉強操作，膽管解剖變異復(fù)雜，在充血水腫、炎癥粘連及經(jīng)驗局限的情況下手術(shù)要謹(jǐn)慎，手術(shù)醫(yī)生要保持良好的精神境界，充沛的體力，避免疲勞操作，主刀與助手要通力合作，默契配合。⑤膽囊切除術(shù)畢，在清潔術(shù)野時要用干白紗布輕擦，觀察有無黃染，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽管損傷或可疑損傷時應(yīng)保持良好心態(tài)，不應(yīng)急躁，可請上級醫(yī)師或有經(jīng)驗醫(yī)師，包括請外院醫(yī)生會診處理，避免處理不當(dāng); 關(guān)腹后轉(zhuǎn)院比術(shù)中會診造成的后果可能會更嚴(yán)重; LC發(fā)現(xiàn)有膽管損傷，要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理，本報道中外院會診病例處理滿意。⑥術(shù)中偶遇兇猛出血時不能慌亂，應(yīng)沉著面對，用術(shù)者左手食指伸入Winslow孔，拇指在肝十二指腸韌帶上下壓與食指合攏，緊壓進肝方向的血流，吸盡積血，找準(zhǔn)出血處，鉗夾結(jié)扎或縫合; 對嵌頓在膽囊管或壺腹部結(jié)石及腫大之膽囊，妨礙Calot三角解剖時，應(yīng)先推開或取出結(jié)石，或穿刺排除部分膽汁。認(rèn)清膽囊管、膽總管及肝總管三管的關(guān)系后再結(jié)扎切除膽囊管。⑦對膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，要高度懷疑膽管損傷，適時進行B超、CT、MRI、ERCP及化驗檢查，及早明確診斷; 膽管損傷超過48～72 h者，正值炎癥反應(yīng)期，不宜根治性再手術(shù)，有膽瘺者應(yīng)充分引流，若是梗阻性黃疸，對癥治療等炎癥控制，膽管擴張增厚，擇期手術(shù)為佳。⑧再手術(shù)應(yīng)根據(jù)膽管損傷的部位、性質(zhì)、程度及患者全身及局部狀態(tài)，選擇修補、吻合或內(nèi)引流術(shù)式［2］。⑨首次或再手術(shù)之圍手術(shù)期都應(yīng)加強保肝、抗感染、營養(yǎng)支持等處理，力爭杜絕再手術(shù)。參考文獻1 王蔚藍(lán), 錢章選, 孫海明. 開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷的高危險因素及對策 ［Ｊ］. 肝膽胰外科雜志， 2008; 20(2):1382 張英寶. 醫(yī)院性膽管損傷12例報道 ［Ｊ］. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2007; 14(5):622
我院于1991～2006年期間手術(shù)治療十二指腸損傷患者10例，男9例，女1例； 年齡9~55歲?；颊呤軅缶⒓闯霈F(xiàn)腹部劇痛、腹脹、嘔吐。損傷后就診時間5~25 h，傷后5 h內(nèi)確診為十二指腸損傷者2例，傷后５～２０ h確診者３例，傷后20～25 h確診者5例。術(shù)前均進行B超、X線片、CT等檢查,其中3例診斷為腸穿孔，經(jīng)剖腹才得以明確診斷。本組7例十二指腸降部破裂傷均行雙層內(nèi)翻縫合修補，清除裂口周圍及腹腔積血、積液后，將胃腸減壓管置入十二指腸修補處以遠(yuǎn)，術(shù)后進行持續(xù)胃腸減壓，使十二指腸處于空虛狀態(tài)。２例十二指腸全段血腫，經(jīng)切開漿膜清除血腫后，縫合漿膜，與十二指腸降部破裂傷修補病例一樣，持續(xù)胃腸減壓，腹腔引流，有效抗感染、禁食、靜脈營養(yǎng)，術(shù)后2例并發(fā)十二指腸瘺，經(jīng)再次修補擴大引流，修補后再次并發(fā)腸瘺1例，第3次剖腹修補、引流治愈。院外轉(zhuǎn)來1例，因十二指腸降部損傷術(shù)后發(fā)生腸瘺，經(jīng)第2次修補加引流，雖經(jīng)多種綜合治療，終因腹腔感染、全身衰竭，于傷后第35天死亡。本組十二指腸損傷裂口小、腹腔污染輕，經(jīng)修補、引流、禁食、胃腸減壓、抗菌、靜脈營養(yǎng)等有效處理，術(shù)后恢復(fù)較順利。痊愈9例，死亡1例，住院最短14 d，最長90 d。 討論 十二指腸在腹腔內(nèi)解剖部位較深，毗鄰許多重要血管，周圍的器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，手術(shù)顯露困難，一旦損傷可造成嚴(yán)重后果。其腸管壁大部分位于腹膜后，受傷多見于車禍?zhǔn)鹿剩共炕虮巢渴艿奖┝?、沖擊或擠壓致十二指腸損傷，同時可并有多臟器損傷。閉合性十二指腸損傷有以下特點： ①腹部或背部受傷后，立即出現(xiàn)劇烈腹痛， 面色青紫，惡心、嘔吐； ②腹部癥狀重、腹膜炎癥狀出現(xiàn)較晚，受傷早期確診較難； ③多數(shù)并發(fā)鄰近臟器損傷，易漏診，尤其是腹膜后十二指腸損傷； ④并發(fā)癥多，易發(fā)生十二指腸瘺，處理困難，病死率高； ⑤易伴有胰腺不同程度挫傷； ⑥B超、X線片及CT檢查陽性率低，往往在出現(xiàn)腹膜炎體征后才受到重視。在腹部閉合性損傷患者中，出現(xiàn)劇烈腹痛，同時有腰背部觸痛，腹部體征輕，應(yīng)考慮十二指腸損傷； 對于十二指腸腹膜后部分的損傷，腹部體征輕微、腰部體征較重、出現(xiàn)頸部皮下氣腫及髂凹炎癥者應(yīng)提高警惕性，故做必要的檢查，以便及早診治。本組10例十二指腸損傷中最早于傷后5 h確診，最晚25 h才確診，有的則在剖腹探查中明確診斷。對于十二指腸損傷的治療，手術(shù)修補可靠，需行充分的腹腔引流及有效的胃腸減壓，以使損傷后的十二指腸處于空虛狀態(tài)利于其愈合。圍手術(shù)期抗感染及靜脈營養(yǎng)是挽救患者的關(guān)鍵。對合并有胰腺損傷者，應(yīng)用抑制胃、胰腺分泌的藥物如生長抑素。十二指腸損傷的術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)受傷部位、大小、程度、類型及全身與局部情況決定: ①單純腸修補；?、谕耆珨嗔颜呖蓴喽饲鍎?chuàng)后行對端腸吻合；?、勰c損傷廣泛者，修補后可行十二指腸曠置和引流，加作胃空腸吻合或胃空腸Roux-Y吻合，將十二指腸憩室化；?、芎喜⒁阮^嚴(yán)重?fù)p傷者可選用胰十二指腸切除術(shù)，此術(shù)創(chuàng)傷重、費時復(fù)雜、病死率高，應(yīng)從嚴(yán)掌握； ⑤對十二指腸壁血腫清除時應(yīng)注意探查，若有腸黏膜破裂，需徹底止血后予以修補；?、扌扪a腸破損時可用空腸漿膜覆蓋術(shù)或帶蒂游離腸壁片移植修補術(shù)加強之，以預(yù)防腸瘺；?、呖漳c造口術(shù)，術(shù)后早期可予以腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于早日康復(fù)。